Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки

Начальные этапы этой операции такие же, как при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Кишку мобилизуют со стороны брюшной полости до мышц диафрагмы таза. При этом особенно важно сохранить хорошее кровоснабжеие сигмовидной кишки: сигмовидные артерии пересекаются непосредственно в месте их отхождения от нижней брыжеечной артерии. Достаточность кровоснабжения проверяется пережатием дуги Риолана на уровне предполагаемого пересечения сигмовидной кишки. При этом должна быть отчетливой пульсация последнего (краевого) прямого сосуда, питающего стенку кишки. Кроме того, сигмовидная кишка должна иметь достаточную длину. Для проведения ее без натяжения через анальный канал. Низводимая кишка должна без натяжения достигать уровня правого пахового сгиба. Если длина кишки недостаточна, необходимо дополнительно мобилизовать нисходящую ободочную кишку рассечением складки между париетальной и висцеральной брюшинной и селезеночный изгиб ободочной кишки. Далее, если операция выполняется одной бригадой хирургов, сигмовидную кишку погружают в полость малого таза, маркировав специальной лигатурой ее дистальный конец в месте предполагаемого пересечения. Тазовую брюшину зашивают вокруг кишки. Затем выполняется промежностный этап. Этот этап начинается с плавного перерастяжения анального сфинктера. Ножницами рассекается слизистая оболочка прямой кишки по окружности выше гребежковой линии. По мере рассечения на низводимый отдел кишки проксимальнее линии рассечения слизистой оболочки накладывают 5-6 зажимов. Потягивая за них, тупо пальцем проходят через толщу кишечной стенки и затем рассекают стенку кишки на уровне рассечения слизистой оболочки. Кишку с опухолью протягивают наружу через анальный канал до уровня маркированного лигатурой. Дистальную часть низведенной кишки с опухолью отсекают и удаляют.

Низведенная сигмовидная кишка фиксируется или подшиванием по окружности к слизистой оболочке анального анала, или подшиванием к коже промежности 5-6 одиночными швами. Полость малого таза дренируется.При двухбригадном методе оперирования схема операции несколько меняется. На сигмовидную кишку в месте намеченного пересечения накладываются маркировочные лигатуры. На прямую кишку на 4-7 см дистальнее опухоли накладывается Г-образный зажим. Обрабатывают антисептиком анальный канал. Сигмовидная кишка пересекается между лигатурами, а прямая — под наложенным зажимом. Удаляют пораженный отдел кишки. На конец оставленной сигмовидной кишки надевается резиновый колпачок (перчатка). Можно использовать аппаратный шов. Хирург, оперирующий со стороны промежности, через перерастянутый анальный канал проводит в полость таза зажим Минулича, захватывает подготовленный для низведения конец сигмовидной кишки и выводит его наружу. Кишка подшивается к коже промежности. Первая бригада ушиват тазовую брюшину. Через пресакральное пространство вводится дренаж в полость малого таза. Избыток кишки отсекается через 3 недели после операции.

 

Топография матки. Фиксирующий аппарат. Особенности взаимоотношения маточной артерии и мочеточника. Надвлагалищная ампутация матки, гистерэктомия, операция Вертгейма.

Хирургическая анатомия матки. Связочный аппарат, особенности кровоснабжения. Кесарево сечение (корпоральное и в нижнем сегменте), особенности. Операции при прервавшейся внематочной беременности, апоплексии яичника.

Матка представляет собой полый непарный гладкомышечный орган, по форме напоминающий сплющенную спереди назад грушу длиной 7-9 см (у нерожавших) и 9-11 см (у рожавших) женщин.

Ширина матки на уровне маточных труб составляет примерно 4-5 см, толщина матки обычно не превышает 1-2 см.

В матке различают следующие поверхности:

• переднюю (или пузырную) поверхность – fades vesicales;

• заднюю (или кишечную) поверхность – fades interstinales.

Кроме того, определяются два края:

1) правый край;

2) левый край.

Матка делится на тело и шейку, постепенно переходящие друг в друга. Нередко орган разделен выраженной перетяжкой, наподобие талии, шириной около 10 мм, которая получила название istmus uteri (перешеек матки).

Обычно между телом и шейкой матки образуется угол, равный 70-100° и открытый кпереди (anteflexio). Кроме того, вся матка наклонена кпереди – anteversio. Такое положение матки в малом тазу считается нормальным.

Тело матки (наиболее объемистая часть органа) усеченной треугольной формы. Верхняя часть тела матки, поднимающаяся в виде широкого свода над уровнем впадения маточных труб, называется дном матки (fundus uteri).

Шейка матки является самым нижним ее отделом и имеет длину в среднем около 3 см. У рожавших женщин форма шейки матки, как правило, цилиндрическая.

В шейке матки различаются две части:

1) надвлагалищная (верхняя) часть, составляющая 2/3 длины;

2) влагалищная (нижняя) часть - 1/3 общей длины.

Синтопия тела матки определяется переходом с нее брюшины на соседние органы.

• С пузырной поверхности матки брюшина переходит на мочевой пузырь, образуя маточно-пузырное углубление. Обычно его заполняет нижний отдел большого сальника.

• Продолжаясь с кишечной поверхности матки на прямую кишку, брюшина участвует в формировании прямокишечно-маточного углубления. С боков это углубление ограничено сагиттально направленными складками брюшины — plicae rectouterinae. В excavatio rectouterina находятся петли тонкой кишки.

• С правого и левого краев матки брюшина распространяется на боковые стенки таза в виде широких связок магки.

• Дну матки прилежат петли тонкой кишки, край большого сальника, поперечная оболочная и слепая кишка.

Синтопия шейки матки зависит от толщины окружающей шейку матки клетчатки (paracervix), непосредственно переходящей в слои клетчатки ближайших органов таза.

• Передняя поверхность шейки матки соединяется рыхлой клетчаткой с задней поверхностью мочевого пузыря.

• Задняя поверхность шейки матки отделяется от прямой кишки небольшим слоем рыхлой клетчатки.

• С боков парацервикс переходит в клетчатку боковых стенок таза.

Кровоснабжение

Основными сосудами, обеспечивающими кровоснабжение матки, являются парные маточные артерии (аа. uterinae).

К дополнительным источникам кровоснабжения матки относятся ветви яичниковых артерий (a. ovarica).

Обычно каждая из a. uterina отходит от передней ветви внутренней подвздошной артерии дистальнее пупочной артерии. Редко она начинается от основного ствола внутренней подвздошной артерии.

Начало маточной артерии обычно проецируется на боковой край газа, на 12-16 мм ниже пограничной линии. Далее маточная артерия направляется медиально и вперед между брюшиной и фасцией мышцы, поднимающей задний проход. В основании широкой связки матки от a. uterina направляются ветви к мочевому пузырю рю. Эти ветви принимают участие не только в кровоснабжении соответствующих отделов мочевого пузыря, но и пузырно-маточной клетчатки. Пузырные ветви маточной артерии анастомозируют с ветвями верхней и нижней пузырных артерий, а артериальные ветви пузырно-маточной клетчатки — с ветвями влагалищной артерии и ветвями, проходящими в парамстрии.

Маточная артерия перекрещивает спереди мочеточник и на уровне перешейка подходит вплотную к краям матки.

• В восходящем направлении a. uterina проходит на расстоянии 0,5-1 см от краев матки. На уровне дна матки маточная артерия отдает яичниковые и трубные ветви. Деление маточной артерии может осуществляться по магистральному или рассыпному типу.

• В нисходящем направлении от маточной артерии отходит влагалищная артерия (a. vaginalis).

NB: Вступив в основание широкой связки и отдав несколько мелких ветвей к мочевому пузырю, маточная артерия направляется к средней линии, пересекает мочеточник (располагаясь сверху него). Место перекреста маточной артерии чаще располагается на расстоянии 1-2,5 см от матки на уровне её перешейка.

Отток крови от тела матки по маточным венам происходит в основном во внутренние подвздошные вены. Маточные вены в начальных отделах чаще состоят из двух стволов. Их диаметр значительно больше одноименных артерий и достигает 5 мм. Из двух маточных иен одна (меньшего калибра) обычно располагается впереди мочеточника, другая (большего калибра) – позади него.

Кроме того, кровь от дна матки оттекает через вены круглой и широкой связок матки в лозовидные сплетения. Далее через vv. ovaricae отток происходит с правой стороны в нижнюю полую вену, с левой стороны – в почечную вену.

Нижнюю часть шейки матки дренирует внутренняя половая вена, впадающая во внутреннюю подвздошную вену.

Иннервация матки осуществляется из верхнего подчревного сплетения, обоих нижних подчревных (тазовых) сплетений, околоматочного н маточно-влагалищного сплетений, а также висцеральных ветвей крестцовых нервов.

Нерны к матке подходят пучками (в количестве от 2 до 4), которые тесно прилегают к маточной артерии со всех сторон. Это обстоятельство необходимо учитывать при перевязке маточной артерии.

Повтоянными местами подхода нервов к матке являются:

• кишечная поверхность и края на уровне внутреннего зева;

• пузырная поверхность и края на уровне нижней трети тела матки.

Тело матки имеет преимущественно симпатическую иннервацию, а шейка парасимпатическую.

Придатки матки

К придаткам матки относятся две маточные трубы и оба яичника.

Маточная труба имеет четыре отдела:

1) маточная (интерстициальная, внутристеночная) часть трубы (pars uterina) самая узкая часть, расположенная в толше стенки матки и открывающаяся в ее полость;

2) перешеек маточной трубы (isthmus tubae uterinae) – короткий отрезок трубы выходящий из стенки матки. Длина этого отдела 3-4 мм при наибольшей толщине стенки;

3) ампула маточной трубы (ampulla tubae uterinae) – постепенно расширяющаяся, извитая и наиболее длинная часть трубы;

4) воронка маточной трубы (infundibulum tubae uterinae) – наиболее широкий конечный ее отдел, заканчивающийся множеством бахромок и открывающийся в полость брюшины.

Маточная труба находится между листками брюшины но верхнему краю широкой связки матки. Часть этой связки между трубой и брыжейкой яичника называется брыжейкой маточной грубы – mesosalpinx.

Яичник обычно прилегает к боковой стенке таза, проецируясь на уровне деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю. В этой зоне образуется углубление париетальной брюшины, так называемая яичниковая ямка (fossa ovarica).

Яичниковая ямка имеет следующие границы:

• сверху – прослеживаемые под брюшиной наружные подвздошные сосуды;

• снизу – маточная и запирательная артерии.

Синтопия яичников

• медиальной поверхностью (fades medialis) яичники обращены в полость таза;

• другая их сторона направлена кнаружи к боковой стенке таза (fades lateralis);

• верхний (трубный) конец яичника приближается к воронке маточной трубы (extremitas tubaria);

• нижний (маточный) конец находится рядом с маткой (extremitas uterina);

• брыжеечный край (margo mesovaricum) фиксирован посредством брыжейки яичника к заднему листку широкой связки матки;

• свободный край (margo liber) обращен в прямокишечно-маточное углубление.

Большая часть поверхности яичника не имеет серозного покрова и покрыта зародышевым (зачатковым) эпителием. Лишь незначительная часть брыжеечного края в области прикрепления брыжейки яичника имеет брюшинный покров.

С широкой связкой матки яичник связан дубликатурой брюшины, образующей брыжейку яичника (mesovaricum).

Кроме брыжейки, яичник имеет связки:

• связку, подвешивающую яичник (lig. suspensorium ovarii), представляющую собой складку брюшины с проходящими в ней кровеносными сосудами (а. и v. ovarica). Эта связка натянута между боковой стенкой таза на уровне бифуркации общей подвздошной артерии и трубным концом яичника. Между листками этой связки проходят а. и v. ovarica;

• собственную связку яичника (lig. ovarii proprium), проходящую в виде плотного фиброзного тяжа между листками широкой связки матки. Эта связка соединяет трубный конец яичника с боковым краем матки;

• аппендикулярно-яичниковую связку Кладо, тянущуюся от брыжейки червеобразного отростка к правому яичнику.

Кровоснабжение придатков матки осуществляется ветвями маточной и яичниковой артерий, aa. uterinae et аа. ovaricae, dextra et sinistra.

В большинстве случаев обе яичниковые артерии отходят от переднебоковой поверхности аорты обычно тотчас ниже почечных артерий. Иногда формирование их происходит на уровне или выше почечных артерий; редко – яичниковые артерии начинаются от почечной или одной из брыжеечных артерии.

Эти сосуды направляются вниз и латерально по передней поверхности большой поясничной мышцы. В полости таза aa. ovaricae последовательно сверху вши перекрещивает спереди следующие элементы: мочеточник; наружные подвздошные сосуды; пограничную линию.

К яичнику эта артерии подходят в составе lig. suspensorium ovarii. Мобилизацию придатков матки перед их удалением, включающую пересечение широкой связки матки и яичниковых сосудов в составе lig. suspensorium ovarii, необходимо производить с большой осторожностью во избежание повреждения мочеточника, пересекающего в этой зоне подвздошные артерии.

Маточные артерии, проходя в восходящем направлении в составе широкой связки вдоль краев матки, образуют две ветви:

1) яичниковую ветвь (г. ovaricus), которая направляется к яичнику в составе lig. ovarii proprium;

2) трубную ветвь (г. tubarius), проходящую вблизи трубы между листками mesosalpinx.

Придатки матки дренируются за счет маточного венозного сплетения, являющегося одним из истоков внутренней подвздошной вены.