Операции при апоплексии яичников

Показания: апоплексия яичника, разрыв овариальной кисты.

Положение больной: на спине; иногда используют положение Тренделенбурга.

Доступ. Нижняя срединная или поперечная лапаротомия.

Техника операции.

Послойно вскрывают брюшную полость. Расширяют рану при помощи ранорасширителя и зеркал. Если мешает кишечник, то больной придают положение Тренделенбурга. В лапаротомную рану вводят большую влажную салфетку, и с ее помощью оттесняют кверху петли кишечника брюшным зеркалом. Зеркало удерживает ассистент. Хирург левой рукой (если он правша) охватывает кровоточащий яичник, располагая его между II и III пальцами, и осторожно подтягивает его в рану. Яичник можно приблизить к ране марлевой петлей из длинной салфетки; при этом марлевой салфеткой обертывают ножку яичника и подтягивают его в рану. Марлевая петля одновременно пережимает сосуды и способствует уменьшению кровотечения. «Хватающие» инструменты накладывать на яичник нельзя. В зависимости от величины разрыва и характера изменений в яичнике производят прошивание 8-образным сдавливающим швом места разрыва круглой иглой. В некоторых случаях производят клиновидное иссечение поврежденного участка с наложением швов рассасывающимися нитями (узловые или 8-образные швы). Разрез производят продольно или поперечно к длиннику яичника. Овариэктомию практически не производят. При резекции яичника, особенно кистозно-измененного, следует оставлять хоть часть ткани. Швы завязывают на весу, чтобы они не прорезали ткань яичника. Нити срезают осторожно, не натягивая их. Допускается осторожное вылущивание кисты или прокалывание иглой без рассечения здоровой ткани. Завершение операции. Перед завершением операции обследуют придатки противоположной стороны и другие органы малого таза. Тщательно осушают брюшную полость, особенно малый таз, и послойно зашивают рану брюшной стенки.

Топография мужских половых органов. Операции при водянке яичка (Винкельмана, Бергмана-Израэля) и варикозном расширении вен семенного канатика (варикоцелэктомия). Вазэктомия. Циркумцизия.

Срамная область у мужчин

К этой области у мужчин относят половой член и мошонку с ее содержимым.

Половой член состоит из трех пещеристых тел – двух верхних и одного нижнего (уретрального). Начальные отделы пещеристых тел находятся на нижней поверхности половой диафрагмы. Пещеристое тело уретры расположено по средней линии, два других – по бокам. Передний конец пещеристого тела уретры имеет утолщение (головку), на вершине которой открывается мочеиспускательный канал. В толще пещеристых тел проходят глубокие артерии (ветви a. pudenda interna), а также вегетативные волокна из подчревного сплетения. Главным путем отведения крови является v. dorsalis penis, впадающая в plexus pudendalis.

Отток лимфы происходит в паховые узлы.

Мочеиспускательный канал разделяется на три отдела – предстательный, перепончатый и пещеристый. Длина предстательной части 3-4 см, перепончатой – приблизительно 1,5 см. На протяжении уретры имеются сужения и расширения. Наиболее узким местом является перепончатая часть, начало уретры (у внутреннего отверстия) и также конец пещеристой части (у наружного отверстия).

Уретра образует 2 изгиба – подлонное и предлонное. Первое соответствует переходу перепончатой части в пещеристую и имеет вид дуги, открытой к симфизу. Второе (предлонное) находится у перехода фиксированной части уретры в подвижную. Оно имеет вид дуги, открытой кзади, и исчезает при отведении полового члена к брюшной стенке. Положение сужения и изгибов необходимо учитывать при катетеризации.

Мошонка и ее содержимое

Мошонка представляет собой кожный мешок, разделенный соедини.глыкяка»' ной перегородкой на две части, в каждой из которых находится яичко и мошо»»04 ный отдел семенного канатика. Мошонка состоит из следующих слоев, окружающих яичко:

1) кожа;

2) мясистая оболочка (видоизмененная подкожная клетчатка);

3) поверхностная фасция;

4) fascia cremasterica;

5) мышца, поднимающая яичко (m. cremaster);

6) общая влагалищная оболочка яичка и семенного канатика (фасциальный слои, соответствующий поперечной фасции брюшной стенки);

7) собственная влагалищная оболочка яичка – имеет париетальный и висцеральным листки, между которыми есть щель, заполненная серозной жидкостью. Эта оболочка является производной париетальной брюшины и формируется в процессе опускания яичка в эмбриональном периоде.

При нарушении процесса развития сохраняется сообщение серозной полости вокруг яичка с полостью брюшины (незаращенный processus vaginalis), являющееся предпосылкой возникновения врожденной паховой грыжи.

Яичко покрыто белочной оболочкой, которая снаружи выстлана висцеральным листком собственной влагалищной оболочки. Вдоль заднего края яичка расположен придаток (epididimus), в котором различают головку, тело и хвост. От яичка по направлению к паховому каналу тянется семенной канатик, состоящий из семявыносящего протока, сосудов (аа. spermatica interna и externa, a. deferentialis) и венозного сплетения (pi. pampiniformis). Все эти образования заключены в общую с яичком оболочку tunica vaginalis communis, к которой примыкает снаружи m. cremaster и fascia cremasterica.

Варикоцелэктомия

Варикоцеле — варикозное расширение вен семенного канатика и гроздевидного сплетения.

Виды оперативного лечения можно разделить на четыре группы.

1. Операции, связанные с иссечением вен семенного канатика. Операции этой группы имеют только историческое значение, так как до 90% вмешательств осложнялись атрофией и фиброзом яичка.

2. Операции, направленные на создание внутреннего суспензория, ликвидирующего застой крови в гроздьевидном венозном сплетении, что достигается фиксацией париетального листка собственной влагалищной оболочки яичка к ножкам наружного отверстия пахового канала или посредством фиксации яичка к лоскуту, выкроенному из апоневроза наружной косой мышцы живота (операции Парона, Франка, Гшшиани). Эти операции приводят к атрофии яичка у 20—73% больных.

3. Операции, направленные на создание наружного суспензория, что достигается резекцией отвислой части мошонки (операции Хартманна, Купера); после этих операций рецидивы варикоцеле развиваются в 100% случаев.

4. Операции, связанные с окклюзией внутренней семенной вены. Эти операции ликвидируют венозный ренотестикулярный реф-люкс; рецидив варикоцеле после них развивается в наименьшем проценте случаев. В большинстве лечебных учреждений России и зарубежных клиник для лечения варикоцеле производят операции именно этой группы (перевязка левой яичковой вены в нижней её трети по Иваниссевичу, эндоваскулярная или лапароскопическая окклюзия внутренней семенной вены).

ОПЕРАЦИЯ ИВАНИССЕВИЧА

Суть операции заключается в перевязке яичковой вены в её нижней трети. Операцию Иваниссевича применяют у детей для лечения варикоцеле, обусловленного стенотическим поражением почечной вены. Благодаря незавершенности формирования сосудистой сети забрюшинного пространства и одновременно её высокой способности к компенсаторной перестройке в детском возрасте, развивающаяся сеть венозных коллатералей выше уровня перевязки компенсирует выключенный кровоток по яичковой вене. Н.А. Лопаткин считает операцию Иваниссевича патогенетически обоснованной для ликвидации варикоцеле и даже единственно возможной при рассыпном типе яичковой вены.

Техника

На уровне передней верхней ости подвздошной кости слева проводят горизонтальный разрез кожи длиной 4 см, параллельно паховой связке рассекают апоневроз наружной и внутренней косых мышц живота на протяжении 5 см. Мышцы тупо разводят по ходу волокон и оттягивают в медиальном направлении. Тупым путём достигают предбрюшинного пространства и выходят к внутреннему кольцу пахового канала, где находится яичковая вена. Вену на небольшом протяжении отсепаровывают от брюшины и между двумя зажимами пересекают, проксимальный конец её перевязывают. В просвет дистального конца вены вставляют москит и разводят бранши. Левой рукой массируют левую половину мошонки, что приводит к выдавливанию из гроздевидного сплетения венозной крови. Опорожнение гроздевидного сплетения от скопившейся крови ускоряет опустошение и регрессию его венозных узлов в послеоперационном периоде. Культю прошивают и перевязывают; после отсечения лигатур она уходит в паховый канал. Рану ушивают послойно.

ОПЕРАЦИЯ ПАЛОМО

Паломо (1949) считал, что, помимо нарушенного венозного оттока, в генезе варикоцеле существенную роль играет и повышенный приток артериальной крови к яичку по яичковой артерии. Автор предложил перевязывать вместе с яичковой веной и соответствующую артерию. Доказано, что перевязка яичковой артерии не вызывает нарушения кровоснабжения яичка за счёт сохранности артериального притока по наружной семенной артерии и артерии семявыносящего протока. Однако в последнее время установлено, что при перевязке яичковой артерии медленнее восстанавливается сперматогенез. В связи с этим операцию Па­ломо нельзя производить в случае перенесенных больным в прошлом оперативных вмешательств на тазовом отделе мочеточника, паховом канале, мошонке в отличие от операции Иваниссевича, не имеющей подобных противопоказаний.

Техника

Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4 см начинают на 3 см выше проекции внутреннего отверстия пахового канала слева и проводят параллельно паховой связке до апоневроза наружной косой мышцы живота. Апоневроз рассекают по ходу его волокон. Пальпацией определяют внутреннее отверстие пахового канала. Выше него на 2 см волокна внутренней косой и поперечной мышц живота тупо расслаивают.

Брюшину тупым путём сдвигают кнутри, после чего между ней и мышечной стенкой на уровне внутреннего кольца пахового канала на париетальном листке брюшины находят расширенную яичковую вену и яичковую артерию, имеющую сравнительно малый калибр. Эти сосуды перевязывают и между лигатурами на участке 1-2 см иссекают. Проводят контроль на гемостаз. Рану зашивают наглухо.

По сравнению с операцией Иваниссевича при методе Паломо общая частота рецидивов была меньше в 8 раз, а рецидивов тяжёлой степени — в 17 раз.

Операции при водянке яичка

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) — скопление серозной жидкости между париетальной и висцеральной пластинками влагалищной оболочки яичка.

К настоящему времени предложено множество способов оперативного лечения водянки оболочек яичка.

Часть предложенных методов широко применяется (операции Винкелъманна и Бергманна), другие операции не получили широкого распространения из-за своей недостаточной эффективности или относительной сложности.

Каждый способ оперативного лечения водянки оболочек яичка должен отвечать следующим требованиям:

• Отсутствие рецидивов.

• Минимальная травматизация, сокращение числа осложнений.

• Сведение к минимуму нарушений функции яичка.

• Максимальное сокращение периода нетрудоспособности.

Существуют два принципа оперативного лечения приобретённой водянки оболочек яичка.

Первый заключается в ликвидации серозной полости между листками влагалищной оболочки яичка (операции Винкелъманна, Бер­гманна, Клаппа), второй — в увеличении всасывания серозной жидкости (операции Алфёрова, Фолькманна и др.).

ОПЕРАЦИЯ ВИНКЕЛЬМАННА

Показания

Водянка оболочек яичка у детей старше 10 лет, предшествовавшие воспаление, травма.

Техника

Разрезом длиной до 5—7 см несколько выше паховой складки до передненаружной поверхности мошонки рассекают кожу и подкожную клетчатку. Рассекают мышцу, поднимающую яичко, и внутреннюю семенную фасцию, пока не будет виден участок гладкой поверхности влагалищной оболочки яичка. В рану осторожно выводят водяночный мешок с яичком. При значительно выраженной водянке троакаром выпускают жидкость; захватив двумя хирургическими пинцетами переднюю часть собственной влагалищной оболочки яичка, рассекают её в продольном направлении от верхнего до нижнего полюса. Далее извлекают яичко в рану.

Перевязывают вагинальный отросток и удаляют шеечный и средний его отделы. После этого собственную оболочку яичка выворачивают вокруг него наизнанку (серозным покровом наружу) так, чтобы яичко, придаток и семенной канатик оказались вне её полости. После этого сшивают края разреза непрерывным кетгутовым швом (вкол иглы производят в 0,2—0,3 см от края разреза во избежание повреждения придатка) позади яичка и семенного канатика таким образом, чтобы верхний конец разреза охватывал семенной канатик. Заводят корнцанг в полость мошонки, раздвигают ткани и погружают яичко в мошонку. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

Иссечение и выворачивание грыжевого мешка производят с целью ликвидации замкнутой серозной полости, воспаление стенок которой может привести к образованию водянки яичка или семенного канатика. В результате этой операции яичко находится вне замкнутой серозной полости и продуцируемая его висцеральной серозной поверхностью жидкость всасывается в клетчатку мошонки. Во всех случаях при операции по поводу водянки оболочки яичка производят ревизию по ходу тяжа, идущего к внутреннему отверстию пахового канала, чтобы установить, нет ли добавочных кист по ходу влагалищного отростка брюшины или паховой грыжи.

ОПЕРАЦИЯ БЕРГМАННА

Показания

Способ Бергманна применяют, если собственная оболочка резко утолщена и склерозирована.

Техника

Вскрывают водяночную опухоль. Утолщенные оболочки яичка не выворачивают серозной поверхностью наизнанку, а резецируют на большом протяжении, оставляя брюшину только на семенном канатике и яичке. На остатки же собственной оболочки яичка накладывают непрерывный кетгутовый шов. После этого яичко погружают в мошонку и рану послойно зашивают наглухо.

Циркумцизия

Фимоз — сужение отверстия крайней плоти, приводящее к невозможности полного обнажения головки полового члена. Для лечения фимоза предложено большое количество оперативных вмешательств. Существуют как консервативные, так и оперативные методы уст­ранения фимоза.

ОПЕРАТИВНОЕ УСТРАНЕНИЕ ФИМОЗА

Существует два основных вида хирургического лечения фимоза:

® круговое иссечение крайней плоти (circumcisio)

® пластические операции, направленные на расширение крайней плоти путём её укорочения (спиральная пластика по Госсе, операция Розера, Шлоффера, Велыиа и др.).

Из оперативных методов лечения фимоза наиболее часто применяют круговое иссечение крайней плоти.

Показание

Сужение отверстия крайней плоти врождённого характера или в результате повторных воспалительных процессов, а также в ритуальных целях.

Техника

В полость препуциального мешка между головкой полового члена и крайней плотью до его дна с тыльной стороны вводят желобоватый зонд. Крайнюю плоть зажимами Пеана сильно оттягивают вперед и оба её листка по дорсальной поверхности продольно рассекают по зонду прямыми ножницами от наружного отверстия до венечной борозды. Два других разреза проводят снизу по бокам от уздечки, сохраняя в целостности уздечку. В результате получается два боковых лоскута. Приступают к соединению обоих листков крайней плоти узловыми кетгутовыми швами, накладывая их на всем протяжении разрезов.

После наложения швов, не отрезая нитей, разводят концы каждого шва в разные стороны, прокладывают между ними по всей линии шва сложенную в несколько слоев узкую марлевую полоску. Марлевая полоска закрывает таким образом всю линию шва. Сшивают узловыми швами. Концы нитей завязывают над марлевым валиком.

Вазэктомия

Вазэктомия – двусторонняя сегментарная резекция спермиопроводов.

Показания к операции: стерилизация с сохранением их половой активности.

Техника операции

Общая анестезия.

Положение спинное.

После подготовки операционного поля делают прескротальный разрез. Вскрывают кожу, подкожную клетчатку, фасцию семенных канатиков и общевлагалищную оболочку. В обнаженном семенном канатике идентифицируют спермиопровод и при помощи иглы Дюшана извлекают его из раны. После наложения тонких лигатур сегмент спермиопровода иссекают. Культи спермиопровода репонируют в операционную рану и приступают к сегментарной резекции второго спермиопровода. Операционную рану ушивают послойно. Тонким рассасывающимся синтетическим материалом сшивают фасцию семенного канатика и подкожную клетчатку. Кожу ушивают простыми узловыми швами или непрерывным внутрикожным съемным швом. Швы снимают на 8-10-й день.

1 – семенник;

2 – придаток семенника;

3 – семенной канатик;

4 – тестикулярная связка