Общая анестезия при заболеваниях крови

 

Последнее десятилетие ознаменовалось существенным сдвигом в понимании этиологии, патогенеза и методов лечения заболеваний крови. Известно, что проводимые оперативные вмешательства у данной категории больных во многом зависят от методов анестезиологического пособия. Очень важным при этом является обеспечение адекватной анестезии, гемотрансфузиологической тактики лечения.

Мы остановимся на наиболее распространенных заболеваниях крови и способах анестезии при оперативном вмешательстве.

Тромбоцитопатии — это группа геморрагических синдромов, обусловленных наследственной или качественной неполноценностью тромбоцитов. Одним из клинических проявлений заболевания является кровоточивость, при которой количество тромбоцитов и показатели свертывающей системы, как правило, находятся в пределах нормы.

При подготовке больных к операции необходимо заблаговременно заготовить тромбоцитарную массу.

При возникшем кровотечении или повышенной кровоточивости рекомендуется введение 100 мл 5% эпсилон-аминокапроновой кислоты, 1—2 мл 0,025%, андроксона, дицинона, транкесамовой кислоты (250—500 мг).

В отдельных случаях допустимо назначение стероидных гормонов, АТФ, синтетических прогестинов.

Премедикация, индукция и основной наркоз проводятся по общепринятой методике. Исключено применение анальгина, гепарина, т. е. любых дезагрегантов, особенно в послеоперационном периоде.

Тромбоцитопении являются одним из наиболее частых проявлений геморрагического диатеза. Выделяют тромбоцитопении, обусловленные нарушением продукции тромбоцитов, вызванные нарушением распределения тромбоцитов, и тромбоцитопении вследствие повышенного разрушения тромбоцитов.

И.Н.Шабалова (1982) предлагает следующую классификацию:

1. Первичная тромбоцитопеническая пурпура (идиопатическая тромбоцитопения — болезнь Верльгофа), изоиммунные, трансиммунные тромбоцитопении и наследственные формы. К послед­ним относятся синдром Вискотта—Олдрича, амегакариоцитарная тромбоцитопеническая пурпура и тромбоцитопении, связанные с нарушением активности ферментов гликолиза или цикла Кребса.

Синдромом Вискотта—Олдрича болеют только мальчики, поэтому подобные больные в акушерско-гинекологической практике не встречается.

2. Вторичные (симптоматические) тромбоцитопении являются следствием травматизации тромбоцитов при гемангиоме, лейкозах, миеломной болезни, ДВС-синдроме и т. д.

Особенностью премедикации при этом является обязательное введение стероидных гормонов. Причем необходимо увеличение дозы в 2 раза в день операции; как правило, она составляет 30—60 мг преднизолона, вводимого парентерально. Необходима предварительная заготовка концентрата тромбоцитов, свежезамороженной плазмы, плазмы, обогащенной тромбоцитами. Оптимальными препаратами для индукции в наркоз являются барбитураты, эпонтол, кетамин и ГОМК.

Предпочтительнее комбинированный эндотрахеальный наркоз закисью азота с кислородом с нейролептаналгезией, атаралгезией, электроанестезией или кетаминовый наркоз. Спинальная анестезия в этих ситуациях не применяется.

Гемолитическая анемия — заболевание, сопровождающееся уменьшением продолжительности жизни эритроцитов. Клинически заболевание сопровождается анемией, желтухой и спленомегалией. При оперативном вмешательстве анестезиологу необходимо помнить, что переливание эритроцитарной массы показано лишь в случае тяжелого гемолитического или гипопластического процесса. При выраженной анемии (уровня гемоглобина — 20—30 г/л) необходимо переливание только отмытых или размороженных эритроцитов.

При аутоиммунных гемолитических анемиях назначают кортикостероиды и иммунодепрессивную терапию.

В случае анемии, протекающей с внутрисосудистым гемолизом при подготовке к оперативному вмешательству необходимо провести плазмаферез, гемодиализ на фоне стероидной и гепаринотерапии.

Премедикация, индукция в наркоз, поддержание анестезии проводится как и при тромбоцитопении.

Болезнь Виллебранда — самый распространенный дефект плазменного звена гемостаза.

Заместительную терапию необходимо начинать с момента взятия больной в операционную. Первоначальная доза должна быть не менее 300 мл свежезамороженной плазмы или 3—6 доз криопрецитата.

Анестезиологу необходимо помнить, что гемотерапия препаратами плазмы (200—300 мл) или 2—3 дозами криопреципитата должна проводиться и в дальнейшем каждые 2 дня в течение 5—7 дней послеоперационного периода.

Премедикация, индукция в наркоз, поддержание анестезии проводится по стандартной методике, применяемой в гинекологии.

Лейкозы представляет собой новообразования, развивающееся из клеток кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге. Степень выраженности зависит от стадии заболевания и, как правило, сопровождается нарушением функции печени, почек, миокардиодистрофией, анемией, гнойно - воспалительными осложнениями. Поэтому, согласно клиническим проявлениям, необходима заготовка эритроцитарной массы не более 3 сут хранения, плазмы и при наличии выраженной интоксикации в пред- и послеоперационном периоде использовать дезинтоксикационные мероприятия, включающие введение гемодеза, реополиглюкина, энтеросорбцию, методы экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмосорбция, плазмаферез), а также форсированный диурез.

Важной задачей является проблема адекватного сосудистого доступа. Иммунодефицит, повышенная восприимчивость к гнойно-воспалительным осложнениям обусловливают высокую инфицированность при любых манипуляциях, в том числе и при катетеризации вен, что требует соблюдения всех мер асептики и антисептики у данной категории больных.

Таким образом, проведение анестезиологического пособия и правильной трансфузиологической тактики является одной из важных задач анестезиологии в области акушерства и гинекологии у больных с заболеваниями крови.