Этап наложения моченого анастомоза.

Чаще накладывается анастомоз мочеточника трансплантата с мочевым пузырем реципиента по Литч или Ледбеттеру-Политано. Пузырь раздувается воздухом или стерильным раствором. В области дна рассекаются мышцы, накладывается непрерывный анастомоз со слизистой полидиоксаноном. После этого мышечный слой пузыря ушивается с целью формирования антирефлкжсного клапана. Хорошие результаты достигаются при установке в место анастомоза S- или J-образных мочеточниковых стентов (urecath).

Укладка трансплантата.

Трансплантат размещается так, чтобы вена ночки не была перекручена, артерия делала дугу, а мочеточник лежал свободно и не перегибался.

Выход из операции. Ложе трансплантата дренируется одной толстой трубкой, к которой подключается активный дренаж по Редоиу. Послойные швы на рану. Так как в послеоперационном периоде пациент будет получать стероиды в больших дозировках, предпочтительно наложение косметического шва на кожу.

Хирургические осложнения

• Кровотечение

• Тромбоз артерии трансплантата

• Разрыв трансплантата

• Стеноз артерии трансплантата

• Тромбоз подвздошной артерии реципиента

• Венозный тромбоз

• Венозная тромбоэмболия

• Аневризмы и свищи

• Урологические осложнения — несостоятельность мочевого анастомоза, обструкция мочены водящих путей, гематурия

• Лимфоцеле

• Несостоятельность раны

• Раневая инфекция

Топография мочеточников, мочевого пузыря. Синтопия. Особенности соотношения мочеточника с сосудами на разных уровнях у мужчин и женщин. Хирургические доступы. Пункция мочевого пузыря. Эпицистотомия, показания, техника выполнения.

Мочеточник является продолжением почечной лоханки и представляет собой уплощенную трубку длиной 25-30 см. Просвет мочеточника колеблется от 0,5 до 1 см.

Имеется три сужения по ходу мочеточника – до 3-4 мм:

- в области перехода лоханки в мочеточник

- на месте перекреста мочеточника с поясничными сосудами

- над местом впадения в мочевой пузырь

Мочеточники пограничной линией делятся на брюшную и тазовую отделы.

Однако с практической точки зрения целесообразно на протяжении мочеточника выделить четыре отдела:

1) первый отдел – от начала мочеточника до уровня нижнего конца почки:

2 второй отдел – от уровня нижнего конца почки до   пограничной линии;

3) третий отдел – от пограничной линии до пересечения мочеточника ной артерией (семявыносящим протоком у мужчин);

4) четвертый отдел – от вышеуказанного уровня до стенки мочевого пузыря.

Мочеточник окружен клетчаткой и фасциальным футляром, располагается забрюшинно. Брюшинный отдел мочеточника идет сверху вниз и снаружи внутрь, располагается на передней поверхности большой мышцы поясницы.

Кнутри от правого мочеточника располагается нижняя полая вена, кнаружи — медиальный край селезенки и восходящей ободочной кишки. Кнутри от левого мочеточника находится аорта, кнаружи — медиальный край нисходящей кишки. Примерно на середине большой мышцы поясницы мочеточник перекрещивается с vasa testicularia у мужчин и vasa ovarica у женщин, располагаясь кзади от них. Несколько выше подвздошных сосудов мочеточник пересекается n. genitofemoral is. На уровне пограничной линии таза правый мочеточник пересекает наружную подвздошную артерию, левый — общую подвздошную артерию. Тазовый отдел мочеточника имеет два отдела пристеночный, покрытый париетальной брюшиной, и висцеральный, примыкающий к тазовым органам. Пристеночная часть находится па передней поверхности впу трепней подвздошной артерии. Висцеральная часть мочеточника у мужчин проходит между задней стенкой мочевою пузыря и переднебоковой стенкой rectum. У женщин мочеточник вблизи боковой стенки таза пересекает маточную артерию, находясь поверхностнее ее. После этого мочеточник проникает в толщу широкой связки матки и направляется к шейке матки. Здесь мочеточник пересекает a. uterina повторно, располагаясь кзади от нее. Затем он на небольшом протяжении проходит но передней стенке влагалища и направляется к мочевому пузырю.

Мочеточники впадают в мочевой пузырь на нижней стенке ею, прободая стеку пузыря наискось. Здесь формируется интраму-ральная часть мочеточника. Устья мочеточников представляют собой щелевидные образования. Вместе с устьем уретры устья мочеточников образуют треугольник Льето.

Стенка мочеточника состоит из слизистой и двух слоев гладкой мускулатуры — наружного циркулярного и внутреннего продольного.

Артерии верхних отделов мочеточника отходят от почечных артерий, среднего отдела из брюшной аорты, подвздошных и семенных артерии; нижнего – отдела из брюшной аорты, подвздошных и семенных артерий; нижнего — от пузырных, а у женщин — иногда от маточных артерий. Венозная кровь от мочеточников отводится в систему нижней полой вены через почечные, семенные, внутренние подвздошные вены и венозное сплетение мочевого пузыря. Мочеточники функционально состоят из сегментов цистоидов, поочередные координированные сокращения которых регулируют отток мочи от лоханки. Показано, что у человека с нормальной функцией мочеточников отток мочи из лоханки в мочевой пузырь одинаково осуществляется в нормальном положении и при положении вниз головой. Нарушение функции мочеточников приводит к пузырно-мочеточниковым рефлюксам, предрасполагающим к развитию воспалительных заболеваний мочевыделительпой системы.

Скелетотопия.

В забрюшинном пространстве мочеточники расположены на расстоянии 20-30 мм от боковых поверхностей тел поясничных позвонков. На заднюю стенку живота мочеточники проецируются по линии, соединяющей концы поперечных отростков позвонков.

Место перехода брюшной части мочеточников в тазовую проецируется на переднюю стенку живота на пересечении linea bispinalis с вертикальной линией, проведенной от лобкового бугорка.

Синтопия.

Мочеточники окружены рыхлой жировой клетчаткой — paraureteron являющейся непосредственным продолжением околопочечного жирового тела. Предпочечная и позади почечная фасции переходят по ходу мочеточника соответственно в ff. praeuraeterica и retrouraeterica.

Синтопия правого и левого мочеточников различна.

Синтопия правого мочеточника. Спереди от него находится нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, корень брыжейки подвздошной кишки с ее сосудами, позади — ободочная фасция (fascia Toldti); сзади в нижнем отделе забрюшинного пространства его перекрещивают сверху вниз и снутри кнаружи vasa testicularis (ovarica). Еще более кзади за внутрибрюшной фасцией находится бедренно-половой нерв.

Медиально расположена нижняя полая вена; латерально — слепая и восходящая ободочная кишки.

Синтопия левого мочеточника. Спереди к нему примыкает корень брыжейки сигмовидной кишки с ее сосудами и fascia Toldti; сзади в нижнем отделе забрюшинного пространства мочеточник перекрещивается сверху вниз и снутри кнаружи vasa testicularis (ovarica). Еще кзади за внутрибрюшной фасцией находится бедренно-половой нерв.

Медиально в непосредственной близости находится брюшная часть нисходящей аорты, латерально — восходящая ободочная кишка.

Источники кровоснабжения мочеточника — ветви отходящих от аорты почечной артерии, яичниковой (яичковой) артерии, внутренней подвздошной артерии, маточной артерии (артерии семявыносящего протока), нижнепузырной артерии, нижней прямокишечной артерии. Множественные вены мочеточников образуют большое количество соединений как друг с другом, так и с венами соседних органов.

Наиболее постоянными местами подхода мочеточниковых артерий к первому отделу мочеточника является уровень LII. К нижнему концу второго отдела, как правило, подходит ветвь от одной из подвздошных артерий (общей или внутренней подвздошной). Мочеточник сравнительно прочно спаян соединительнотканными волокнами с адвентицией гонадных сосудов и подвздошных артерий в местах перекреста с ними. В результате образуются своеобразные точки фиксации мочеточников. При относительно слабо выраженном нефроптозе (до уровня LIII-LIV) особую роль в возникновении перегиба мочеточника играет натяжение артерий первого отдела («верхняя» точка фиксации) и фиксированное положение мочеточника в месте его перекреста с гонадной артерией. При более выраженном нефроптозе (до уровня LV) вторая точка фиксации также смещается вместе с мочеточником. Как следствие, происходит натяжение артерий второго отдела над входом в малый таз (третья точка фиксации) при стабильном положении мочеточника в месте перекреста с подвздошными артериями (четвертая точка фиксации). Спайки, развивающиеся часто в местах перегиба мочеточника, вовлекают питающие его сосуды, что негативно сказывается на трофике стенки мочеточника и требует осторожности при мобилизации мочеточников при корректирующих операциях.

Мочевой пузырь

Мочевой пузырь — полый мышечный орган уплощенной формы.

Различают следующие отделы мочевого пузыря:

® тело;

® верхушку;

® дно;

® шейку.

Мочевой пузырь имеет переднюю, заднюю и боковые стенки.

Передневерхняя заостренная часть тела мочевого пузыря называется верхушкой — apex vesicae.

Верхушка мочевого пузыря продолжается вверх по задней поверхности брюшной стенки по направлению к пупку в виде фиброзного тяжа (заросшего мочевого протока urachus), проходящего в виде срединной пупочной связки — lig. umbilicalis medianum.

Задненижняя часть пузыря, обращенная к влагалищу или предстательной железе, имеет малую подвижность. На внутренней поверхности мочевого пузыря в области его дна различают мочепузырный треугольник. Мочепузырный треугольник (trigonum vesicae) — переднецентральная часть пузыря, также является его фиксированным отделом.

• Вершина треугольника образована шейкой мочевого пузыря, открывающемся во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала;

• верхнебоковые углы треугольника соответствуют правому и левому устьям мочеточников;

• основание треугольника проходит по межмочеточниковой складке.

Брюшина покрывает верхнюю поверхность мочевого пузыря и небольшую часть передней его поверхности. При переходе брюшины с передней брюшной стенки на переднюю поверхность мочевого пузыря образуется поперечная пузырная складка (plica vesicalis transversa). При наполнении мочевого пузыря складка брюшины поднимается вверх и располагается приблизительно на середине расстояния между лобковым симфизом и пупком.Задняя поверхность мочевого пузыря покрыта брюшиной полностью.

У мужчин брюшина, спускающаяся с задней стенки мочевого пузыря, принимает участие в формировании прямокишечно-пузырного углубления, а у женщин – в образовании пузырно-маточного углубления.

Синтопия мочевого пузыря

• Сверху к верхушке мочевого пузыря, отделенные от нее брюшиной, прилегают петли тонкой кишки и сигмовидная ободочная кишка.

• Передняя стенка опорожненного пузыря не выходит за пределы лобкового симфиза и внутренней поверхности лобковых костей. Поэтому при переломах тазового кольца костные отломки могут повредить стенку мочевого пузыря.

• Значительная часть наполненного мочевого пузыря проецируется на переднюю брюшную стенку.

• Между передней стенкой мочевого пузыря и лобковым симфизом располагается позадилобковое (предпузырное) клетчаточное пространство. При повреждении передней стенки мочевого пузыря сюда возможно распространение мочевыз затеков.

• У женщин задняя стенка мочевого пузыря, сверху покрытая брюшиной, находится в непосредственной близости к передней поверхности тела матки, а внизу (подбрюшинно) – к шейке матки и влагалищу. От шейки матки мочевой пузырь отделен незначительным слоем жировой клетчатки. С влагалищем мочевой пузырь прочно связан посредством пузырно-влагалищной перегородки.

• У мужчин к задненнжнсму отделу мочевого пузыря прилегает тело предстательной железы, охватывающей шейку мочевого пузыря и начало мочеиспускательного канала.

• У женщин боковые стенки мочевого пузыря примыкают к мышцам, поднимающим задний проход. Между боковой стенкой мочевого пузыря и мышцей, поднимающей задний проход, имеется слой боковой (пристеночной клетчатки таза).

• У мужчин рядом с боковыми поверхностями мочевого пузыря проходят се мявыносящне протоки.

Фиксирующий аппарат мочевого пузыря:

• верхушка мочевого пузыря соединяется с пупком срединной пупочной связкой (lig. umbilicale medianum);

• нижняя часть мочевого пузыря фиксируется тазовой фасцией, покрывающей мышцы диафрагмы таза;

• боковые лобково-пузырные связки прикрепляют переднюю стенку мочевого пузыря к стенкам таза;

• средняя лобково-пузырная связка, переходя в пузырно-влагалищную перегородку, способствует сближению задней стенки мочевого пузыря и передней стенки влагалища;

• положение мочевого пузыря у лобкового симфиза стабилизируется пучками лобково-пузырной мышцы;

• аналогичную роль выполняют пузырно-маточные связки, соединяющие дно мочевого пузыря с шейкой матки.

В кровоснабжении мочевого пузыря принимают участие ветви следующих парных артерий:

• верхних мочепузырных артерий (отходящих от пупочных артерий);

• нижних мочепузырных артерий;

• средних прямокишечных артерий (формирующихся из маточных артерий);

• маточных артерий.

Отток венозной крови происходит во внутреннюю подвздошную вену через несколько сплетений:

• мочепузырнос венозное сплетение;

• маточное венозное сплетение;

• влагалищное венозное сплетение;

• прямокишечное венозное сплетение.

Иннервация мочевого пузыря осуществляется из пузырного сплетения (plexus vesicalis). В образовании этого сплетения участвуют симпатические нервы из обоих нижних подчревных сплетений, а также парасимпатические компоненты из внутренних крестцовых (тазовых) нервов.

Оперативные доступы к мочевому пузырю:

- надлобковый (через переднюю БС);

- трансуретральный;

- промежностный

- трансвагинальный

- чрезлобковый (по Д.Л.Кудрявцеву)

- комбинированные – промежностно-надлобковый и промежностно-трансвагинальный

Тазовые отделы мочеточников

Тазовый отдел каждого из мочеточников последовательно пересекает пограничную линию на границе средней и задней ее третей, а также крестцово-подвздошный сустав.

Перекидываясь спереди через подвздошные сосуды, мочеточники спускаются в малый таз, открываясь в мочевой пузырь.

Тазовый отдел правого и левого мочеточника подразделяется на две части: пристеночную и висцеральную.

Пристеночная часть мочеточника проходит под тазовой  брюшиной в подбрюшинной клетчатке

Синтопия пристеночной части мочеточников

Спереди, отделенные брюшиной, к мочеточнику прилежат свободный край яичника (у женщин) и петли тонкой кишки (у мужчин).

Кзади от этой части мочеточника находятся внутренняя подвздошная артерия и ее следующие ветви:

1) маточная артерия (первый перекрест мочеточника и маточной артерии – первая зона «хирургического риска»);

2) запирательная артерия;

3) пупочная артерия.

• Медиально от мочеточника находится прямая кишка.

Висцеральная часть мочеточника продолжает его пристеночную часть, поворачивая кпереди и медиально у spina ischiadica. У женщин в дальнейшем этот отдел мочеточника располагается в толще основания широкой связки матки. В околоматочной клетчатке на расстоянии 1-3 см от шейки матки мочеточник перекрещивает сзади маточную артерию (вторая зона «хирургического риска»).

Близость мочеточника к маточной артерии (к зоне «хирургического риска») необходимо учитывать при выполнении гинекологических операций. Для профилактики повреждения мочеточника необходимо перевязку маточных артерий производить как можно ближе к матке. Кроме того, желательно проведение тщательного предварительного урографического исследования для выявления возможных вариантов топографии мочеточников.

Синтопия висцеральной части мочеточника

· Медиально находятся маточное и влагалищное венозные сплетения.

· Латерально – мочепузырное венозное сплетение.

· Со всех сторон – ветви нервов, составляющих мочепузырное сплетение.

На протяжении терминального отрезка мочеточника выделяются следующие части:

1) околопузырная часть;      

2) интрамуральная часть, тесно связанная с мышечным слоем мочевого пузыря;       

3) внутрислизистая часть (щелевидное устье мочеточника).

Околопузырная часть – самый узкий участок тазового отдела мочеточника, в просвете которого нередко застревают мочевые камни.