Зависимость кровопотери плотности крови и гематокрита

Плотность крови, кг/мл	Гематокрит, л/л	Объем кровопотери, мл
1057—1054	0,44—0,40	до 500
1053—1050	0,38—0,32
1049—1044	0,30—0,22
менее 1044	менее 0,22	более 1500

Следующий по распространенности — гравиметрический метод, предусматривающий взвешивание операционного материала. Точность зависит от интенсивности пропитывания операционного белья кровью, ошибка колеблется в пределах 15%,

М.А.Либов (1960) предложил формулу:

где В — вес салфеток.

При кровопотере более 1 л поправка составляет не 15%, а 30% (величина ошибки на околоплодные воды).

Более точны, однако, и более трудоемки колориметрические методы, которые также не получили широкого распространения в повседневной практике: в операционной размещается таз с водой емкостью 10 л, куда по ходу вмешательства сбрасывается весь пропитанный кровью операционный материал. При помешивании происходит быстрый гемолиз эритроцитов, раствор приобретает характер истинного и из него может быть взята проба для определения концентрации гемоглобина. После чего по специальной формуле определяется величина кровопотери, которая в среднем оказывается равной 900—1000 мл.

Достаточно точен метод определения ОЦК с помощью синего Эванса (краска Т-1824), однако самым объективным в настоящее время следует считать радионуклидный способ исследования ОЦК, ошибка которого колеблется в пределах 3—5%.

Накопленные данные по применению реинфузии эритроцитов во время абдоминального родоразрешения позволили И.И.Баранову (1999) разработать собственную формулу определения величины кровопотери:

ВК - 1,5×S×V_эр×S×к, где

ВК — величина кровопотери (мл),

1,5 — константа, учитывающая гемоконцентрацию получаемой после отмывания эритровзвеси,

V_эр — объем собранных и возвращенных эритроцитов (мл),

к — коэффициент качества аспирации крови из операционной раны, который составляет 1,1 при тщательной аспирации и 1,2 при потере части крови за счет пропитывания операционного материала.

Использование этой формулы позволило установить, что кровопотеря при кесаревом сечении в группе рожениц высокого риска по кровотечению составляет в среднем 910 мл. Средняя кровопотеря у женщин с миомой матки при расширении объема операции значительно выше: при выполнении консервативной миомэктомии — 1300 мл, при надвлагалищной ампутации матки — 1200 мл.

Акушерские кровотечения нередко возникают из-за нарушения гемокоагуляционных свойств крови. При сравнительно небольшой кровопотере в 15—20% ОЦК нередко констатируется двухфазность изменений в системе гемостаза. Кратковременная фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции.

Причинами возникновениями подобных состояний являются: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, антенатальная гибель плода, гестозы, разрыв матки, гипотония матки, экстрагенитальная патология.

К нарушениям системы гемостаза в родах нередко приводит длительная гемодилюционная терапия (реополиглюкин) с антикоагулянтами у беременных с хроническим течением ДВС-синдрома, АФС, анти-ХГ-антителами.

Причины возникновения нарушений сократительной деятельности матки разнообразны, хотя в настоящее время имеется однозначное мнение, что они связаны с системой гемостаза. Недостаточность ретракции миометрия и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки нередко приводит к развитию кровотечения.

Учитывая реальную кровопотерю при кесаревом сечении в 800—1000 мл, т.е. 1—1,5% от общей массы тела, попадание во время операции в кровеносное русло околоплодных вод и тканевых факторов плаценты, обладающих выраженным тромбопластическим действием, понятна опасность возникновения развернутой картины ДВС-синдрома и массивного кровотечения при абдоминальном родоразрешении.

Причина возникновения ДВС-синдрома многофакторна. На первом этапе, как правило, возникает рассеянное внутрисосудистое свертывание крови с активацией и последующим истощением плазменных протеолитических систем — свертывающей, антикоагулянтов (антитромбина III, протеинов С и S и др.), фибринолитической, калликреин-кининовой, комплемента. Эти изменения приводит к активации клеточного звена системы гемостаза с агрегацией, адгезией и деструкцией клеток крови, высвобождением из тромбоцитов и лейкоцитов активаторов свертывания крови, а также интерлейкинов, протеаз, вызывающих дезорганизацию стенок микрососудов и развитие периваскулярного отека в различных органах. Происходит снижение тромборезистентности эндотелия за счет продукции тканевого тромбопластина и снижение образования простациклина, тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена (ТАП) и гиперпродукция его ингибитора. Эти изменения нередко приводят к микротромбообразованию, нарушению микроциркуляции с последующей дистрофией и дисфункцией органов-мишеней, метаболическим нарушениям, явлениям полиорганной недостаточности.

В настоящее время не вызывает сомнений, что лечение акушерских кровотечений должно быть ранним и комплексным. Оно ведется в следующих основных направлениях: остановка кровотечения, нормализация гемодинамики, коррекция нарушений гемостаза.

Выделяют консервативные (ручное и инструментальное обследование полости матки, введение утеротонических средств, наружный массаж матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, электростимуляция матки) и оперативные (кесарево сечение, ампутация и экстирпация матки, перевязка магистральных сосудов) методы остановки кровотечения.

В большинстве клиник принята следующая тактика: лечение начинают с консервативных методов. Если они эффективны, это проявляется сразу, если нет, то многочисленные манипуляции ведут лишь к потере времени. Ручное (инструментальное) обследование полости матки осуществляется только один раз, проводится под качественным обезболиванием, чтобы не добавлять болевой компонент и не усугублять шок. Эффективность этой манипуляции тем выше, чем раньше она осуществлена. Кровопотеря более 800 мл, гипотензия длительностью более 30 мин резко снижают ее эффективность и результативность. Отсутствие эффекта от ручного обследования чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения и необходимости перехода к оперативным методам лечения и срочной коррекции нарушений в системе гемокоагуляции.

Необходимость применения утеротонических средств при кровотечениях не вызывает сомнений. Оно может опережать ручное обследование матки, осуществляться параллельно или дополнять последнее. Авторы рекомендуют введение окситоцина внутривенно струйно или капельно, простагландинов внутривенно или в толщу шейки матки. Не утратило своего значения введение метилэргометрина (если его не использовали ранее с целью профилактики). Ошибкой является многократное повторное введение утеротонических средств. При отсутствии эффекта от первого же средства (или эффект слаб и кратковременен), увеличивать дозу не следует, так как поврежденный нервно-мышечный аппарат матки все равно не отреагирует на медикаментозную стимуляцию.

Вслед за ручным обследованием полости матки необходима тщательная ревизия половых путей и ушивание имеющихся разрывов. Это не только останавливает кровотечение, но и рефлекторно способствует сокращению матки. Некоторые авторы используют электростимуляцию матки, прижатие аорты к позвоночному столбу. Для остановки кровотечения принято использовать 3—5 надежных методов, никогда их не повторяя.

К оперативным методам остановки кровотечения прибегают при разрыве матки, предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, неэффективности консервативных методов. При разрыве матки недопустимы попытки закончить роды консервативно, необходимо сразу произвести лапаротомию, извлечь плод, ушить разрыв, если возможно, или же удалить матку. В случае частичной отслойки плаценты и невозможности быстро закончить роды через естественные родовые пути показа­но кесарево сечение (после предварительной амниотомии). При выявлении тяжелой маточно-плацентарной апоплексии (матка Кувелера) необходима экстирпация матки. При кровотечении в последовом или послеродовом периодах и неэффективности консервативного лечения крайне важно выбрать нужный момент для радикального вмешательства. Наиболее частая ошибка — это запаздывание с операцией (худшие условия для ее выполнения). По мнению большинства клиницистов, вопрос о ней следует поставить при не останавливающемся кровотечении и величине кровопотери около 30% ОЦК. Показано удаление матки — ампутация или экстирпация.

За рубежом как первый этап оперативного лечения используется перевязка или эмболизация маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий. При продолжающемся кровотечении матку удаляют. Отечественные авторы отдают предпочтение сразу более радикальному вмешательству, так как удаление матки — это лик­видация источника кровотечения и тромбопластических субстан­ций, а также обрыв цепочки ДВС. Перевязывать перед удалением матки внутреннюю подвздошную артерию целесообразно только в случае безупречного владения техникой этой операции. Лучше вначале удалить орган, а затем в более спокойной обстановке для окончательной остановки кровотечения перевязать сосуды. Боль­шинство клиницистов обращают внимание на важность правиль­ного выбора объема операции: ампутация матки показана лишь тогда, когда основную роль играет гипотонический компонент, в остальных случаях, особенно при первично имеющейся коагулопатии (гестоз), необходимо произвести экстирпацию матки.

Если при массивной кровопотере, несмотря на проводимую терапию, имеется падение АД ниже критического уровня (СД менее 80 мм рт. ст.) и даже наступило терминальное состояние, то это не является противопоказанием к оперативному вмешательству с целью остановки кровотечения. В таких случаях авторы предлагают проводить операцию в 3 этапа: на 1-м этапе — выполняют срочное чревосечение на фоне трансфузионной терапии, проводят временный гемостаз (наложение зажимов на магистральные сосуды матки); на 2-м этапе прекращают хирургические манипуляции до повышения АД, уменьшения гиповолемии, улучшения свертывания крови за счет проведения инфузионно-трансфузионной терапии; на 3-м, завершающем этапе операции, удаляют матку (экстирпация или надвлагалищная ампутация).

Л.М.Комиссарова (1998) предложила систему профилактических мер и тактику ведения больных с кровотечением при абдоминальном родоразрешении. Профилактика включает: определение факторов риска кровотечения, своевременную предоперационную коррекцию выявленных нарушений гемостаза, рациональную тактику выполнения операции (соответствующий выбор разреза на матке, наложение клемм на углы разреза и кровоточащие сосуды), своевременное введение утеротонических средств внутривенно и в мышцу матки, коррекцию нарушений гемостаза во время операции, динамический контроль за состоянием родильницы, матки, выделениями из половых путей, регулярным опорожнением мочевого пузыря, внутривенное введение утеротонических средств в течение 1,5 ч после операции у женщин группы риска.

При кровотечении во время кесарева сечения в зависимости от его причины Л.М.Комиссарова предлагает следующую тактику: при повреждении сосудов — произвести их зашивание, при нарушении сократительной способности матки необходимо введение утеротонических средств внутривенно и в мышцу матки, массаж матки, быстрое восстановление целости матки, при нарушении в системе гемостаза показана коррекция нарушений, во всех случаях следует проводить инфузионно-трансфузионную терапию. При кровотечении в раннем послеоперационном периоде автором предложены: своевременное опорожнение мочевого пузыря, наружный массаж матки, внутривенное введение утеротонических средств, пальцевое или инструментальное опорожнение матки (при развернутой операционной и под внутривенным обезболиванием), введение утеротонических средств в шейку матки, инфузионно-трансфузионная терапия. При неэффективности указанных мероприятий показана экстирпация матки.

Среди имеющихся на сегодня подходов к составу инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере можно достаточно четко выделить два направления или две доктрины. Первая (американская) предусматривает на этапе, предшествующем гемотрансфузии, введение солевых растворов в объеме, превышающем объем кровопотери, что обеспечивает кратковременное поддержание системной гемодинамики; вторая, или европейская, рассчитанная на более длительный период до начала гемотрансфузии, основана на инфузии коллоидных плазмозаменителей. В России вторая доктрина получила более широкое распространение.

В последние годы ведущими учеными нашей страны ведется разработка принципов инфузионно-трансфузионной терапии при акушерских кровотечениях, среди которых важно отметить следующие:

1. Восстановление системной гемодинамики путем введения растворов с высокой молекулярной массой, прежде всего — гидрооксиэтилированного крахмала (6 и 10% HAES-Steril, Infukol, волекам) в количестве 500—1000 мл. На X Европейском конгрессе по проблемам интенсивной терапии (Париж, 1997) было отмечено, что в отличие от коллоидов, переливание до 1500 мл гидрооксиэтилкрахмала в сутки не повышает риска спонтанной кровоточивости. Указанные препараты обладают сродством к человеческому гликогену, расщепляются амилазой крови. В отличие от декстранов имеют не линейную, а разветвленную структуру молекулы, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Кроме того, их гемодинамический эффект в 2—3 раза превышает эффект раствора альбумина при длительности гемодилюционного эффекта 4—6 ч.

2. Категорический отказ от введения гепарина с целью прерывания внутрисосудистого свертывания ввиду скоротечности и отсутствия четкой диагностики 1 фазы ДВС-синдрома и перехода ее во II фазу ДВС — гипокоагуляции, когда гепарин противопоказан.

3. Использование ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс) с целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови, антиагрегатного действия.

4. Раннее и быстрое введение свежезамороженной плазмы. Основная цель применения плазмы состоит не в возмещении ОЦК, а в том, чтобы восстановить гемостатический потенциал крови путем уравновешивания состояния протеаз и антипротеаз, факторов свертывания крови и антикоагулянтов, компонентов калликреин-кининовой и фибринолитической систем с их ингибиторами.

5. Использование транексамовой кислоты (трансамчи) — антиплазминового препарата в дозе 500—750 мг на физиологическом растворе. Данный препарат подавляет активность плазмина, стабилизирует коагуляционные факторы и фибрин, снижает проницаемость сосудов и вызывает выраженный гемостатический эффект, что предотвращает деградацию фибриногена. При активации фибринолиза требуется проведение дополнительных способов коррекции нарушений в системе гемостаза. Это необходимо при развитии коагулопатических кровотечений, связанных с эмболией околоплодными водами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и др. При этом, как правило, выявляется чрезмерная активация фибринолитического звена системы гемостаза, в результате чего лизируются не только возникающие внутрисосудистые сгустки фибрина, но и циркулирующие факторы свертывания вследствие усиления генерации плазмина. Использование свежезамороженной плазмы с ингибиторами протеолиза приводит к кратковременному эффекту и к дальнейшей активации фибринолиза. Поэтому именно в этих случаях необходимо использование препаратов транексамовой кислоты.

6. Указанная инфузионно-трансфузионная терапия рекомендуется на фоне введения глюкокортикоидов (преднизолон не менее 10 мг/кг/час или гидрокортизон не менее 100 мг/кг в сутки) при нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении.

7. Восстановление глобулярного объема путем переливания эритромассы при снижении гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрита менее 25 л/л.

При компенсации кровопотери важно учитывать тот факт, что к потере плазмы организм более чувствителен, чем к потере эритроцитов. Потеря 30% и более начального объема плазмы нередко приводит к летальному исходу. По данным литературы, резерв эритроцитов и гемоглобина по отношению к потере плазмы в 3 раза больше.

Осторожное отношение к переливанию крови в современных условиях объясняется следующим. Трансфузия аллогенной крови проводится с учетом групповой принадлежности только по системе АВ0 и резус-фактору. В нашей стране при гемотрансфузии кровь реципиентов и доноров не типируется по системе HLA, ответственной за развитие негемолитических реакций при введении лейкоцитов и тромбоцитов, присутствующих в консервированной аллогенной крови. Гемолитические реакции наблюдаются в более позднем периоде, обычно через 3—6 сут, которые сопровождаются гипертермией, желтушным окрашиванием склер, кожных покровов, билирубинемией, нарушением микроциркуляции.

До недавнего времени цельная донорская кровь считалась единственным, наиболее эффективным и универсальным средством лечения. Это объяснялось как отсутствием высокоэффективных компонентов и препаратов крови, а также различных кровезаменителей и гемокорректоров, так и недостаточным изучением механизма лечебного действия гемотрансфузии.

Углубленное изучение лечебных свойств цельной крови и механизма ее действия на организм реципиента позволило многочисленным исследователям сделать вывод о том, что гемотрансфузии представляют повышенный риск.

Установлено, что консервирование и хранение значительно изменяют свойства крови. Консервированная донорская кровь с первых минут хранения подвергается сложным биохимическим и морфо-функциональным изменениям. В процессе хранения образуются микросгустки размером от 15 до 200 мкм, которые включают в себя клетки крови и фибрин. Число микросгустков к 21-му дню достигает 100000 в 1 мм³ и более. При переливании длительно хранившейся крови часть микросгустков задерживается в фильтре системы для переливания крови, а остальные, менее 160 мкм, оседают в легочных капиллярах и могут явиться причиной тяжелой легочно-циркуляторной недостаточности и респираторного дистресс-синдрома.

Кроме того, хранение цитратной крови приводит к накоплению в плазме калия в результате гемолиза эритроцитов. Содержание калия в плазме к 10-му дню достигает 8 мэкв/л, к 21-му дню — 16—25 мэкв/л. Поэтому массивные трансфузии крови опасны из-за гиперкалиемии и остановки сердца. В процессе хранения консервированной крови происходит постепенное накопление аммиака, свободного гемоглобина и других продуктов метаболизма, обладающих токсическим действием на миокард и ткань печени. С середины третьей недели начинается спонтанный гемолиз эритроцитов.

При хранении наступают серьезные изменения кислородно-транспортной функции крови. К 3-му дню хранения консервированной крови концентрация в ней фосфорных фракций гемоглобина, от которых зависит отдача кислорода тканям, заметно снижается. Так, содержание фермента 2,3-ДФГ (дифосфорглицераза), ответственного за кислородно-транспортную функцию крови, уменьшается на 50%. Следовательно, утилизация кислорода тканями реципиента из перелитой крови 3 дней хранения составит лишь 2—3% по объему. Перелитая донорская кровь в организме больной сразу после вливания в объеме 25% подвергается секвестрации и депонированию. Следовательно, 1/4 часть общей кислородной емкости перелитой донорской крови не может быть утилизирована.

В процессе хранения крови снижается эластичность мембраны эритроцитов, вследствие чего теряется их способность свободно проникать в узкий просвет капилляров, диаметр которых в 2—3 раза меньше диаметра клеток. Происходит шунтирование эритроцитов через прекапиллярные анастомозы и кислородно-транспортная функция крови еще более снижается.

Через 10—12 ч от момента консервации резко снижается количество и адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов. В начале вторых суток хранения консервированная донорская кровь не содержит функционально активных тромбоцитов.

Наряду с этим в консервированной крови данных сроков хранения наблюдается уменьшение концентрации основных факторов свертывания со снижением их биологической активности. В первую очередь это относится к антигемофильному глобулину (фактор VIII), ответственному за активацию тромбопластина. В связи с этими обстоятельствами гемостатическая ценность донорской крови 2—3 сут хранения оказывается не высокой. Переливание консервированной крови 5—7 дней хранения опасно возможными тяжелыми расстройствами системы гемостаза и реологического состояния крови больной.

При каждом переливании донорской крови действуют факторы риска:

— иммунологические (специфические и неспецифические),

— инфекционные (вирусы гепатитов В и С, ВИЧ, парвовирус, цитомегаловирус, вирус Т-клеточного лейкоза, вирус Эпштейна—Барр, вирус простого герпеса, вирус ECHO, вирус Коксаки, вирус Денге, вирус желтой лихорадки, вирус геморрагической лихорадки, возбудители сифилиса, малярии и т.д.),

— метаболические (ацидоз, цитратная, калиевая и аммиачная интоксикация), микросгустки,

— холодовые (у больных в состоянии геморрагического шока температура тела снижена еще до начала трансфузионной терапии),

— возможные ошибки в определении группы крови и резус-принадлежности донора и больной,

— погрешности в технике переливания крови.

К сожалению, тестирование донорской крови не гарантирует пациента от заражения. По данным Н. Willkommen (1997), вирусный геном не сразу определяется антителами. Для ВИЧ-инфекции так называемый «негативный период» составляет в среднем 22 дня, для гепатита С — 82 дня, для гепатита В — 56 дней.

Цельная донорская кровь — трансфузионная среда, применение которой сопряжено с весьма внушительной частотой осложнений и немалой летальностью. Следует признать, что гемотрансфузия является трансплантацией ткани и должна быть приравнена к операции.

Консервированная кровь донора не является идентичной циркулирующей крови реципиента. Достоинства ее в значительной мере преувеличены, а недостатки далеко не всегда принимаются в расчет.

Можно сказать, что единственным поводом к трансфузии цельной консервированной крови в момент оказания медицинской помощи больной служит полное отсутствие у врача других средств лечения.

Следует, с сожалением, признать, что во многих акушерско-гинекологических стационарах до сих пор бытует мнение о необходимости восполнения кровопотери по принципу «капля за каплю», при этом переливаются значительные объемы цельной донорской крови, что приводит к развитию существенных осложнений, ухудшает течение послеродового (послеоперационного) периода. Многочисленные отрицательные стороны трансфузии донорской крови диктуют необходимость существенного ограничения применения компонентов гомологичной крови.

Применение цельной консервированной крови должно уступить место широкому использованию компонентов и препаратов крови, современным высокоэффективным кровезамещающим растворам.

В настоящее время в клинической практике широко используются компоненты крови и препараты, полученные из крови. Важнейшими показаниями к применению компонентов крови являются: гиповолемия, клеточная и белковая недостаточность крови, а также нарушения гемостаза, реологических свойств крови, водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния, транскапиллярного обмена и интоксикация.

Каждый из применяемых компонентов крови имеет определенную лечебную направленность. Выбор необходимого компонента осуществляется на основании его физико-химических свойств, механизма действия, способного корригировать нарушения того или иного параметра гомеостаза.

Из донорской крови получают следующие компоненты крови:

— различные виды эритроцитсодержащих сред (эритроцитную массу, эритроконцентрат, эритроцитную взвесь, эритроцитную массу, обедненную лейкоцитами и тромбоцитами, отмытую эритроцитную массу),

— плазму (нативную, свежезамороженную, обогащенную тромбоцитами),

— различные виды тромбоцитсодержащих сред (тромбоцитная масса, тромбоконцентрат).

К препаратам крови относятся альбумин, протеин, иммунные препараты, криопреципитат, очищенные концентраты факторов VIII и IX, средства местного гемостаза (фибринная губка и пленка).

Преимущества компонентной терапии заключаются в:

а) предупреждении гиперволемических состояний и острой сердечно-сосудистой недостаточности,

б) проведении избирательной коррекции дефицита форменных элементов и белковых фракций крови, факторов плазменного гемостаза,

в) снижении сенсибилизации больных к антигенам клеток крови и плазменных белков,

г) профилактике тяжелых посттрансфузионных реакций и осложнений, в том числе острой почечной недостаточности,

д) достижении максимального и быстрого клинического эффекта, усилении действия медикаментозных средств.

В последние годы в литературе появляется все больше сообщений о возможности использования при массивных кровопотерях синтетических переносчиков кислорода — перфторуглеродов и растворов модифицированного гемоглобина. В эксперименте указанные растворы обеспечивают кислородтранспортную функцию крови в течение суток при снижении гематокрита до 1 л/л.

При неэффективности вышеуказанной терапии акушерских кровотечений, развитии у больной полиорганной недостаточности в последнее время предложено использовать эфферентные методы. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации зависит от выраженности поражения и клинических проявлений той или иной функции организма. Данные методы направлены не только на механическое удаление «повреждающих факторов», но и на частичное протезирование жизненно важных функций пораженных органов.

Плазмаферез исследователи предлагают осуществлять в первые часы после достижения хирургического гемостаза. При этом эксфузируется не менее 70% ОЦП с адекватным возмещением донорской свежезамороженной плазмой. Обоснованием к использованию плазмафереза является то, что в кровоток попадают недоокисленные продукты обмена и так называемые «неидентифицированные токсины» на фоне восстановления микроциркуляции, циркуляция которых приводит к формированию полиорганной недостаточности.

При развитии «шокового легкого» методом выбора большинство ученых считает проведение гемофильтрации. Гемофильтрация позволяет удалить медиаторы, среднемолекулярные токсины, вызывающие развитие повышенной проницаемости микрососудов легких, уменьшение объема внутрисосудистой жидкости в легких и улучшить кислородно-транспортную функцию крови.

Плазмаферез используется при острой печеночной и начальных стадиях острой почечной недостаточности. Применение данного метода позволяет осуществлять коррекцию нарушенной белоксинтезирующей функции печени, элиминацию билирубина и его производных азотистых метаболитов. Однако проведение плазмафереза у данной категории больных должно сопровождаться адекватным восполнением свежезамороженной плазмой или белковыми препаратами (альбумин, протеин). Детоксикация осуществляется на фоне гепато-протекторной терапии, глюкокортикоидов, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, 1% раствора глютаминовой кислоты, регуляции водно-электролитного баланса крови.

При наличии выявленного иммунодефицита целесообразно введение иммуномодуляторов (иммуноглобулин, Т-активин, декарис). В последние годы повышение неспецифического иммунитета выявлено при использовании гелий-неонового лазера. По данным литературы, в условиях воздействия гелий-неонового лазера отмечается повышение синтеза иммуноглобулинов, изменение функции и структуры плазматических мембран лимфоцитов, увеличение чис­ла молодых и бластных форм лимфоцитов, а также реологический эффект.

При сформировавшейся почечной недостаточности проведение плазмафереза нецелесообразно ввиду необходимости возмещения эксфузированного объема белковыми препаратами, что может привести к нарастанию азотемии. В связи с этим целесообразно у данной категории больных проведение гемофильтрации (артерио-венозной или вено-венозной). При гемофильтрации очищение крови происходит за счет конвективного транспорта веществ, растворенных в плазме, через высокопористую мембрану с большой гидравлической проницаемостью. Гемофильтрация способствует коррекции осмоляльности плазмы, кислотно-основного состояния, сопровождается конвективным переносом большого числа веществ среднемолекулярной массы. Однако при нарастании гиперкалиемии (калий более 6 ммоль/л) требуется перевод на гемодиализ в специализированное отделение.

Необходимо помнить, что абсолютно противопоказанным при всех видах ДВС-синдрома является использование фибриногена и препаратов сухой плазмы.

Таким образом, основным направлением лечения акушерских кровотечений следует считать проведение рациональной инфузионно-трансфузионной терапии с использованием дискретного плазмафереза в 1-й и 2-й стадиях постреанимационного периода, что предотвращает формирование полиорганной недостаточности.

Предлагаемые методы интенсивной терапии позволяют существенно снизить летальность и предотвратить инвалидизацию женщин с указанной патологией.

Всего этого можно избежать, если более широко использовать профилактические меры, особенно у женщин группы «высокого риска» по кровотечению.

Реальным способом избежать кровотечений, посттрансфузионных осложнений являются разновидности кровесберегающей хирургии.

Имеется несколько стратегических подходов для снижения потребности в гомологичной крови. Прежде всего это определение приемлемого снижения уровня гематокрита или гемоглобина. В большинстве клинических ситуаций нет необходимости в переливании гомологичных эритроцитов при уровне гемоглобина выше 70 г/л и гематокрита 21%.

Другой путь — более широкое применение аутотрансфузии. Известны следующие разновидности аутотрансфузии:

1) предоперационная заготовка и переливание крови больной (цельной крови или ее компонентов);

2) управляемая гемодилюция (нормо- и гиперволемическая);

3) интраоперационная реинфузия крови (с отмыванием и без отмывания эритроцитов);

4) сбор, обработка и переливание крови, скопившейся в полостях (грудной, брюшной и т.д.).

Предоперационная заготовка компонентов крови впервые описана Mc.Kittric в 1974 г. и включает дозированный одно- или многократный забор крови или ее компонентов с последующим их хранением и переливанием во время операции.

В Канаде заготовка аутокрови впервые произведена в 1986 г., однако уже в 1996 г. было заготовлено 20000 единиц аутокрови. Количество перелитой аутокрови составило 2,69 единицы на одного пациента. М. Kanter и соавт. (1996) успешно заготавливали аутокровь и переливали ее после гистерэктомии.

Заготовка цельной крови у беременных распространения не получила, хотя отдельные сообщения на эту тему имеются.

Помимо отрицательного влияния на состояние женщины и плода, совершенно очевидно, что в заготовке цельной крови нет особой необходимости. При акушерских операциях организм женщины нуждается в возмещении факторов свертывания крови, фибриногена, антитромбина III, которые потребляются в результате попадания в кровяное русло тромбопластических веществ и развития субклинических проявлений ДВС-синдрома. Основным донатором факторов свертывания является свежезамороженная плазма.

Однако при введении донорской плазмы происходит взаимодействие белков плазмы доноров и реципиента, что приводит к образованию укрупненных частиц и в дальнейшем — к развитию реактивных изменений, которые тем больше, чем больше белковая несовместимость. Более 40 лет назад академик А.А.Богомолец подчеркивал, что биохимические особенности белков, свойственные каждому индивидууму, делают принципиально невозможной полную совместимость плазмы при переливании.

С помощью современных методов белковой химии, в частности, колоночной гель-фильтрации, показано существенное возрастание уровня М-макроглобулинов после гемо- и плазмотрансфузий. Подобные изменения отсутствуют при аутотрансфузиях. Поэтому имеет смысл дробная заготовка аутоплазмы.

Интересную работу в этом направлении провел М.Д.Фомин (1995). Он предложил осуществлять заготовку аутоплазмы методом плазмафереза в количестве 600 мл за 2 забора с интервалом в неделю. На плазмаферез направлялись беременные, планируемые на плановое абдоминальное родоразрешение: с рубцом на матке, миопией высокой степени, предлежанием плаценты, анатомическими особенностями таза, препятствующими родоразрешению через естественные родовые пути, а также женщины с суммой относительных показаний. Беременные были соматически здоровы, уровень гемоглобина не ниже 100 г/л, гематокрита не менее 30 л/л, эритроцитов не менее 2,5x10¹² мл, общего белка не менее 65 г/л. Контроль за состоянием плода осуществлялся методом кардиотокографии. Плазмовозмещение проводим физиологическим раствором в соотношении 1:1. Хранение плазмы осуществляется при температуре - 18 ^оС.

В НЦ АГиП РАМН аутоплазмодонорство у беременных женщин проводится дважды, с перерывом не менее 48 ч. Кровь эксфузируется в пластиковые контейнеры, в среднем одномоментно забирается 450—500 мл, контейнер с кровью помещается в центрифугу. Режим работы центрифуги: скорость вращения ротора 2 800 об/мин, время вращения 12 мин. После окончания разделения крови плазма с помощью плазмоэкстрактора удаляется во второй контейнер, маркируется с указанием порядкового номера, даты заготовки, Ф.И.О. беременной, группы крови и резус-принадлежности, после чего замораживается. Объем эксфузируемой плазмы обязательно возмещается в соотношении 1:1 изотоническими растворами. Как правило, при двукратном плазмаферезе объем заготовленной плазмы колеблется от 580 до 650 мл.

Заготовленная аутоплазма используется в полном объеме во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде. При использовании аутоплазмодонорства не отмечено снижение гемокоагуляционного потенциала, общего белка, гемоглобина, гематокрита, отсутствует отрицательное влияние на состояние плода и новорожденного. Исключается риск посттрансфузнонных, инфекционных, метаболических осложнений.

Большие перспективы открывает методика криоконсервирования эритроцитов, которые могут храниться до 1 года, а при особых условиях до 5 лет. В этом случае создается банк аутокрови, которая может быть использована по мере надобности, т. е. у женщины до планируемой беременности забирают эритроциты, а во время родоразрешения при возникновении кровотечения их переливают. Однако распространения в нашей стране данная методика пока не получила по экономическим причинам — консервация и хранение крови в жидком азоте стоит дорого.

Управляемая гемодилюция была внедрена в клиническую практику в 1973 г. К этому времени было показано, что высокий предоперационный гематокрит повышает риск послеоперационных осложнений, особенно тромбоэмболических осложнений. Установлено, что умеренная гемодилюция не только обеспечивает наличие аутокрови для реинфузии, но и приводит к снижению вязкости крови и улучшению органного кровотока. Доказано, что величина гематокрит 30% обеспечивает идеальное соотношение между текучестью крови и ее кислородтранспортной функцией. Временное снижение количества циркулирующих эритроцитов компенсируется повышением сердечного выброса и ударного объема, что сопровождается улучшением микроциркуляции и органного кровотока.

Различают нормоволемическую и гиперволемическую гемодилюцию. Нормоволемическая гемодилюция используется при оперативны