Пороки развития передней брюшной стенки

1. Эмбриональные грыжи пупочного канатика встречаются в 1 случае на 5-6 тысяч новорожденных и формируются вследствие нарушения поворота средней кишки и недоразвития передней брюшной стенки. Грыжевые ворота при них представляют собой дефект передней брюшной стенки в области пупка, через который происходит выпячивание внутренностей. Основание грыжевого выпячивания окружено кожным кольцом высотой в 1,5-2 см. Кожа и мышцы над выпячиванием отсутствуют и оно покрыто гладкой прозрачной амниотической оболочкой пупочного канатика, студенистой соединительной тканью (вартоновым студнем) и пластинкой, соответствующей первичной брюшине, отличающейся отсутствием сосудов. Граница перехода кожи и амниотической оболочки представлена ярко красной полосой.

2. Врожденные паховые грыжи встречаются в 1-5% всех паховых грыж. Обычно к моменту рождения ребенка брюшинный отросток семенного канатика зарастает на всем протяжении. В случае же, когда этого не происходит, создаются условия для формирования врожденной паховой грыжи, при которой грыжевым мешком является незаращенный влагалищный отросток брюшины, на дне которого расположено яичко. Нередко врожденные паховые грыжи сочетаются с высоким расположением яичка в мошонке или с остановкой его в паховом канале, у входа в него. В случаях неполной облитерации влагалищного отростка брюшины, в незаращенной части его накапливается серозная жидкость и формируются кисты семенного канатика.

3. Диафрагмальные грыжи встречаются в 1 случае на 2 тысячи новорожденных и формируются вследствие задержки развития диафрагмы в эмбриональном периоде. Наибольшее практическое значение имеют грыжи: собственно диафрагмы, переднего ее отдела и пищеводного отверстия.

Грыжи собственно диафрагмы встречаются чаще и подразделяются на истинные (выпячивание истинной зоны диафрагмы, лишенной мышечных волокон) и ложные (выпячивание внутренностей через дефекты купола диафрагмы). Выпячивание ограниченной зоны чаще отмечается с правой стороны, а выпячивание значительной зоны – с левой стороны. При задержке формирования пищеводного отверстия, оно остается широким и через него в заднее средостение может выходить часть или весь желудок. Этот порок может проявляться в комбинации с коротким пищеводом. В этом случае кардиальный отдел и оральная часть желудка располагаются выше диафрагмы, в заднем средостении.

К грыжам переднего отдела диафрагмы относятся парастернальные и френо-перикардиальные. При недоразвитии грудинной и переднего отдела реберной части диафрагмы формируется грудино-реберный промежуток треугольной формы, через который в грудную полость выпячиваются органы брюшной полости, из них чаще – поперечная ободочная кишка. Реже образуются френо-перикардиальные грыжи, при которых брюшные внутренности выпячиваются в полость перикарда.

Органы брюшной полости

При осмотре брюшной полости новорожденного и ребенка до 1 года жизни обращает на себя внимание большие размеры печени, занимающие фактически не только правое, но и левое подреберье и надчревную область, необычно расположение большого сальника.

Печень новорожденного занимает от 1/2 до 2/3 объема брюшной полости (у взрослого – 1/3). Рельеф ее сглажен из-за слабой выраженности углублений, оставляемых прилежащими к печени органами. Левая доля по своим размерам нередко превышает правую или равна ей. Ворота чаще смещены к заднему краю и имеют закрытый тип строения, при котором можно выделить только основные стволы правой и левой ветвей печеночной артерии. Большой сальник расположен в левой половине живота вдоль нижнего края поперечной ободочной кишки, он короток и лишь частично прикрывает петли кишечника. К 2-3-х летнему возрасту происходит увеличение размеров большого сальника, но листки брюшины, образующие его, остаются еще очень тонкими, а жировая клетчатка между ними почти отсутствует.

Желудок у новорожденного имеет округлую форму и, как правило, занимает вертикальное положение. Спереди желудок почти полностью прикрыт печенью. Снизу большую кривизну охватывает поперечноободочная кишка, а слева – медиальная поверхность селезенки. Задняя стенка прилежит к диафрагме и левому надпочечнику, тело желудка и привратник – к поджелудочной железе.

Двенадцатиперстная кишка у новорожденных располагается на уровне XII грудного или I поясничного позвонков. У маленьких детей взаимоотношение двенадцатиперстной кишки с другими органами брюшной полости имеет свои особенности. Верхняя горизонтальная часть кишки прикрыта печенью, сзади располагается общий желчный проток, воротная вена и печеночная артерия, снизу – головка поджелудочной железы. Нисходящая часть кишки также прикрыта печенью, а с латеральной стороны к ней примыкает восходящая часть ободочной кишки, сзади – медиальный отдел правого надпочечника. Кпереди от восходящей части кишки проходят верхние брыжеечные сосуды. С возрастом, по мере уменьшения размеров печени, происходит изменение ее соотношения с двенадцатиперстной кишкой.

Поджелудочная железа имеет гладкую поверхность, дольки ее просвечивают через тонкую капсулу. Форма железы разнообразна, чаще клиновидная. Железа чаще располагается горизонтально, реже косо. Все отделы ее залегают забрюшинно и на одинаковой глубине, что зависит от слабой выраженности у маленьких детей поясничного лордоза. Головка железы чаще плотно прилегает к нисходящей части двенадцатиперстной кишки, а от остальных отделов кишки отделена слоем клетчатки. Панкреатическая часть общего желчного протока чаще располагается вне паренхимы железы. К задней поверхности головки прилежат воротная и нижняя полая вены. Спереди к телу железы на значительном участке прилегает желудок своей задней стенкой.

Селезенка отличается гладкой поверхностью, нежностью ткани, легкой ранимостью и большим непостоянством формы. Принято считать, что селезенка новорожденного имеет дольчатое строение, которое с возрастом постепенно сглаживается. Может быть высокое положение селезенки, когда верхний ее край расположен на уровне VII ребра и низкое ее положение, когда верхний ее край соответствует IX ребру.

Тонкая кишка располагается в пупочной и подчревной областях и обычно не доходит до малого таза. Вверху петли тонкого кишечника прилежат к печени, а сзади – к париетальной брюшине передней брюшной стенки. Корень брыжейки тонкого кишечника у маленьких детей располагается от I до II поясничных позвонков до правого гребня подвздошной кости, или III поясничного позвонка. Брыжейка тонкого кишечника детей отличается относительно большой длиной, достигающей 40 и более сантиметров. Очевидно этим объясняется возможность возникновения инвагинации и заворота петель кишечника.

Толстая кишка. У новорожденных левая половина толстой кишки в 1,5-2,5 раза длиннее правой. Топографо-анатомические признаки, характерные для толстого кишечника (толстокишечные ленты, выпячивания и жировые подвески) едва намечены и лишь с возрастом они начинают проявляться отчетливее. Положение слепой кишки относительно высокое и иногда у новорожденных она прилежит к нижней поверхности печени. С возрастом происходит увеличение длины восходящей ободочной кишки и смещение илеоцекального угла в дистальном направлении.

Нередко брыжейка толстого кишечника переходит в брыжейку восходящей и далее – поперечной ободочной кишки (общая тонко-толстокишечная брыжейка). В этих случаях мезоперитонеально расположена лишь нисходящая ободочная кишка. Мезоперитонеальное расположение восходящей ободочной кишки и ее опускание может формироваться после рождения. Иногда общая тонко-толстокишечная брыжейка встречается и у взрослых.

Червеобразный отросток у новорожденных имеет воронкообразную форму у основания и является как бы продолжением слепой кишки. Выраженная брыжейка делает отросток подвижным, а отсутствие заслонки червеобразного отростка создает предпосылки для забрасывания содержимого в его просвет из слепой кишки.