Медикаментозные методы обезболивания родов

Применение лекарственных средств для лечения боли и тревоги у рожениц предусматривает использование анестетиков и анальгетиков, как наркотических, так и ненаркотических, и их сочетание с седативными и нейролептическими средствами. В последнее время арсенал средств для обезболивания родов значительно вырос. Он включает в себя седативные средства, многочисленные производные фенотиазинового ряда, бензодиазепины, спазмолитики, новейшие анальгетики различных структур.

Одним из наиболее часто применяемых анальгетиков является промедол. 20 мг препарата вводят внутримышечно, длительность его действия 1,5—2 ч. После его введения возможно появление монотонности сердечного ритма плода, родовая деятельность сохраняется. Однако в дозах более 40 мг промедол угнетает дыхание и вызывает тяжелую лекарственную зависимость. Кроме того, он способен вызвать состояние оглушенности, тошноту, рвоту, вызывает атонию гладкой мускулатуры, запоры. Описанные побочные явления присущи практически всем сильнодействующим анальгетикам, за исключением пентазоцина (лексир, фортрал).

Препарат эффективен для обезболивания родов и безопасен для плода и новорожденного. 30 мг пентазоцина вызывает ту же степень аналгезии, что и 10 мг морфина или 100 мг промедола. Известно также, что пентазоцин оказывает стимулирующее влияние на гемодинамику и дыхание, а гистерографические данные свидетельствуют о его родостимулирующем действии. Препарат, однако, не обладает сколько-нибудь выраженным седативным эффектом. Его принято считать ненаркотическим, неспособным вызывать наркомании.

Для обезболивания самопроизвольных родов в настоящее время успешно применяется трамал (по 50—100 мг в/м), который не оказывает отрицательного влияния на течение родов и состояние новорожденного. Иногда наблюдается депрессия у новорожденного и рвота у беременной.

Морадол в дозе 0,025—0,03 мг/кг массы тела является эффективным средством обезболивания родов. Анальгетический эффект, как и у указанных выше препаратов, наступает через 15—20 мин; длительность его действия в среднем 2 ч. Морадол не оказывает отрицательного влияния на функцию кровообращения плода и сократительную активность матки.

Достаточно широкое распространение для обезболивания родов получил метод нейролептаналгезии, который обеспечивает своеобразный психический покой, удовлетворительную аналгезию, сопровождаемую стабилизацией гемодинамических показателей и отсутствием существенного влияния на характер родовой деятельности и отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного.

Фентанил вводят внутримышечно в дозе 0,5—1,0 мл 0,005% раствора. Наибольший эффект достигается при его комбинации с дроперидолом 2,5—5,0 мг (1—2 мл). При необходимости повторную дозу вводят через 3—4 ч. Нейролептаналгезию не следует применять при наличии у пациенток выраженной гипертензии малого круга кровообращения, повышенном тонусе бронхиол, вентиляционной недостаточности. Следует быть готовым к возможности развития медикаментозной депрессии новорожденного. В свя­зи с этим была предпринята попытка использования в родах так называемого «чистого антагониста» налоксона с целью ликвидации депрессивного влияния наркотических анальгетиков на дыхательную функцию новорожденных.

Другим распространенным методом обезболивания родов является метод атаралгезии — сочетанное применение анальгетиков с 5—10 мг сибазона, седуксена и др. Так как производные бензодиазепина относятся к числу наиболее безопасных транквилизаторов, их сочетание с аналгетиками особенно показано при выраженном страхе, тревоге и психическом напряжении роженицы.

Сочетание дипидолора с седуксеном благоприятно влияет на течение родов, способствует укорочению общей продолжительности родов и периода раскрытия шейки матки.

Схематически последовательность действий при проведении обезболивания во время родов можно представить следующим образом:

— в начале родовой деятельности (латентная фаза родов, раскрытие шейки на 3—4 см при относительно малоболезненных схватках для снятия напряжения, страха), показано применение транквилизаторов (триоксазин 0,3—0,6 г., элениум 0,01— 0,015 г, седуксен 0,01 г и др.);

— при развитии регулярной болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных или неингаляционных анальгетиков в сочетании с седативными или спазмолитическими средствами. У легко внушаемых рожениц возможно применение акупунктуры, лечебной электроаналгезии, чрескожной электронейростимуляции;

— при неэффективности указанных методов обезболивания родов или при наличии экстрагенитальной патологии, гестозе, дискоординированной родовой деятельности целесообразно применение длительной перидуральной (эпидуральной) анестезии.

В практической деятельности часто используется комбинация

обезболивающих, седативных и спазмолитических средств. Можно рекомендовать следующие прописи:

1) промедол 20—40 мг + но-шпа 40 мг,

2) промедол 20—40 мг + седуксен 10 мг + папаверин 20—40 мг,

3) морадол 1—2 мг + седуксен 10 мг + но-шпа 40 мг,

4) трамал 100 мг + димедрол 20 мг + но-шпа 40 мг при фригидной шейке матки — метацин 1 мл 0,1%.

После введения указанных комбинаций препаратов наблюдается монотонность сердечного ритма плода (по данным ЭКГ), боли отмечаются у 30—60% рожениц. Попытки добиться полного обезболивания с помощью значительного увеличения доз анальгетиков или уменьшения интервалов между введениями чревато опасностью развития слабости родовой деятельности, повышенной кровопотери в родах, наркотической депрессии плода.

Эпидуральная аналгезия

Стремление к достижению полноценного анальгетического эффекта при обезболивании родов с минимальным воздействием на организм матери и новорожденного способствовало появлению интереса к применению эпидуральной аналгезии для обезболивания родов, так как ее выраженный анальгетический и спазмолитический эффект сочетается с отсутствием угнетающего воздействия на функции органов дыхания, сердца, печени, почек.

Метод эпидуральной аналгезии в родах изучен достаточно полно. Имеется большое количество сведений о положительном влиянии эпидуральной аналгезии на родовой акт, отсутствие отрицательного влияния на плод и новорожденного. Важен благоприятный эффект эпидуральной аналгезии при беременности и родах, осложненных гестозом. Установлена положительная роль эпидуральной аналгезии при обезболивании родов в ягодичном предлежании плода.

Эпидуральная аналгезия благоприятно влияет на течение преждевременных родов, сокращая период раскрытия шейки матки и удлиняя период изгнания, что способствует более плавному продвижению головки плода. В то же время происходит расслабление мышц промежности и уменьшается давление на головку.

Установлено, что у рожениц, которым обезболивание родов проводили наркотическими анальгетиками, дети рождаются с нейрорефлекторной активностью значительно худшей, чем у матерей, получавших в родах эпидуральную аналгезию.

В то же время последняя может являться причиной снижения активности матки вследствие уменьшения аортокавальной компрессии. Отмечено также увеличение продолжительности родов и снижение маточной активности во втором периоде родов, что способствует повышению числа оперативных родов. Известно и об отрицательном гемодинамическом эффекте эпидуральной аналгезии в родах, связанном с развитием периферической вазодилатации, что в свою очередь приводит к снижению венозного возврата, возникновению рефлекса Бейнбриджа и брадикардии. Помимо описанных возможных отрицательных эффектов эпидуральной аналгезии, отмечены и такие, как гипотония мочевого пузыря, гипертермия.

Для проведения эпидуральной аналгезии в настоящее время используются как местные анестетики, так и наркотические и ненаркотические анальгетики, а также сибазон и кетамин.

Эпидуральная аналгезия позволяет получить продолжительное и высокоэффективное обезболивание с момента начала схваток до рождения ребенка, но может дать тяжелые осложнения, если не проводить тщательный мониторинг и специальные профилактические действия. Отрицательное отношение к данному методу обусловлено тем, что некоторые врачи не владеют техникой или необходимыми знаниями для его применения. Правильно выполненная эпидуральная аналгезия с достаточным захватом всех сегментов позволяет уменьшить давление на промежность и предохранить ее от разрывов. Для матери самым привлекательным аспектом эпидуральной аналгезии является то, что она остается в сознании, может активно участвовать в процессе родов и сразу же общаться со своим ребенком.

При необходимости в процессе родов производят кесарево сечение, оно может быть выполнено в условиях той же эпидуральной анестезии без проведения дополнительной. То же относится к ручному обследованию матки после родов, зашиванию травм промежности.

При проведении аналгезии в родах анестетик вводят в эпидуральное пространство с последующей блокадой субдуральных нервов в сегментах с Т_X—L_I.

Из многочисленной группы местных анестетиков у беременных наиболее широко используется лидокаин, поскольку бупивакин обладает выраженным кардиотоксическим эффектом, а новокаин — нейротоксическим. Лидокаин легко проникает через плацентарный барьер, добавление адреналина к раствору анестетика значительно снижает концентрацию анестетика в крови плода.

Лидокаин метаболизируется в печени, скорость его детоксикации зависит от печеночного кровотока, функции гепатоцитов и степени сродства препарата к белкам крови. Этими факторами можно объяснить, почему при продолжительных инфузиях препарата у беременных с гестозом, когда функции печени нарушены, нередко происходит кумуляция препарата, что в последующем проявляется нейро- и кардиотоксичностью в отношении матери и плода.

При проведении эпидуральной аналгезии необходимо доверительное отношение анестезиолога с больной, включая успокоительную беседу, а также исследование поясничной области. Беременной должна быть объяснена суть процедуры в доступных для нее выражениях и получено ее согласие.

Предварительная подготовка оборудования для мониторинга с учетом всех возможных осложнений обязательна. С этой целью следует катетеризировать периферическую или центральную вену, чтобы до начала регионарной блокады ввести 500—1000 мл кристаллоидных растворов. У женщин, находящихся в периоде схваток, в составе инфузионного раствора должна быть глюкоза, которую не следует вводить с наступлением второго периода родов.

Пункция эпидурального и субдурального пространства может выполняться в положении женщины на боку или сидя. Положение на левом боку позволяет избежать синдрома аортокавальной компрессии и постуральных реакций после введения тест-дозы. Многие анестезиологи используют для пункции положение сидя, поскольку при этом положении легче идентифицируется средняя линия спины, в чем нередко бывают определенные сложности из-за отека подкожной клетчатки поясничной области и крестца. Еще одним преимуществом выполнения пункции в положении сидя является более легкое истечение ликвора. Это особо полезно при использовании игл малого диаметра.

Спину обрабатывают антисептическим раствором, избыток которого удаляют. Место пункции обкладывают стерильным бельем. Для пункции может быть использован промежуток между L3— L4, или между L2—L3 по средней линии спины.

После местной инфильтрационной анестезии кожу прокалывают толстой иглой для облегчения последующего введения иглы для эпидуральной аналгезии. Эпидуральную иглу медленно продвигают в межостистую связку. К ней присоединяют шприц емкостью 5 мл, в котором находится пузырек воздуха. Слегка надавливая на поршень, чтобы ощутить сопротивление, медленно продвигают иглу. Когда последняя проходит желтую связку, сопротивление увеличивается. После того как игла пройдет через желтую связку, будет ощутима резкая потеря сопротивления — игла вошла в эпидуральное пространство.

После вхождения иглы в эпидуральное пространство следует отсоединить шприц и убедиться в отсутствии выделения из нее крови или спинномозговой жидкости. При эпидуральной аналгезии для определения местонахождения просвета иглы наиболее полезен именно тест потери сопротивления.

Другие методы, распространенные в общехирургической практике («всасывание капли» и пр.), менее пригодны у беременных в третьем триместре, т. к. у женщин отмечается значительное повышение давления в эпидуральном пространстве, которое часто становится положительным.

Связано это с ростом внутрибрюшного давления и сдавлением магистральных вен. Поэтому при введении раствора нередко требуется некоторое усилие; а иногда даже отмечается обратный ток, что в общехирургической практике обычно расценивается, как неправильная идентификация эпидурального пространства.

В результате влияния этих факторов у беременных повышается риск попадания анестетика в субдуральное пространство или в просвет сосуда. В первом случае возникают тотальный спинальный блок, о котором свидетельствуют глубокая артериальная гипотензия, брадикардия, потеря сознания и защитных рефлексов, широкие зрачки и остановка дыхания. Это осложнение встречается при непреднамеренном введении дозы местного анестетика, предназначавшейся для эпидуральной аналгезии, т. е. слишком большой.

Проявление кардио- и нейротоксичности местных анестетиков чаще отмечается при внутрисосудистом попадании вводимых растворов: возникают судороги, артериальная гипотензия, аритмии вплоть до фибрилляции желудочков.

Перед тем как установить эпидуральный катетер, необходимо ввести 3 мл местного анестетика. Этот небольшой объем жидкости отодвигает твердую мозговую оболочку от катетера. Затем следу­ет продвинуть катетер примерно на 3 см за иглу и извлечь после­днюю. Катетер в этом случае остается на месте. Не следует про­двигать катетер более чем на 3 см, чтобы не увеличить опасность монолатерального блока. Противопоказано изменение положения катетера в момент извлечения иглы, так последняя может повредить катетер.

На распределение растворов местных анестетиков в субарахноидальном пространстве влияет множество различных факторов. По нашему мнению, наибольшее клиническое значение имеют следующие факторы.

Увеличение внутрибрюшного давления практически всегда ведет к большему распространению раствора местного анестетика при субдуральной анестезии. Это связано с расширением венозных сплетений, благодаря чему снижается объем субарахноидального пространства, особенно при синдроме аортокавальной компрессии. Чаще всего это можно наблюдать при многоплодной беременности, многоводии, крупном плоде и т. д.

Анатомические изменения позвоночного столба. Сколиоз не оказывает заметного влияния на течение субдуральной анестезии. Кифоз при доношенной беременности может изменять распространение раствора местного анестетика. У небеременных женщин в положении на спине нижняя часть S-образного изгиба позвоночника выравнивается, что облегчает краниальное распространение раствора. У беременных в третьем триместре этот изгиб может, наоборот, увеличиться, и тогда большая часть введенного раствора скапливается ниже места инъекции.

Давление и объем ликвора. Ликвор продуцируется венозным сплетением боковых желудочков со скоростью около 0,35 мл/мин (500 мл в сутки) и абсорбируется венозной системой мозговых оболочек. Циркуляция ликвора в субарахноидальном пространстве очень медленная, поэтому она не оказывает ощутимого влияния на распространение растворов местных анестетиков. Объем ликвора — около 150 мл, половина этого количества находится в полости черепа. Оставшиеся 75 мл заполняют субарахноидальное пространство спинного мозга, и в этом объеме может распределиться раствор местных анестетиков при субдуральной анестезии. Клиническая практика показывает, что обычно анестетики распространяются в значительно меньшем объеме. При доношенной беременности объем ликвора в грудном и поясничном отделах снижается в связи с увеличением внутрибрюшного давления и повышенным венозным объемом в эпидуральном пространстве. Благодаря этому и в эпидуральном, и в субдуральном пространствах раствор местного анестетика распространяется значительно шире, и поэтому при том же количестве введенного раствора местного анестетика, что и у небеременных, площадь распространения анестезии может оказаться значительно больше, чем это хотелось получить.

При доношенной беременности давление ликвора является нормальным. Резкие и внезапные, но кратковременные подъемы давления ликвора, которые возникают при схватках и потугах, не изменяют распределения растворов местных анестетиков в субарахноидальном пространстве.

Характер растворов местных анестетиков является главным фактором, определяющим их распределение в субарахноидальном пространстве. Наиболее важными являются четыре основных показателя: удельный вес, относительная плотность раствора местного анестетика по отношению к ликвору, объем раствора и концентрация анестетика в растворе. Гипертонические растворы предпочтительны, так как применение гипотонических растворов лидокаина уменьшает продолжительность анестезии, делая ее непригодной для многих операций. Успешное осуществление субдуральной анестезии гипотоническими растворами возможно только в том случае, если используются очень мощные местные анестетики.

Беспокойство, страх, эмоциональные особенности больной могут потребовать дополнительного введения седативных средств. Иногда эти средства используют для исключения «эффекта присутствия больной». Мы полагаем, что седативные средства до рождения ребенка лучше не использовать. Если же после извлечения плода сохраняется или возникает такая необходимость, то не следует стремиться к глубокому торможению седативными средствами с целью улучшить качество обезболивания. Гораздо эффективнее дополнительное введение растворов местных анестетиков в катетер, установленный в эпидуральном пространстве.

Почти полтора десятка лет в акушерской практике используется комбинированная субдуральная-эпидуральная анестезия и аналгезия. Эпидуральное пространство пунктируется обычной эпидуральной иглой, через которую затем вводится игла для пункции субдурального пространства. После удаления субдуральной иглы катетеризируется эпидуральное пространство. Основное применение метода — интраспинальное введение наркотических анальгетиков для эффективного обезболивания схваток с последующим использованием постоянной инфузионной эпидуральной аналгезии с конца первого периода родов.