Анестезиологическое пособие при операции кесарева сечения

 

Частота кесарева сечения за последнее время возросла почти в 3 раза, достигнув в Европе 16,6%, в США 22,3%, в России 12%. Отмечается тенденция к расширению показаний к операции в интересах плода, получивших название «новых» показаний. К ним относятся тазовое предлежание плода, преждевременные роды с малой массой плода (менее 1500 г), гипоксия плода. Начиная с 70-х годов, частота кесарева сечения при наличии маловесного плода значительно повысилась. Это обусловлено существенным прогрессом в неонатологии, позволяющим выхаживать детей с малой массой тела. При этом кесарево сечение позволяет избежать родового травматизма.

В то же время с увеличением частоты операции повышаются показатели материнской заболеваемости и смертности. Если риск материнской смертности в развитых странах при самопроизвольных родах составляет 1:10 000, то при кесаревом сечении он равен 1:2500.

Анализ материнской летальности при кесаревом сечении по материалам РФ [Серов В.Н., 1988] показал, что ведущими причинами смертельного исхода являются перитонит, сепсис, тромбоэмболия и осложнения наркоза. По данным американских авторов [Rochat P.W. et al., 1988] ведущими причинами материнской смертности при кесаревом сечении являются наркоз, кровотечения и инфекция. В настоящее время наиболее частой причиной смерти является тромбоэмболия. Риск гибели женщин при плановом кесаревом сечении, проводимом под эпидуральной анестезией, значительно ниже, чем при влагалищных родах.

Основное значение в неблагоприятном исходе при наркозе многие авторы отдают недостаточной организации анестезиологической службы и квалификации врачебного и среднего медицинского персонала. Показания к операции кесарева сечения определяются состоянием беременной женщины и плода. Вопрос о показаниях к абдоминальному родоразрешению прошел сложный путь эволюции. Длительное время использовались только так называемые абсолютные показания к этой операции; с конца XIX столетия операцию начали производить по относительным показаниям, но нередко разделить эти показания невозможно.

В настоящее время значительно изменились показания к проведению кесарева сечения и появились новые, как например, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона, стимуляции овуляции и др.

С нашей точки зрения целесообразно заменить прежние термины (абсолютные и относительные показания) на показания к кесареву сечению во время беременности и в родах.

Показаниями к операции кесарево сечение во время беременности являются:

— полное предлежание плаценты;

— неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением;

— преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением или наличием внутриутробного страдания плода;

— несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке;

— два рубца на матке и более после кесаревых сечений;

— анатомически узкий таз 2—3-й степени сужения (истинная конъюгата 9 см и меньше), опухоли или деформации костей таза;

— состояние после операции на тазобедренных суставах и тазе;

— пороки развития матки и влагалища;

— опухоль шейки матки, яичников и других органов полости малого таза, блокирующие родовые пути;

— множественная миома матки больших размеров, дегенерация миоматозных узлов, низкое (шеечное) расположение узла;

— тяжелые формы гестоза при отсутствии эффекта от терапии и неподготовленных родовых путях;

— тяжелые экстрагенитальные заболевания (заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации, заболевания нервной системы, миопия высокой степени, особенно осложненная и др.).

— рубцовые сужения шейки матки и влагалища после пластических операций на этих органах, а также после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей;

— рубец на промежности после зашивания разрыва III степени в предшествующих родах;

— выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы;

— поперечное положение плода;

— сросшаяся двойня;

— тазовое предлежание плода в сочетании с разогнутой головкой при массе плода более 3600 г и менее 1500 г с анатомическими изменениями таза;

— тазовое предлежание или поперечное положение 1-го плода при многоплодной беременности;

— три и более плодов при многоплодии;

— экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при осложненном акушерско-гинекологическом анамнезе;

— хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, неподдающиеся медикаментозной терапии;

— возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с акушерской и экстрагенитальной патологией;

— длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами;

— гемолитическая болезнь плода при неподготовленности родовых путей;

— переношенная беременность в сочетании с отягощенным гинекологическим или акушерским анамнезом, неподготовленности родовых путей и отсутствии эффекта от родовозбуждения;

— экстрагенитальный рак и рак шейки матки;

— обострение герпес-вирусной инфекции половых путей.
Показания к операции кесарева сечения в родах:

— клинически узкий таз;

— преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения;

— аномалии родовой деятельности, неподдающиеся медикаментозной терапии;

— острая гипоксия плода;

— отслойка нормально или низко расположенной плаценты;

— угрожающий или начинающийся разрыв матки;

— предлежание и выпадение петель пуповины при неподготовленных родовых путях;

— неправильное вставление и предлежание головки (лобное, передний вид лицевого, задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва);

— состояние агонии или внезапная смерть роженицы при живом плоде.

Кесарево сечение во время беременности обычно проводят в плановом порядке и реже в экстренном (кровотечение при предлежании плаценты, несостоятельность рубца на матке и др.), тогда как в родах — по экстренным показаниям.

По нашим данным, более половины операций производится в плановом порядке (54,5%), что свидетельствует о хорошей дородовой диагностике состояния плода, анатомических особенностей таза, тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии, требующей абдоминального родоразрешения.

Структура показаний к кесареву сечению различна при плановом и экстренном родоразрешении. Так, при плановой операции наиболее частыми показаниями являются: рубец на матке после кесарева сечения, тазовое предлежание плода, дистресс плода,

При кесаревом сечении в родах показаниями часто являются: дистресс плода, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, кровотечение, обусловленное преждевременной отслойкой плаценты.

По мнению отечественных и иностранных авторов, в настоящее время основными показаниями к операции кесарева сечения являются рубец на матке, тазовое предлежание плода, дистония в родах и дистресс плода. Говоря о показаниях к абдоминальному родоразрешению, необходимо подчеркнуть, что, несмотря на прогресс современного акушерства, анестезиологии и неонатологии, показатели перинатальной и материнской заболеваемости и смертности при оперативных вмешательствах наводят на мысль о необходимости критического подхода к определению показаний и частоты кесарева сечения. Существенным резервом снижения частоты операции является совершенствование ведения родов через естественные родовые пути с использованием современных следящих систем и медикаментозных средств.

Особую роль в исходе кесарева сечения для матери и плода играет определение противопоказаний и условий. В настоящее время многие положения в этом плане пересмотрены, что связано, прежде всего, с улучшением техники операции, применением нового шовного материала, использованием антибиотиков широкого спектра действия, усовершенствованием анестезиологического пособия, улучшением интенсивного наблюдения в послеоперационном периоде и др.

Противопоказаниями к абдоминальному родоразрешению являются: неблагоприятное состояние плода (внутриутробная гибель, глубокая недоношенность, уродства и др.), наличие потенциальной или клинически выраженной инфекции, неудавшаяся попытка влагалищного родоразрешения (вакуум-экстракция, акушерские щипцы). Однако эти противопоказания имеют значение только в том случае, когда операция производится в интересах плода, при наличии витальных показаний со стороны матери это не принимается во внимание.

Решение о необходимости абдоминального родоразрешения принимает акушер-гинеколог и согласовывает его с анестезиологом и неонатологом. Для производства кесарева сечения необходимо согласие женщины (ее родных) на операцию, что фиксируется в истории родов и согласуется подпись беременной. Выбор метода анестезии решает анестезиолог, согласуя с акушером-гинекологом и беременной.

Для исхода операции важное значение имеет предоперационная подготовка.

При выполнении кесарева сечения в плановом порядке накануне операции дают легкий обед (жидкий суп, бульон с белым хлебом, кашу), вечером сладкий чай с сахаром. Клизму ставят вечером и утром в день операции (за 2 ч до ее начала). Накануне операции на ночь назначают снотворное, транквилизаторы (барбамил 0,1—0,2 ч, триоксазин и др.). При экстренной операции предварительно опорожняют желудок через зонд и в случае отсутствия противопоказаний (кровотечение, разрыв матки и др.) ставят клизму. В таких ситуациях анестезиолог должен помнить о возможности регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути и развития синдрома Мендельсона.

Несмотря на кажущуюся простоту кесарева сечения, эту операцию следует отнести к разряду сложных оперативных вмешательств (особенно повторное кесарево сечение) с высокой частотой осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.

В зависимости от того, вскрыта или нет брюшная полость, во время операции различают интраперитонеальное и экстраперитонеальное кесарево сечение.

Различают также корпоральное кесарево сечение, кесарево сечение в нижнем сегменте матки (поперечный или продольный разрез), экстраперитонеальное кесарево сечение в нижнем сегменте матки и кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости. Применение того или иного метода зависит от конкретной акушерской ситуации и качества оперативной техники хирурга.

Наиболее рациональным методом кесарева сечения в настоящее время во всем мире считается операция в нижнем сегменте матки поперечным разрезом (94,0—99,0%). Преимущества данного метода: меньшая кровопотеря и более легкое зашивание раны на матке, лучшее заживление и состоятельность рубца. Кроме того, при данном методе меньше воспалительных осложнений после операции, лучше отдаленные результаты.