Физиология механизма наркоза

 

Впервые сообщения о механизме наркоза появились в 1903 г. Н.Е.Введенский первый указал на тесную связь между возбуждением и торможением. По его данным, состояние глубокого, стойкого, не колеблющегося местного возбуждения можно обозначить термином парабиоз. При этом нервная ткань не в состоянии отвечать на какое-либо воздействие. Состояние это обратимо и по устранению причин возвращается к норме. При развитии парабиоза нервные клетки последовательно проходят три стадии: уравновешенную, парадоксальную и тормозящую. Закономерности, относящиеся к периферической нервной системе, отечественные физиологи распространили и на физиологию нервных центров, выявив действие наркотических средств именно на клетки центральной нервной системы. В 1928 г. E.Pick предложил в зависимости от места приложения действия вещества разделить все наркотические и снотворные препараты на корковые и подкорковые. Многочисленные исследования, проведенные И.П.Павловым и его сотрудниками, показали, что наркотические средства прежде всего оказывают действие на клетки коры мозга, вызывая запредельное торможение. Наркотическое торможение не сразу иррадиирует на подкорковые образования. Вследствие этого сдерживающее влияние снимается, и подкорка индуцируется положительно. «Бунтом подкорки» и объясняется стадия возбуждения. Последующее торможение в подкорковых структурах приводит к наступлению наркотического сна.

В 1953 г. В.С.Талкин, основываясь на бинарной теории торможения, выдвинул положение, о том, что наркотики одного ряда вызывают торможение типа католической депрессии, другие (барбитураты) — анодическое угнетение. Однако, с данным мнением многие физиологи не согласны, мотивируя это тем, что парабиоз сопровождается и фазой повышения лабильности, и фазой прогрессирующего снижения ее.

Таким образом, наркотическое действие, прежде всего, является результатом центрального влияния наркотика, развивая торможение в первую очередь в корковых клетках, т. е. без подавления деятельности коры наркоз развиваться не может, снижение же кортикальной активности достигается непосредственным действием наркотика на корковые клетки, опосредованно через другие структуры мозга, функционально тесно взаимосвязанные с корой и одновременным воздействием на кору и подкорковые структуры мозга.

Клиническое проявление любого вида наркоза имеет свои специфические, присущие ему одному черты. В то же время имеются наиболее общие симптомы, характерные для всех видов наркоза. Наркозный период — это промежуток времени от начала анестезии (насыщение организма наркотическим препаратом) до полной элиминации последнего (пробуждения).

При этом каждая стадия наркоза характеризуется определенной клинической картиной.

I стадия наркоза — аналгезия, при которой сохраняется сознание. Все рефлексы повышены. Фаза аналгезии заканчивается утратой сознания.

II стадия наркоза — возбуждение. В этой стадии чувствительные и тормозящие участки коры головного мозга угнетены и кортико-таламические пути прерваны. Дыхание становится неравномерным, частым, нерегулярным, отмечаются повышение АД, тахикардия, повышение мышечного тонуса и рефлексов. Зрачки в этот период расширены, не реагируют на свет. Переход от одной стадии наркоза к другой не всегда выражен. Так I стадия может определяться потерей сознания и переходом во II стадию. Переход же к III стадии всегда постепенный, ее можно обозначить «межуточной фазой». В этой стадии проходит возбуждение и наступает стадия покоя.

III стадия наркоза — хирургическая, которая подразделяется на четыре уровня (III₁, III₂, III₃, III₄). Наиболее приемлемым является градация на 3 уровня. Все уровни перехода своеобразны и отличаются один от другого по состоянию дыхания, сердечно-сосудистой системы, степени релаксации скелетных мышц и рефлекторной деятельности.

В III, стадии дыхание становится динамичным, выдох и вдох одинаковы. Дыхание не изменяется при углублении наркоза до III₂. Иногда дыхательные экскурсии ускоряются и становятся поверхностными, т. е. между началом уровня III₁ и концом уровня III₂ разница едва различима.

При наступлении конца стадии III₃ отмечается паралич реберных мышц и диафрагмы. Следует подчеркнуть, что применение миорелаксантов при лапаротомии также приводит к полной неподвижности диафрагмы.

Глубина наркоза определяется по степени расслабления гладкой поперечно-полостной мускулатуры и сухожильным рефлексам. Так при II стадии тонус мышц нарастает, при стадии Ш₁ или III₂ тонус мышц на руках снижается, на ногах — нарастает. При стадии III₃ наступает атония всех мышц. Следует подчеркнуть, что жевательные мышцы расслабляются позднее других мышечных групп.

Глазные рефлексы относительно легко определяются на операционном столе. Из глазных рефлексов наиболее часто проверяются корнеальный и зрачковый. Уже к концу II стадии глазное яблоко стремится уйти от центрального положения («плавающее» глазное яблоко). По мере наступления стадии III₁ глазное яблоко принимает центральное положение. Состояние зрачка также является важным показателем глубины наркоза, особенно в III стадии, когда во всех случаях отмечается узкий зрачок. В стадии III₃ зрачок прогрессивно расширяется и уменьшается в размерах при снижении глубины наркоза. При гипоксии, гипоксемии зрачок всегда расширен, даже в начальных стадиях наркоза. В связи с этим анестезиологу необходимо проверить состояние дыхательных путей, концентрацию О₂. Конъюнктивальный рефлекс проверяется путем прикосновения смоченной стерильной салфетки к глазному яблоку. При этом происходит сокращение круговых мышц век. Рефлекс ослабевает и исчезает в конце стадии III₁—III₂. Рефлекс век определяют кончиком пальца путем прикосновения верхнего века. На положительную реакцию указывает сокращение круговой мышцы. Его исчезновение свидетельствует о наступлении средней глубины наркоза (III₂).

IV стадия наркоза — пробуждение. Этот период требует достаточного профессионализма анестезиолога. Опытный анестезиолог заканчивает наркоз не в момент окончания оперативного вмешательства, а несколько раньше. Об окончании данной стадии свидетельствует полное восстановление сознания, мышечной активности и рефлексов.

На современном этапе в анестезиологии господствует комбинированное обезболивание, т. е. сочетание ряда наркотиков с миорелаксантами и другими анестетиками.

Определение глубины наркоза при использовании миорелаксантов не менее важно, чем при однокомпонентном наркозе в чистом виде. Типичным для наркоза с релаксантами является стадия III_1-2

Дыхание — один из весьма существенных показателей комбинированного наркоза. Спонтанное дыхание при применении релаксантов отсутствует вследствие использования ИВЛ. Адекватность последней определяется по внешнему виду больной, цвету кожи и слизистых оболочек, пульсу и артериальному давлению. Важными тестами для определения состояния дыхания являются оксигемометрия, карбометрия, указывающие на насыщение крови кислородом и концентрацию углекислоты в выдыхаемом воздухе.

Пульсоксиметрия входит в обязательный предоперационный мониторинг, в основе ее лежат принципы оксиметрии и плетизмографин.

Пульсоксиметрия, помимо насыщения кислородом, оценивает перфузию тканей (по амплитуде пульса) и измеряет частоту сердечных сокращений. В норме насыщение крови О₂ составляет приблизительно 100%.

Отклонение от этого показателя свидетельствует о возникшем осложнении в виде дыхательных нарушений (гиповентиляция, бронхоспазм, нераспознанная интубация пищевода и др.). Провотипоказаний к пульсоксиметрии нет. Однако при этом возможно появление артефактов в связи со смещением датчика, пульсацией вен в конечности, опущенной ниже уровня тела, низкой перфузией (высокое общее периферическое сопротивление, выраженная анемия, гипотермия, низкий сердечный выброс и др.).