Торакофреникоабдоминальный доступ.

Разрез мягких тканей начинается у края широчайшей мышцы и ведется вдоль XI и XII ребер. Ребра поднадкостнично резецируются. Разрезом через ложе ребра вскрывается грудная клетка, а разрезом диафрагмы по ходу кожного разреза брюшная полость. Печень отводится кверху и кнутри, обнажается жировая капсула почки. При необходимости операционная рана может быть расширена путем рассечения передней брюшной стенки.

Дорзолюмбальный подход по Нагамацу обеспечивает широкое удаление жировой клетчатки, ревизию и удаление лимфатических узлов у ворот почки. Разрез вертикальный на уровне X ребра по наружному краю m. erector spinae. На протяжении 2,5 см обнажаются и поднадкостнично резецируются X, XI, XII ребра. После этого разрез продолжается книзу и кнутри через поясничную область на переднюю стенку живота, повторяя доступ Бергмана-Израиля. При этом доступе не вскрывается грудная клетка и не рассекается диафрагма, что является несомненным преимуществом.

Операции на почках

Особенностью операций на ночках является тот факт, что любые не рассасывающиеся лигатуры имеют склонность проникать в просвет мочевого тракта и быть основой камнеобразования. Поэтому урологи почти всегда используют кетгут и стараются накладывать швы так, чтобы лигатуры не имели контакта с мочой. Основой успешного ведения послеоперационного периода является хороший отток мочи от почки, для чего нередко накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря, уретероанастомозы.

Пиело(лито)томия — рассечение стенки почечной лоханки. Производится при камнях, находящихся в просвете лоханки, неспособных выйти самостоятельно (размером в 6 и более мм). Операция при нефролитиазе показана даже в тех случаях, когда камень клинически себя никак не проявляет. Камень в лоханке является причиной пиелонефрита, постепенно уничтожающею функционирующую паренхиму почки. Рост конкремента может привести к формированию коралловидного камня лоханки, представляющею собой слепок полостной системы почки. При том последняя обычно погибает.

Различают: переднюю, заднюю, верхнюю и нижнюю пиелотомию.

Чаще прибегают к рассечению лоханки сзади. Доступ по Федорову. Почка выделяется из жировой капсулы, обнажается соответствующая стенка лоханки. Почечная лоханка вскрывается продольным разрезом от паренхимы к мочеточнику. После извлечения камня производится ревизия чашечек, проверка проходимости мочеточника. Рана ушивается узловатыми кетгутовыми швами без захвата слизистой. Послойное ушивание раны с дренажом.

Нефро(лито)томия — рассечение почки.

Показание к этой операции — наличие камней в почке, неспособных выйти самостоятельно, недоступных при пиелотомии. Этапы обнажение почки, вывихивание ее в рану, мобилизация сосудистой ножки. На последнюю накладывается мягкий зажим. После пальпации рассекается фиброзная капсула и паренхима почки. После удаления камня зажим с почечной ножки снимается. Рана почки ушивается матрацными швами, проведенными через всю толщу паренхимы. И околопочечную клетчатку вводятся дренажи. «Секционные» (т.е. разделяющие ночку пополам, как на вскрытии) разрезы, предлагаемые в старой литературе при коралловидных камнях, в настоящее время не применяются, так как почка при этом обычно уже не функционирует и представляет собой очаг гнойной инфекции (пиелонефрит) и причину симптоматической гипертензии.

Резекция почки — удаление части органа показана при туберкулезе, эхинококке, абсцессах, нетяжелых повреждениях. Доступ по Федорову. Почка выводится в рану, выделяется и пережимается сосудистая ножка. В пределах здоровых тканей производится клиновидная, плоскостная или поперечная резекция. Рана ушивается матрацными или узловатыми кетгутовыми швами. Послойное ушивание раны с дренажом.

Нефрэктомия — удаление почки — выполняется при пиелонефрите, пионефрозе, туберкулезе, опухолях, тяжелой травме. Эта операция возможна только тогда, когда вторая почка функционирует.

Показания:

1) злокачественные опухоли почки;

2) повреждения почки при невозможности выполнения органосохраняющей операции;

3) туберкулез почки;

4) гидронефроз;

5) пиелонефроз.

Перед срочной операцией по поводу повреждения почки необходимо убедиться в наличии второй почки и ее функциональных возможностях:

- пальпация второй почки через переднебоковую брюшную стенку;

- обзорная рентгенография (-скопия) полости живота;

- пальпация второй почки за счет трансформации оперативного доступа из внеорюшинного в чрезбрюшинный;

- хромоцистоскопия;

- УЗИ органов забрюшинного пространства;

- КТ.

Оперативные доступы к почке делятся на две группы: чрезбрюшннные и внебрюшинные.

Чрезбрюшинный доступ — лапаротомия с последующим рассеченнем париетальной брюшины задней стенки живота над почкой.

Преимущества чрезбрюшинного доступа к почке:

• хороший обзор органов забрюшинного пространства;

• возможность осмотра обеих почек.

Недостаток:

• вероятность инфицирования полости брюшины с последующим развитием перитонита.

Чрезбрюшинный доступ чаще используют при сочетанных повреждениях почки и органов брюшной полости.

Внебрюшинные доступы

Доступы без вскрытия полости брюшины через латеральную часть поясничной области с последовательным рассечением кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, широчайшей мышц спины, наружной косой, внутренней косой мышц живота, поперечной мышцы живота и забрюшинной клетчатки.

В ряде случаев может быть использован переменный доступ с последовательным раздвиганием по ходу

наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота.

Начало практически всех внебрюшинных доступов к почке соответствует вершине угла, образованного пересечением нижнего края XII ребра и наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник. Дальнейшее направление разреза зависит от цели операции.

1) Если предполагается оперативное вмешательство только на почке или ее лоханке, то разрез ведется по направлению к пупку (доступ С. П. Федорова) и заканчивается у наружного края прямой мышцы живота.

2) При необходимости обнажения наряду с почкой также и большей части мочеточника разрез направляется вниз и кпереди к точке, находящейся на 3-4 см выше верхней передней ости подвздошной кости (доступ Бергманна-Израэля). Доступ может быть продлен кпереди до уровня середины паховой связки.

Перед рассечением поперечной мышцы живота необходимо идентифицировать и отвести в сторону (во избежание повреждения) подреберный и подвздошно-подчревный нервы.

При выполнении доступа, связанного с рассечением мягких тканей латерального отдела поясничной области, нужно быть внимательным к верхнемедиальному углу раны для предупреждения возможного вскрытия реберно-днафрагмального синуса, дно которого в ряде случаев находится ниже XII ребра.

Преимущества внебрюшинного доступа:

• выполнение доступа без вскрытия полости брюшины;

• обнажение почки кратчайшим путем.

Недостатки внебрюшинных доступов

1. Затрудненный обзор органа при высоком положении почки. Для корректировки этого недостатка с целью расширения доступа производится поднад-косгничная резекция XII ребра.

2. Относительная травматичность, обусловленная необходимостью рассечения мышц латерального отдела поясничной области.

При выполнении доступа к почке вслед за мышцами рассекается внутрибрюшная (поперечная) фасция и обнажается забрюшинная клетчатка. После осторожного рассечения забрюшинной клетчатки тупфером отодвигают вперед и кверху париетальную брюшину во избежание вскрытия брюшной полости. Появление на дне раны плотной блестящей пластинки свидетельствует о подходе к позадипо-чечной фасции. Эту фасцию надсекают и тупым способом раздвигают в стороны для расширения образовавшейся апертуры.

Обнажают задний отдел околопочечного жирового тела. Выделение почки из жировой капсулы и мобилизацию элементов почечной ножки производят тупым способом. Последовательно отделяют пальцем или тупфером жировую клетчатку от следующих поверхностей почки:

1) от задней поверхности;

2) от нижнего конца;

3) от передней поверхности;

4) от верхнего конца.

При выделении концов почки нужно помнить о возможности подхода к ним добавочных сосудов, которые обязательно должны быть изолированы и перевязаны. Следует также щадить надпочечник.

Тупфером осторожно удаляют жировую ткань с передней и задней поверхности почечной ножки. Последовательно обнажают мочеточник, почечную артерию и вену. Мочеточник является обычно самым нижним элементом почечной ножки. На почечную ножку накладывается зажим для почечной ножки, изогнутый под углом (Федорова или Израэля). Отличительной особенностью этих инструментов являются глубокие насечки на концах зажима, способствующие раздавливанию интимы сосудов, что способствует ускоренному тромбообразованию в их просветах за счет активизации тромбокиназы.

Необходимо выделять почечные сосуды таким образом, чтобы концы наложенного зажима свободно сходились. В противном случае (при недостаточной мобилизации почечной ножки) в последующем возможно соскальзывание лигатуры с сосудов.

После наложения зажима для почечной ножки Федорова или Израэля на лигатурной игле Купера под почечные сосуды на участке медиальнее зажима подводят обшую крепкую кетгутовую лигатуру. Лигатуру крепко завязывают.

При удалении правой почки следует помнить о непосредственной близости к ней нижней полой вены.

После принятия вышеописанных мер предосторожности между почкой и зажимом тупым способом тщательно выделяют из жировой клетчатки и соединительной ткани почечные сосуды. Критерием правильности их обработки служит появление матовости наружной стенки сосудов. На каждый из почечных сосудов в отдельности накладывают кетгутовые лигатуры. После этого почечные сосуды пересекают между периферическими лигатурами и почкой.

Т.о., после нефрэктомии на культе сосудом почки должно остаться два ряда лигатур:

1) общая лигатура, наложенная на все сосуды почечной ножки, медиальнее зажима Федорова-Израэля;

2) ряд лигатур, наложенных на каждый почечный сосуд в отдельности лате-ральнее зажимов.

Для обработки почечной ножки можно использовать аппарат для наложения механического шва.

Как можно ниже (ближе к мочевому пузырю) на мочеточник накладывают кровоостанавливающий зажим Кохера и на 2 см ниже него мочеточник перевязывают шелком. Мочеточник пересекают ножницами между лигатурой и зажимом Кохера. Культю мочеточника смазывают спиртовым раствором йода. После отсечения концов лигатуры мочеточник опускают в рану. Необходимо культю мочеточника укрыть прилежащими тканями.

Медленно раздвигают концы зажима для почечной ножки, изогнутого под углом (Федорова или Израэля), и при отсутствии кровотечения зажим извлекают из раны.

Срезают концы лигатур, ранее наложенных на почечные сосуды.

После тщательного гемостаза к ложу почки подводится дренаж.

Перед зашиванием раны из-под больного убирают валик.

Рану послойно ушивают.

В ряде случаев применяется иная последовательность обработки почечной ножки:

1) первым этапом оперативного приема является выделение, перевязка и пересечение мочеточника;

2) вторым этапом обработка сосудов почечной ножки.

Трансплантация почки

Показания:

® хроническая почечная недостаточность (ТХПН, код МКБ N 18.0) – финальный этап течения хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, диабетической нефронатии, поликистоза почек, травм и урологических заболеваний, врожденных болезней почек.

Пациенты с ТХПН для сохранения жизни находятся на заместительной почечной терапии (ЗПТ), к которой относятся хронический гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки.

Противопоказания:

В современных условиях единого взгляда на противопоказания при трансплантации почки нет и перечень противопоказаний к трансплантации может отличаться в разных центрах.

Наиболее часто к противопоказаниям к трансплантации ночки относятся следующие:

• Наличие перекрестной иммунологической реакции с лимфоцитами донора (cross match).

• Злокачественные новообразования, имеющиеся в настоящее время или с небольшим сроком после радикального лечения. В случае радикального излечения, при большинстве опухолей от завершения та-

кого лечения должно пройти не менее 2 лет.

• Активные инфекции. При излеченном туберкулезе необходимо наблюдение за пациентом не менее года. ВИЧ-инфекция является абсолютным противопоказанием к пересадке почки в большинстве трансплантационных центров. Наличие хронических неактивных гепатитов В, С противопоказанием к операции не является.

• Экстраренальные заболевания, находящиеся в стадии декомпенсации, которые могут угрожать в послеонсрационом периоде, например, активная язва желудка или декомиенсированная сердечная недостаточность.

• Несоблюдение пациентом медицинских рекомендаций и недисциплинированность (incompliance).

• Изменения личности при хронических психозах, наркомании и алкоголизме, которые не позволяют пациенту соблюдать предписанный режим.

Донорский этап

Почечный трансплантат может быть получен у живых родственных доноров или доноров-трупов. 

Живые доноры	Посмертные доноры
Генетические родственни­ки, с их согласия. «Продажа» и дарение орга­нов в России невозможны фактически и преследуют­ся по закону.	Доноры с небьющимся сердцем	Пациенты, погибшие от не­совместимых с жизнью изо­лированных повреждений го­ловного мозга, в первые ми­нуты после констатации биологической смерти
	Доноры с бьющимся сердцем	Пациенты, у которых установленным законом образом констатирована смерть на основании диагноза смерти мозга

Основными критериями для подбора трансплантата является соответствие групп крови АВО (некоторые центры выполняют трансплантацию без учета групповой принадлежности), аллелей HLA (как правило, А, В, Or), примерное соотвествие веса, возраста и пола донора и реципиента. Доноры не должны быть инфицированы трансмиссивными инфекциями (сифилис, ВИЧ, гепатит В, С). В настоящее время на фоне отмечающегося во всем мире дефицита донорских органов требования к донорам пересматриваются. Так, чаще стали рассматриваться как доноры потбающие пациенты пожилого возраста, страдавшие сахарным диабетом, имевшие артериальную гипертензию в анамнезе, эпизоды гипотонии в агональный и нредагональный период. Таких доноров называют маргинальными или донорами расширенных критериев. Наиболее хорошие результаты достигаются при трансплантации почки от живых доноров, однако большинство пациентов с хронической почечной недостаточностью, особенно взрослых, не обладает достаточно молодыми и здоровыми родственниками, способными отдать свой орган без ущерба для здоровья. Посмертное донорство органов единственная возможность обеспечить трансплантационной помощью основное количество пациентов, нуждающейся в ней.

Живым донорам почки выполняются операции лапароскопической донорской нефрэктомии и открытой донорской нефрэктомии. Посмертным донорам (на трупе) выполняются операции эксплантации почечного трансплантата изолированно или в составе операции мультиорганного изъятия органов для трансплантации.

После или в процессе изъятия почечного трансплантата производится его холодовая фармакоконсервация. Для сохранения жизнеспособности донорскою органа он должен быть отмыт от крови и перфузирован консервирующим раствором. Наиболее распространенными в настои шее время являются растворы Бреттшнайдера (Custodiol), Коллинза (EuroCollins), Висконсинского университета (IIW, Viaspan). Чаще всего хранение траиспланта та осуществляют по бесперфузионной методике в системе «тройных пакетов» - отмытый консервирующим раствором орган помещается в стерильный полиэтиленовый пакет с консервантом, этот пакет в другой, заполненный стерильной снежной кашей (шугой), второй пакет в третий с ледяным физиологическим раствором. Орган в тройных пакетах хранится и транспортируется в термоконтейнере или холодильнике при температуре 4-6°С. Большинство центров определяет максимум периода холодовой ишемии (от начала консервации трансплантата до пуска в нём кровотока) в 72 часа, однако наилучшие результаты достигаются при трансплантации почки в первые сутки после ее изъятия. Иногда применяется перфузионная методика хранения донорской почки, разработанная в 1906 г. Алексисом Каррелем и его другом легендарным летчиком Чарльзом Линдбергом. При этом орган подключается к машине, осуществляющей постоянное пульсационное промывание органа консервирующим раствором. Такое хранение повышает расходы, но позволяет улучшить исход трасплантации, особенно при использовании почек от маргинальных доноров.

Реципиентский этап

В современных условиях всегда выполняется гетеротопическая трансплантация.

Трансплантат размещается в подвздошной ямке. По поводу выбора стороны для трансплантации существует несколько подходов. Правая сторона из-за более поверхностного расположения подвздошной вены более предпочтительна для трансплантации, поэтому в некоторых центрах всегда используют правую сторону (Кюсс, 1951; Микон, 1953; Меррилл, 1956; Гамбургер, 1959; Хыом, 1963, Старзл, 1964), кроме больных с ультралатерально расположенным перитонеальным катетером, с планируемой в последующем трансплантацией поджелудочной железы, с повторной трансплантацией. Однако чаще всего правую почку трансплантируют налево, левую направо, что удобнее в формировании сосудистых анастомозов. Как правило, почка размещается в забрюшинной клетчатке, однако в ряде случаев примняется интранеритонеальное расположение трансплантата — у маленьких детей, после многочисленных ранее выполненных трансплантаций. Обычное расположение почки в подвздошной ямке. При этом артериальный анастомоз накладывается с подвздошными артериями (внутренней, наружной или общей), венозный с подвздошными венами, мочевой – пузырем. Однако при наличии рубцовых изменений, урологической патологии, иногда opган размещают в забрюшинном пространстве выше (Старзл, 1964). В этом случае артериальный анастомоз накладывается с аортой, венозный с нижней полой веной. Мочевой анастомоз накладывают путем соединения мочеточника пациента с лоханкой трансплантата. Тилни и Лазарус (1982) предложили технику пересадки почки на свою изначальную сторону в перевернутом положении (правую направо, левую налево, наверх мочеточником).

Обычно собственные ночки больного не удаляют, кроме следующих случаев: размер или положение собственных почек мешают размещению трансплантата

• у больных с поликистозом почек имеются крупные кисты, которые были причиной нагноений или кровотечений

• высокая нефрогенная гипертензия, резистентная к консервативному лечению

Доступ. Параректальный дугообразный (Старзл, 1964) или клюшкообразный разрез. Начинается почти со средней линии на 2 пальца выше лобка и направляется вверх и кнаружи, следуя чуть снаружи от прямых мышц живота. Мышцы пересекаются электроножом. Нижняя надчревная артерия в нижнем отделе брюшной стенки пересекается между двумя лигатурами. Круглая связка матки пересекается, а семенной канатик берется на держалку и отводится медиально. Томас Старзл, Мюррей, Харрисон для удобства предпочитали пересекать канатик. Брюшинный мешок отодвигается медиально. Обнажается m. psoas. Сосудистый пучок мобилизуется. При выделении сосудов необходимо тщательно перевязывать и пересекать лимфатические сосуды, опутывающие подвздошный пучок. В противном случае в послеоперационном периоде развивается лимфоррся. Выделяется и ревизуется подвздошный ппок. Чаще всею с целью трансплантации используется внутренняя подвздошная артерия. Не выделяют до развилки (трифуркации), ветви перевязывают и прошивают. Артерию под зажимом ДеБейки-Блелока пересекают. Мобилизуют наружную подвздошную вену. Для удобства в рану хороню устанавливать кольцевые ранорасширители.

Back table. Донорский орган извлекают из пакетов в лоток со стерильным снегом. Выделяют и обрабатывают артерию и вену трансплантата, перевязывают боковые ветви. Избыток тканей удаляют, сохраняя жир в области лоханки, аккуратно обрабатывают мочеточник, сохраняя ею клетчатку. Этап наложения сосудистых анастомозов. Предпочтительнее накладывать венозный анастомоз первым, так как он располагается в глубине раны (Старзл, 1964, Симоне, 1972, Гамбургер, 1972). Для ею формирования используются различные технические приемы, например, наложение анастомоза в 2 нити или в 4 нити. После наложения анастомоза вена в воротах пережимается, производится пуск кровотока. Далее формируют артериальный анастомоз на площадке Карреля. Анастомоз формируется парашютным способом или обычным непрерывным швом в 2 нити. Для включения добавочных артерии используется микрохирургическая техника. Их можно вшивать как в основной ствол, так и васкуляризировать их при помощи надчревных артерий. После завершения сосудистых анастомозов производится включение кровотока. При небольшой холодовой ишемии после пуска кровотока из мочеточника начинает поступать моча.