Обезболивание при нарушениях сократительной функции матки

В настоящее время проблема сократительной деятельности матки является наиболее актуальной в современном акушерстве, ибо значительная часть патологических состояний, возникающих во время беременности и в родах, связана с нарушением моторной функции матки. Ранее проведенные исследования свидетельствуют о несомненной роли нейрогуморальной регуляции функционального состояния матки. Ведущее значение в этом процессе имеют гипоталамус и структуры лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидные ядра и корковые образования в височных долях больших полушарий. Плацента, яичники и другие железы внутренней секреции также оказывают регулирующее влияние на моторную функцию матки. Матка же, как эффектор, играет определенную роль в характере родовой деятельности и в порядке обратной связи оказывает влияние на другие компетентные системы. Роль центрального корригирующего звена принадлежит миндалевидному комплексу и гипоталамусу, которые обеспечивают половые функции женщины.

Акт родов протекает при наличии сформировавшейся родовой доминанты, объединяющей в единую динамическую систему как высшие нервные центры, так и исполнительные органы. Особая роль в сократительной деятельности матки отводится хеморецепторам, к которым относятся холино- и адренорецепторы. За последнее время обнаружена тесная связь между гормональной активностью плода и плаценты, что дает основание говорить о так называемой фето-плацентарной единице или фето-плацентарной системе, играющей важную роль в регуляции сократительной деятельности матки.

Большинство авторов указывают на роль эстрогенов, которые способствуют усилению синтеза белков актомиозинового комплекса, усилению энергетического обмена, повышению активности ферментативных реакций, созреванию шейки матки.

С момента возникновения родовой деятельности сократительная функция матки тесно связана с интенсивностью тканевого обмена миометрия, уровнем энергетического обмена. В динамике родов метаболические процессы достигают наивысшего уровня, что сопряжено со значительной затратой энергии. Увеличивается удельный вес анаэробного гликолиза, метаболического ацидоза.

Кроме ферментных систем, в регуляции родовой деятельности принимают участие гормоны, медиаторы, биологически активные соединения.

Помимо регуляции родовой деятельности, все указанные факторы участвуют в регуляции кровообращения, изменяют проницаемость клеточных мембран, систему гемостаза и др.

Нарушение на одном из этих этапов, несомненно, приводит к нарушению родовой деятельности. Под влиянием родовой деятельности, особенно принимающей затяжной характер, возникают стойкие изменения во многих обменных процессах, которые приводят к быстрому истощению энергетических ресурсов организма.

Кроме того, слабость родовой деятельности приводит к нарушению нервно-психического состояния женщины, увеличению частоты оперативных вмешательств, частоты асфиксии плода и новорожденного. Резко возрастает перинатальная смертность, которая колеблется от 10,3 до 37,5%. Материнская смертность при этой патологии составляет 0,7—2,8%.

Гипертонические расстройства сократительной деятельности матки встречаются реже, чем гипотонические. Сущность этой патологии по данным И.С.Сидоровой (1997), заключается в изменении функционального равновесия вегетативной нервной системы при доминировании влияния парасимпатической части, гиперпродукции ацетилхолина, который вызывает сокращение циркулярных мышц матки. Нередко имеет место отсутствие синхронности сокращений и расслаблений различных отделов матки. Особый риск при этой патологии представляют такие грозные осложнения, как отслойка плаценты, разрыв матки, кровотечения, обусловленные сочетанными аномалиями сократительной деятельности матки и нарушением системы гемостаза.

Выделяют следующие формы дисфункции матки: патологический прелиминарный период, дискоординация родовой деятельности, стремительные роды, сегментарная дистоция, тетанус матки. Патологический прелиминарный период наблюдается у женщин с эндокринными расстройствами, ожирением, вегетивными неврозами, нейроциркуляторной сосудистой дистонией, при наличии страха перед родами, у беременных с отягощенным акушерским анамнезом, осложненным течением данной беременности, у первородящих женщин и др.

Патологический прелиминарный период — это своего рода защитная реакция организма беременной, направленная на развитие схватки, при отсутствии достаточной готовности к родам, и, прежде всего, матки. Эта реакция реализуется через усиление сократительной деятельности матки, обычно дискоординированной, направленной на созревание шейки матки и ее раскрытие.

Патологический прелиминарный период характеризуется болезненными нерегулярными схватками, болями внизу живота, в области крестца и поясницы, продолжающимися более 6 ч, иногда несколько суток, нарушающие суточный ритм сна и бодрствования, вызывающие утомление женщины и признаки страдания плода. Основными этиологическими моментами, приводящими к развитию клинических проявлений патологического прелиминарного периода, являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, что доказано энцефалографическими исследованиями. Об этом же свидетельствуют вегетивные и эндокринные нарушения.

Следует учитывать, что при длительном прелиминарном периоде увеличивается расход энергии, что приводит к быстрому истощению энергетических ресурсов и развитию слабости родовых сил. Если же это сопровождается дородовым излитием околоплодных вод на фоне «незрелой» шейки матки, необходимо предположить о наличие более глубоких нарушений нейроэндокринной и миогенной регуляции сократительной деятельности матки.

Лечение патологического прелиминарного периода следует начинать с центральной регуляции путем введения сибазона, седуксена, диазепама внутримышечно в дозе 10 мг или внутривенно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. При затянувшемся (10—12 ч) прелиминарном, когда после введения седуксена нерегулярные боли продолжают беспокоить беременную и она утомлена, необходимо ввести 10—20 мл 20% раствора ГОМКа. Одновременно показано лечение, направленное на созревание шейки матки.

При неготовой шейке матки необходимо использовать эстрогены (по 20 000 ME), препараты ПГ Е2 (простенон, дипростон, препедил-гель), спазмолитики (баралгин, но-шпа и др.). Препараты сокращающего действия при любом виде дискоординации родовой деятельности использовать не рекомендуется.

Адекватное своевременное лечение дискоординации родовой деятельности, как правило, способствует ее нормализации. Выбор соответствующей терапии и прогноза родов проводится с учетом возраста женщин, акушерского и соматического анамнеза, течения беременности, объективной оценки состояния плода.

При дискоординации родовой деятельности патогенетически обоснованным методом терапии является проведение длительной перидуральной анестезии.

Дискоординация родовой деятельности может быть обусловлена и неправильной тактикой ведения родов, в частности неоднократности, бессистемным использованием окситотических средств. При этом передозировка указанных препаратов может привести к гипоксии и даже гибели плода.

Довольно частой аномалией родовой деятельности является слабость, которую диагностируют на основании недостаточной активности матки, снижении скорости сглаживания шейки и раскрытия маточного зева, длительного стояния предлежащей части плода во входе в малый таз и замедленного продвижения ее при соответствии размерам таза. При этом увеличивается продолжительность родов, наблюдается утомление роженицы.

Перед назначением родостимулирующих препаратов при наличии утомления в родах необходимо предоставить женщине отдых в виде фармакологического сна. Правильное и своевременное предоставление отдыха приводит к восстановлению нарушенных функций центральной нервной системы. В этих ситуациях отдых способствует восстановлению нормального метаболизма в матке.

С целью предоставления роженицам отдыха применяют морфин, пантопон, промедол в сочетании с димедролом, сибазоном и др. Указанную схему может проводить акушер-гинеколог (акушерка) без врача-анестезиолога.

При наличии врача-анестезиолога при утомлении в родах успешно применяют стероидный анестетик виадрил (предион, просурен, гидроксидион). Будучи сходен с естественными метаболитами организма человека, виадрил обладает малой токсичностью и большой широтой терапевтического действия. В наркотических дозах он вызывает сон, подобный физиологическому. Среди положительных качеств виадрила следует особо подчеркнуть его спазмолитическое и антихолинэстеразное действие. Из побочных действий следует отметить нарушение дыхания, появление флебитов в месте инъекций.

Необходимо пользоваться следующей методикой. За 15—20 мин проводится премедикация путем введения 20 мг промедола, 25 мг дипразина и 1 мг метацина. Для исключения раздражающего воздействия виадрила на интиму венозного сосуда вводится так называемый «пломбированный» раствор. Для этого в двадцатиграммовый шприц набирают 15 мл предварительно подогретого до 35—36° С 2,5% раствора виадрила. Затем пунктируют вену и в шприц с виадрилом набирают 5 мл крови (всего 20 мл раствора). Кровь, смешиваясь с виадрилом, является для него своеобразным буфером, когда снижается степень щелочности раствора, а белковые компоненты крови снижают раздражающее воздействие виадрила на интиму вен (рН полученного раствора 8,6). До и после введения виадрила в дозе 8—10 мг/кг. веса внутривенно вводится по 5 мл 0,25% раствора новокаина. При использовании данной методики наркоз протекает в стадии I—II.

Другим способом терапии утомления в родах является применение ГОМКа — гамма-аминомасляной кислоты. Наркотическое действие ГОМКа коркового происхождения. Препарат оказывает выраженное гипотермическое действие, не нарушает обмена энергии, процессов фосфорилирования дыхания. Антигипоксантный эффект ГОМКа реализуется за счет уменьшения степени ацидоза, уровня лактата, нормализации гормонов гипофизарно-надпочечниковой системы. Препарат оказывает седативное действие, усиливая эффект анальгетических средств. Однако при его введении возможно моторное возбуждение в виде судорожных подергиваний конечностей, нарушение функции дыхания. В связи с этим ГОМК рекомендуется вводить медленно (1—2 мл в мин) после предварительного введения сибазона (5—10 мг) из расчета 40—60 мг/кг массы роженицы.

С 1971 г. Л.С.Персианиновым, Н.Н.Расстригиным и Э.М.Каструбиным в акушерскую практику внедрен метод электроаналгезии. Было установлено, что ее применение позволяет достигнуть стойкого вегетативного равновесия, избежать аллергических реакций, которые могут возникнуть при использовании фармакологических препаратов (нейролептиков, атарактиков, анальгетиков).

В отличие от фармакологических препаратов использование импульсного тока позволяет получить так называемую «фиксированную» стадию лечебной аналгезии, что дает возможность в течение родового акта сохранить сознание, словесный контакт с роженицей без признаков ее возбуждения и перехода в хирургическую стадию наркоза.

Для проведения лечебной аналгезии при утомлении в родах используются отечественные аппараты «Электронаркон-1», «Лэнар». Перед наложением электродов за 15 мин до начала воздействия импульсным током осуществляется премедикация промедолом 1 мл 2% раствора (20 мг), 1 мл 2,5% раствора дипразина (25 мг), 1 мл 0,1% раствора метацина (1 мг). Перед наложением электродов кожу области лба и шеи протирают спиртом. Под электроды помещают марлевые салфетки в 8—10 слоев (3x3 см), пропитанные 0,9% раствором натрия хлорида. Катод (отрицательно заряженный электрод) накладывают на лоб, анод (положительно заряженный электрод) — на область сосцевидных отростков. После закрепления электродов подключается аппарат. Частота следования импульсов устанавливается в пределах 750 Гц, длительность импульса — 0,5 мс. Затем медленно увеличивается импульсный ток до пороговых ощущений (чувство покалывания, ползание «мурашек») в области электродов. Каждые 15—20 мин необходимо увеличивать среднее значение тока путем вращения ручки «импульсный ток» или за счет увеличения частоты следования импульсов до 1000—1500 Гц. Среднее значение силы тока при данной патологии составляет 0,8—1,2 мА при продолжительности сеанса 1,5—2 ч.

Необходимо указать, что при наличии гипертензивного синдрома рекомендуется введение виадрила или ГОМКа. Напротив, у рожениц с гипотонией, тахикардией, наклонностью к тромбообразованию, при наличии так называемого «полного» желудка применение лечебной электроаналгезии является основным методом терапии.

При наличии таких факторов риска, как отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, индуцированная беременность и т. д.), экстрагенитальная патология, гестоз, хроническая гипоксия плода, целесообразно избрать метод родоразрешения путем кесарева сечения без проведения вышеуказанной терапии.

Это обусловлено тем, что все описанные факторы опасны для жизни женщины и ее плода при консервативном ведении родов. Кроме того, при дискоординации родовой деятельности могут возникнуть такие осложнения, как разрыв матки, эмболия околоплодными водами, отслойка плаценты и, как следствие, гипотоническое и коагулопатическое кровотечение.

Необходимо помнить, что при данной патологии и наличии гипертензивного синдрома нельзя использовать ганглиоблокаторы, угнетающие секрецию катехоламинов, приводящие не только к гипотонии матки, но и к возникновению ишемических повреждений головного мозга плода.

Контроль за течением родов осуществляют при постоянном врачебном наблюдении, кардиомониторном наблюдении за сердечной деятельностью плода и сократительной деятельности матки; необходимо ведения партограммы. Роды при дискоординации родовой деятельности необходимо вести в присутствии анестезиолога для своевременного оказания реанимационной помощи, особенно в случае применения виадрила, ГОМКа. В момент рождения ребенка в родильном зале должен находиться неонатолог, владеющий методами реанимации.