Позадилобковая внепузырная аденоэктомия

Операция разработана А. Т. Лидским в 1923 г. Эта операция показана при неосложнённых формах доброкачественной гиперплазии предстательной железы и при большом объёме ги-перплазированной ткани с преимущественным внепузырным ростом. Вместе с тем этим способом трудно удалить узлы гиперплазии, растущие внутрипузырно. Достоинством операции считают отсутствие необходимости вскрытия мочевого пузыря и сокращение срока после­операционного периода.

Техника. В мочеиспускательный канал предварительно вводят катетер. Срединным разрезом от лобка по направлению к пупку послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Тупо раздвигают мышцы, рассекают поперечную фасцию и попадают в предпузырное клетчаточное пространство. Здесь путём надрыва предпузырной фасции обнажают переднюю стенку мочевого пузыря. Скользя по ней вниз, тупо разделяют рыхлую клетчатку и попадают на верхние края лобково-предстательной связки, где перевязывают сосуды хирургической капсулы предстательной железы. Поперечным или дугообразным разрезом с выпуклостью к шейке мочевого пузыря вскрывают капсулу и отделяют её от аденоматозных узлов. После этого железу вылущивают. В мочевой пузырь вводят постоянный катетер и капсулу зашивают наглухо узловыми кетгутовыми швами. К разрезу подводят резиновый дренаж и рану послойно ушивают.

Трансуретральная резекция аденомы предстательной железы

Для проведения трансуретральной резекции существуют специальные оптические инструменты. После введения резектоскопа в моче­вой пузырь под визуальным контролем проводят электродом разрез таким образом, чтобы получилось клиновидное иссечение выступающей в пузырь аденомы. В последней делают жёлоб, начиная от верхнего её края до семенного бугорка. Количество сеансов электроре­зекции зависит в основном от состояния больного и местных анатомических изменений. Обычно резекцию производят за один сеанс, иногда – за несколько. Среди зарубежных хирургов широкое распространение получил метод электрорезекции (электрокоагуляции током высокой частоты). Операцию производят с использованием резектоскопа трансурет­рально или чреспузырно. Петлёй резектоскопа последовательно срезают ткань аденомы сначала средней, а затем и боковых долей предстательной железы от семенного бугорка до треугольника мочевого пузыря (без повреждения треугольника, шейки или стенки мочевого пузыря). Резецированные кусочки ткани прилипают к петле или их удаляют путём промывания. К концу резекции между задней частью мочеиспускательного канала и треугольником мочевого пузыря не должно остаться выступающей в просвет мочевого пузыря аде-номатозной ткани.

Рак предстательной железы

При раке предстательной железы выполняют радикальную простатэктомию: удаляют предстательную железу вместе с капсулой, семенные пузырьки, простатическую часть мочеиспускательного канала, шейку мочевого пузыря, тазовые лимфатические узлы с окружающей их клетчаткой. Чаще всего используют позадилобковую внепузырную простатэктомию по Маринбаху.

Техника. Переднюю брюшную стенку вскрывают продольным разрезом по средней линии, брюшину тупым путём отодвигают в краниальном направлении и обнажают переднюю стенку мочевого пузыря. После тщательного обследования тазовых лимфатических узлов подводят указательный палец левой кисти под левую, а затем под правую лобково-предстательную связку, и пересекают их вместе с проходящими в них сосудами между двумя лигатурами. Затем с каждой стороны рассекают боковую фасцию предстательной железы до уровня шейки мочевого пузыря, из окружающих тканей выделяют боковые части предстательной железы и перепончатую часть мочеиспускательного канала. При выделении последней ориентиром служит предварительно введённый в мочевой пузырь катетер. Перепончатую часть мочеиспускательного канала пересекают в поперечном направлении у самой верхушки предстательной железы. После этого у боковой стенки мочевого пузыря отыскивают семявыносящий проток и пересекают его между двумя лигатурами в месте его отделения от стенки таза. Примыкающий к мочевому пузырю участок семявыносящего протока служит ориентиром для подхода сбоку к семенному пузырьку и ампуле семявыносящего протока и отделения их от прямой кишки. Переднюю стенку мочевого пузыря вскрывают небольшим поперечным разрезом, отступив на 1,5 см от края опухоли. После определения расположения устьев мочеточников разрез осторожно продлевают на боковые стенки пузыря и область треугольника. Рассечение последнего производят приблизительно посредине между устьями мочеточников и внутренним отверстием мочеиспускательного канала, отступив от устьев не менее чем на 1 см. При этом обнажается передняя поверхность семенных пузырьков и ампул семявыносящих про­токов. Производят полное выделение семенных пузырьков и ампул семявыносящих протоков, после чего железу удаляют единым блоком вместе с шейкой мочевого пузыря, семенными пузырьками и ампулами семявыносящих протоков.

На заключительном этапе вмешательства дистальный участок перепончатой части мочеиспускательного канала соединяют с оставшейся частью мочевого пузыря. Лучше всего для этого пользоваться способом, предложенным Флоксом и Кальпом, когда двумя параллельными разрезами в продольном направлении на передней стенке мочевого пузыря выкраивают лоскут шириной 3 см. Из выкроенного лоскута формируют трубку, а шейку мочевого пузыря сшивают в поперечном направлении. Мочеиспускательный канал и сформированную трубку сшивают на предварительно проведённом через них в мочевой пузырь катетере. Для предупреждения недержания мочи выкраивают продольную полоску из апоневроза прямой мышцы живота, подводят её под мочеиспускательный канал в области анастомоза и прикрепляют к апоневрозу прямой мышцы живота противоположной стороны.