Эпидуральная аналгезия во втором периоде родов

При обезболивании второго периода родов идеальным является продолжение ПЭИА, которая была начата в первом периоде родов. Если она не использовалось, необходимо провести те же мероприятия, что и в начале эпидуральной аналгезии для первого периода родов. Однако превентивное болюсное внутривенное введение жидкости должно быть увеличено до 1000—1500 мл, что обусловлено увеличением дозы местного анестетика для обезболивания второго периода родов и, соответственно этому, большему риску артериальной гипотензии.

Сначала вводят те же 3—4 мл. раствора местного анестетика как тест-доза. Если через 5 мин отсутствуют признаки внутрисосудистой и субдуральной инъекции препарата, то вводят 10—15 мл. раствора, причем скорость введения не должна превышать 5 мл в течение 30 с.

Артериальное давление необходимо измерять каждые 2 мин в течение первых 15 мин после инъекции. В последующем АД контролируется каждые 5 мин до наступления блокады чувствительности и стабилизации гемодинамики.

Если эпидуральная аналгезия применяется только с момента установления регулярных схваток, то ее предпочтительно начинать при раскрытии шейки матки больше 5 см. Это позволяет избежать отрицательного влияния эпидуральной аналгезии на процесс родов.

Если во втором периоде родов продолжается ПЭИА, начатая в первом периоде, то концентрацию раствора необходимо увеличить до 1,5—2%. Резкое прекращение ПЭИА во втором периоде родов часто приводит к появлению очень сильной боли. Как физиологическая реакция на болевой синдром, которая описана выше, возникают беспокойство, страх, испуг, иногда даже озлобленность.

Достоинства продолжения ПЭИА во втором периоде родов — слабый двигательный блок и возможность в последующем управлять потугами. Продолжительность второго периода родов при этом, как правило, не изменяется. Непрерывное введение анестетика в эпидуральное пространство исключает резкое изменение гемодинамики, которое может возникать при фракционном введении препарата. Непосредственно во время рождения ребенка и сразу же после этого часто требуется адекватная анестезия промежности. У большинства женщин она сохраняется в течение 15—20 мин после прекращения инфузии лидокаина. Если анестезия промежности недостаточная, то струйно дополнительно вводят 10—15 мл 1,5% раствора лидокаина.

Осложнения ПЭИА в родах

Наиболее вероятные осложнения могут быть систематизированы следующим образом.

1. Недостаточная блокада болевой чувствительности: самой главной опасностью этого осложнения является разочарование роженицы в методе и в анестезиологической бригаде. К сожалению, даже в самых опытных руках это осложнение встречается в 5—10% случаев. Наиболее частой причиной недостаточной блокады является слишком далеко продвинутый катетер или заболевания позвоночника, при которых ограничивается распространение анестетика. Если продвигать катетер не далее чем на 3—4 см за просвет иглы, это осложнение наблюдается реже. Чаще всего продвижение катетера затруднено, когда он не находится в эпидуральном пространстве. Насильственное продвижение катетера недопустимо, поскольку это может вызвать его повреждение об острые края иглы или миграцию в просвет сосуда. Лучший выход в такой ситуации повторить пункцию и всю процедуру в другом межпозвоночном промежутке.

2. Возникновение одностороннего блока является обычно следствием того, что катетер расположен латерально. Реже это свидетельствует об анатомических аномалиях в эпидуральном пространстве. В этом случае роженицу необходимо повернуть на тот бок, на котором отсутствует эффект, подтянуть катетер на 1—2 см. В этом положении роженице вводят следующую дозу. Если это не помогает, необходимо повторить пункцию.

3. Артериальная гипотензия матери — наиболее часто встречающийся побочный эффект успешной эпидуральной блокады. Поскольку при снижении артериального давления возможнос­ти ауторегуляции маточно-плацентарного кровотока достаточ­но сохранены, то не следует паниковать при возникновении этого осложнения. Однако сохранение нормального плацентар­ного кровотока при артериальной гипотензии за счет компенса­торных механизмов легко может нарушиться, особенно у бере­менных с гестозом, сахарным диабетом и маточно-плацентарной недостаточностью. По этой причине в родильном зале необхо­дим постоянный мониторинг состояния плода, чтобы оценить, насколько он реагирует на гипотензию матери. Для коррекции артериальной гипотензии, вызванной эпидуральной блокадой, обычно бывает достаточно увеличить темп внутривенной инфузии.

4. Внутрисосудистое попадание анестетика может проявиться медленным развитием токсических эффектов. Своевременно замеченное, это осложнение быстро проходит, когда катетер оказывается там, где ему надо находиться — в эпидуральном пространстве.

5. Случайная пункция твердой мозговой оболочки с субдуральным расположением катетера может произойти при использовании острых игл малого диаметра, когда уменьшаются привычные ориентиры потери сопротивления, и игла может легко пройти твердую мозговую оболочку. Приблизительно у половины этих больных развивается постпункционный болевой синдром, включающий в себя головную боль. Частота этого осложнения даже в опытных руках равна 0,5—1 %. Эпидуральная аналгезия иногда способствует возникновению гипертермии в родах. Этот эффект связан с симпатической блокадой и нарушением нормальной терморегуляции, и он не слишком опасен.

Абсолютными противопоказаниями к эпидуральной аналгезии в родах являются:

1) отсутствие квалифицированного анестезиологического персонала и оборудования для круглосуточного наблюдения, как во время родов, так и в послеродовом периоде;

2) инфекционное воспаление в месте пункции, а также септицемия;

3) коагулопатия, подтвержденная лабораторно или ожидаемая в связи с характером имеющейся патологии;

4) анатомические аномалии: расщепление дужек позвонков или миеломенингоцеле, выраженный кифосколиоз (возможен каудальный доступ), врожденные пороки развития сосудистой системы позвоночника.

Относительные противопоказания:

1) анатомические или технические трудности выполнения пункции или катетеризации эпидурального пространства (ожирение, искривление позвоночника),

2) отсутствие сознания или невменяемость пациентки;

3) некорригированная гиповолемия;

4) неврологические заболевания, например, рассеянный склероз;

5) заболевания сердца при отсутствии полноценного гемодинамического мониторинга.