Принципы инфузионно-трансфузионной терапии в акушерстве и гинекологии

 

В настоящее время врачи имеют возможность использовать многочисленные трансфузионные среды, которые назначают в зависимости от показаний при той или иной патологии.

Достижения последних двух десятилетий в области фракционирования консервированной крови, углубленное изучение функции клеток и методов их сохранения, положительный клинический опыт лечебного применения отдельных клеток крови и плазмы, ее препаратов явились основанием для пересмотра традиционного отношения к переливанию крови как к методу многостороннего лечебного действия, эффективного при многих патологических состояниях. Многочисленные исследования и накопленный клинический опыт привели к развитию и внедрению нового направления в трансфузиологии — компонентной гемотерапии.

К настоящему времени показания к переливанию крови значительно ограничены, оно используется в основном при острой массивной кровопотере, обменных трансфузиях (гемолитическая болезнь новорожденных) и при операциях на открытом сердце.

Принципы компонентной гемотерапии представляют возможности в зависимости от дефицита тех или иных клеток крови при цитопенических состояниях, недостаточности белков или факторов свертывания крови восполнять этот дефицит трансфузиями не цельной крови, а эритроцитной массы, концентратов тромбоцитов или лейкоцитов, плазмы или ее препаратов.

Эритроцитарная масса — основной компонент консервированной крови, состоящий главным образом из эритроцитов (70—80%), плазмы (20—30%) и примеси тромбоцитов и лейкоцитов. Важное физиологическое значение эритроцитов в организме состоит в осуществлении кислородтранспортной функции. Гемоглобин эритроцитов в легких присоединяет кислород, переносит и отдает его тканям, а из тканей в легкие переносит двуокись углерода.

Дискоидная форма эритроцита и легкая деформируемость обеспечивают оптимальные гидродинамические качества и проходимость его через капилляры, что создает необходимые условия для газообмена между клеткой и средой.

Эритроцитарную массу используют в качестве источника гемоглобина, а не как средство восполнения объема циркулирующей крови. В последнем случае можно рассматривать эритроцитарную массу как вязкостную нагрузку, которая незначительно увеличи­вает объем.

Эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами (очищенная от лейкоцитов), необходима для трансфузии больным с антилейкоцитарными антителами. Лейкоциты можно сепарировать различными методами (центрифугирование, фильтрация), но ни одна методика не обеспечивает их полного отделения от эритроцитов.

Отмытые эритроциты получают после отмывания эритроцитарной массы изотоническим раствором натрия хлорида с последующим центрифугированием, затем удаляют лейкоциты и плазму, что позволяет существенно снизить вероятность возникновения аллергических реакций при трансфузиях.

Другим важным клеточным компонентом крови являются тромбоциты. Тромбоцитарная трансфузия показана при количестве тромбоцитов в циркулирующей крови менее 50 ∙ 10⁹/л. Показанием к переливанию тромбоцитарной массы может быть снижение функциональной активности тромбоцитов при длительности кровотечения, превышающей верхний предел нормы более, чем в два раза. При нарушениях функций кровяных пластинок, сочетающихся с каким-либо расстройством со стороны свертывающей системы крови, любое увеличение времени кровотечения является показанием к тромбоцитарной трансфузии.

Источником тромбоцитов могут служить тромбомасса, тромбоконцентрат и плазма, обогащенная тромбоцитами. Тромбоцитную массу получают из цельной крови центрифугированием и ресуспендированием осадка тромбоцитов в небольшом объеме плазмы. Для среднего взрослого пациента тромбоцитная масса должна содержать от 5 ∙ 10⁹/л до 10 ∙ 10⁹/л кровяных пласти­нок, жизнеспособность которых после инфузии должна сохранять­ся в течение 8 дней. Этот критерий иногда используют для оценки эффективности тромбоцитарной трансфузии. После переливания одной стандартной упаковки тромбоцитарной массы проводят первый подсчет количества тромбоцитов, затем его повторяют через 1, 6 и 24 ч после трансфузии.

К наиболее часто используемым препаратам плазмы крови относятся свежезамороженная плазма и криопреципитат. Свежезамороженную плазму получают путем центрифугирования цельной крови, отделения клеточных элементов и замораживания.

Свежезамороженную плазму применяют для восполнения недостающих факторов свертывания крови, а также с целью нивелирования действия антикоагулянтов. Не следует использовать свежезамороженную плазму для устранения дефицита ОЦК. Необходимо помнить, что свежезамороженная плазма может быть контаминирована вирусом гепатита, а также быть причиной аллергических реакций у сенсибилизированных больных.

Криопреципитат — концентрированная смесь факторов свертывания крови, полученная из свежезамороженной плазмы методом криопреципитации. Криопреципитат насыщен фибриногеном и фактором VIII.

Плазмозамещающие растворы представляют собой группу жизненно важных медицинских препаратов, предназначенных, как правило, для внутривенного вливания и широко применяемых при различных патологических состояниях. Само определение «плазмозамещающие препараты» указывают на их способность в той или иной мере восполнять, а в некоторых случаях и эффективно восстанавливать функции крови. Они могут:

а) заполнять кровеносное русло и обеспечивать поддержание на необходимом уровне АД, нарушенного в результате кровопотери или шока различного происхождения,

б) восстанавливать осмотическое и электролитное равновесие, освобождать организм от токсинов, образующихся при действии различных патогенных факторов, инфекционных агентов, а так­ же поступающих в организм при отравлениях,

в) обеспечивать ткани необходимыми питательными веществами и источниками энергии (растворы аминокислот и сахаров).

 

Достоинствами плазмозамещающих растворов являются: отсутствие необходимости подбора препаратов по групповым антигенам и резус-фактору, низкая сенсибилизирующая активность и, следовательно, возможность многократного применения, удовлетворительная переносимость и низкое число побочных и анафилактоидных реакций, исключение возможности передачи инфекционных заболеваний, высокая лечебная эффективность и направленность действия, простота транспортировки, применения и хранения, возможность заблаговременного производства, создания запасов в достаточных количествах и простого длительного их хранения, в том числе и для применения в условиях массовых поражений в чрезвычайных ситуациях, низкая стоимость по сравнению с препаратами крови.

Плазмозамещающие растворы применяют для лечения шока и гиповолемии, возникающих при массивной кровопотере, травмах, обширных хирургических вмешательствах, ожогах и септических состояниях. Они эффективно используются также для гемодилюции и нормализации микроциркуляции крови. Эти препараты обладают выраженным плазмозамещающим, гемодинамическим и противошоковым действием, восстанавливают объем циркулирующей жидкости, нормализуют артериальное давление, увеличивают коллоидно-осмотическое давление крови и существенно улучшают базовые показатели состояния системы кровообращения.

Идеальный препарат для замещения плазмы и восстановления объема циркулирующей жидкости должен:

— быстро возмещать потерю объема циркулирующей крови,

— восстанавливать гемодинамическое равновесие,

— нормализовать микроциркуляцию,

— иметь достаточно длительное время пребывания в кровеносных сосудах,

— улучшать реологию циркулирующей крови,

— улучшать доставку кислорода, тканевой обмен и функционирование органов,

— легко метаболизироваться, не накапливаться в тканях, легко выводиться и хорошо переноситься,

— оказывать минимальное воздействие на иммунную систему.

В качестве средств возмещения потерянного объема крови используют растворы кристаллоидов, а также природных и искусственных коллоидов. Первое вливание «физиологического раствора поваренной соли» было успешно проведено Landerer 10 июля 1881 г. Первым из искусственных коллоидов в 1915 г. был использован раствор желатина. После экспериментов с препаратами различной молекулярной массы последовал раствор поливинилпирролидона в качестве первого разрешенного для широкого применения «кровезаменителя» на основе искусственного коллоида. Далее последовали растворы декстрана, различные новые варианты растворов желатина, а также растворы гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК). Обозначение растворов кристаллоидов, а также естественных и искусственных коллоидов желатина, декстрана и ГЭК как «кровезаменителей» или «плазмозаменителей» не совсем верно, поскольку они не заменяют, не выполняют всех функций ни крови, ни плазмы. В этой связи более правильное название для этой группы препаратов — плазмозамещающие растворы.

В качестве гемодинамических плазмозамещающих растворов используют препараты на основе альбумина человека (5%, 10%, 20% растворы), раствор желатина, а также растворы декстрана и ГЭК.

Растворы кристаллоидов

Для инфузионной терапии используют различные солевые растворы. Натрий является основным компонентом таких растворов, поскольку он представляет собой главный электролит, содержащийся в жидкости внеклеточного пространства, причем 80% его расположено вне сосудистого русла. Следовательно, внутривенно введенный в составе солевых растворов натрий вскоре окажется за пределами сосудистой системы. Кристаллоидные (натрийсодержащие) растворы разработаны для увеличения именно объема интерстициального пространства, а отнюдь не объема циркулирующей крови. В сосудистом русле остается всего 20% изотонического раствора натрия хлорида после его внутривенной инфузии.

Растворы кристаллоидов наиболее подходят для возмещения внеклеточной потери жидкости (внеклеточная дегидратация), наряду с этим они находят широкое применение для восполнения кровопотери. Исследования показали, что острая кровопотеря (или гиповолемия) непременно ведет к дефициту интерстициальной жидкости, который должен быть немедленно устранен. Несмотря на то что проблема дефицита интерстициальной жидкости при острой кровопотере остается предметом дискуссии вплоть до настоящего времени, растворы кристаллоидов убедительно доказали свою эффективность при реанимации больных с острой кровопотерей, а также находят широкое применение среди инфузионных сред, используемых для интенсивной терапии при травмах различного генеза.

Изотонический раствор натрия хлорида представляет собой общеизвестный солевой раствор, в 1 л которого содержится 9 г натрия хлорида. Указанный раствор несколько гипертоничен по отношению к плазме крови, имеет слабокислую реакцию.

Раствор Рингера с лактатом имеет более физиологичный состав, чем изотонический раствор натрия хлорида. Он представляет собой сбалансированный комбинированный препарат, содержащий, в частности, раствор натрия хлорида и солей калия и кальция. В качестве буфера в раствор добавлен лактат. Раствор изотоничен по отношению к плазме крови. Нет никаких оснований говорить о растворе Рингера с лактатом как об инфузионной среде, имеющей существенные преимущества перед изотоническим раствором натрия хлорида.

В США в качестве средства возмещения объема циркулирующей жидкости широко применяются растворы кристаллоидов. В специальных руководствах настоятельно подчеркивается, что у молодых пациентов с хорошим общим состоянием здоровья потеря 30—40% крови может компенсироваться введением растворов кристаллоидов.

Кристаллоидные растворы типа раствора лактата Рингера или полиэлектролитного раствора не содержат макромолекул, не создают онкотического давления, и, следовательно, не удерживают жидкость в сосудистом русле. В противоположность коллоидным растворам кристаллоиды уже через несколько минут равномерно распределяются в сосудистом русле и интерстициальном пространстве. Поскольку объем плазмы соотносится с интерстициальным объемом как 1:4, для создания такого же объемного эффекта, как при введении коллоидного раствора, следует ввести четырехкратное количество раствора кристаллоида. Связанная с этим гипергидратация интерстициального пространства служит основной причиной побочных эффектов, возникающих при вливании кристаллоидов.

Для возмещения дефицита объема циркулирующей жидкости применение кристаллоидных растворов целесообразно только в качестве дополнения к растворам коллоидов в соотношении 1:1 для того, чтобы возместить возможный недостаток интерстициальной жидкости, мобилизуемой в кровеносное русло при введении коллоидов.

Природные коллоиды

В качестве природных коллоидов применяют растворы белков плазмы, в первую очередь раствор альбумина человека. Альбумин выделяют из донорской крови, но в последние годы все более возрастает применение альбумина, приготовленного с помощью генно-инженерной технологии.

Растворы альбумина человека низкой концентрации практически не имеют преимуществ перед растворами искусственных коллоидов. Высокая стоимость растворов альбумина человека служит дополнительным стимулом для все более полной их замене растворами синтетических коллоидов. Растворы альбумина человека высокой концентрации продолжают относительно часто использовать при выраженном падении содержания общего белка или альбумина в плазме, а также при низких показателях коллоидного осмотического давления.

Искусственные коллоиды

Стабильность водно-электролитного баланса является обязательным условием нормальной жизнедеятельности человеческого организма. Доля воды в общем весе тела взрослого человека составляет в среднем около 60%. Общий пул жидкости организма состоит из внутриклеточной воды (примерно 40% веса тела) и внеклеточной воды (примерно 20% массы тела). Внеклеточная жидкость образует питательную среду для клеток организма и подразделяется на интерстициальную жидкость (около 16% веса тела) и плазму (около 4% массы тела). Соотношение интерстициальной жидкости и жидкости плазмы равно 4:1. Цельная кровь составляет 7—8% массы тела, причем 45% приходится на долю эритроцитов.

Вода способна свободно диффундировать в тканях. Ее задержка в тех или иных депо связана с присутствием субстанций, обнаруживающих осмотическую или онкотическую активность, а также с наличием мембранных структур. Равновесие внутриклеточной и внеклеточной жидкости поддерживается, главным образом, осмотическим равновесием внеклеточных ионов натрия и внутриклеточных ионов калия. Осмотическое давление в том и другом депо примерно одинаково и составляет около 290 мосмоль/1 кг массы ткани.

Объем циркулирующей жидкости в существенной мере обусловлен онкотическим (или коллоидно-осмотическим) давлением белков плазмы крови. Основным белком плазмы служит альбумин, он обеспечивает 80% КОД плазмы, которое составляет около 25 мм рт. ст. КОД интерстициальной жидкости определяется на уровне 5 мм рт. ст. Перепад величины этого показателя между циркулирующей плазмой и интерстициальной жидкостью предотвращает отток циркулирующей воды в интерстициальное пространство.

Препараты искусственных коллоидов легко доступны, сравнительно дешевы и весьма стабильны при хранении. Технология их изготовления такова, что получаемая субстанция представляет собой полидисперсную смесь молекул различной молекулярной массы. Выведение из организма декстрана и желатина зависит от молекулярной массы. Что касается ГЭК, то для него существует порог 60000—80000 Д, определяющий предел почечной проницаемости. Ферментативное разрушение молекул большего размера под действием сывороточной амилазы в существенной мере зависит от уровня и характера молекулярного замещения.

Желатин представляет собой полипептид, получаемый обычно из коллагена крупного рогатого скота. С помощью различных методов получают короткие пептидные цепи, которые с использованием той или иной технологии объединяют в более крупные модифицированные молекулярные структуры. Основная часть желатина удаляется почками, небольшая доля расщепляется пептидазами или удаляется через кишечник.

Технологические факторы ограничивают базовые свойства растворов желатина (средняя молекулярная масса около 35000 Д, концентрация раствора — 3,0—5,5%,), поэтому длительность его объемного действия невелика. За это время не происходит существенного воздействия ни на клетки ретикулоэндотелиальной системы, ни на общий уровень иммунитета, но на 2—3-й день после введения растворов желатина регистрируется снижение концентрации фибронектина в плазме. Введение желатина приводит к увеличению диуреза, но даже при повторных вливаниях не нарушает функцию почек.

Раствор декстрана долгое время считался доминирующим объемзамещающим средством. Появление препаратов ГЭК существенно потеснило использование декстрана, причем в некоторых странах (Германия) применение растворов декстрана минимально. Декстран—полисахарид, построенный из остатков глюкозы, получаемый из культур бактерий-продуцентов.

После ферментативного расщепления в кровеносном русле декстран со средней молекулярной массой 50000 Д удаляется в основном почками. 6% раствор декстрана 60000—75000 Д вызывает объемный эффект до 130% продолжительностью объемного действия 4—6 ч. Максимальная суточная доза составляет 1,2 г декстрана (или 20 мл раствора) на 1 кг массы тела в сутки. 10% раствор декстрана 40000 Д вызывает объемный эффект до 175% продолжительностью объемного действия 3—4 ч. Максимальная суточная доза составляет 1,5 г декстрана (или 15 мл раствора) на 1 кг массы тела в сутки. Выраженное отложение в клетках ретикулоэндотелиальной системы или негативное влияние декстранов на систему иммунитета не установлены, Однако декстран занимает первое место среди синтетических коллоидов по отрицательному воздействию на систему свертывания крови, причем это действие прямо пропорционально молекулярной массе и дозе декстрана. Обладая «обволакивающим» действием, декстран блокирует адгезивные свойства тромбоцитов и снижает их функциональную активность. Снижается активность факторов II, V, VIII. При ограниченном диурезе быстрое выделение почками фракции декстрана с низкой молекулярной массой вызывает значительное повышение вязкости мочи, в результате чего гломерулярная фильтрация резко падает вплоть до анурии.

В России выпускают 6% раствор декстрана 70 (полиглюкин) и 10% раствор декстрана 40 (реополиглюкин), а также их варианты с хлоридом натрия (0,9%) и глюкозой (5%).