Общая анестезия в эндоскопической хирургии

В настоящее время диагностическая и хирургическая эндоскопия приобретает все больший удельный вес в гинекологической и акушерской практике. Преимущества эндоскопических технологий состоят в малой травматичности, уменьшении сроков нахождения больных в стационаре и утраты трудоспособности, снижении частоты осложнений и стоимости лечения, косметическом эффекте операций. Однако в этой области остаются свои нерешенные проблемы, к которым относится и проблема обезболивания. Выбор анестезии при эндоскопических операциях приобретает иные подходы и имеет такое же большое значение, как и при любых других операциях на органах брюшной полости.

Обезболивание лапароскопии в гинекологии имеет свои особенности. Расширение показаний к лапароскопическим операциям и увеличение их объема способствовало прогрессу методов анестезии от местной инфильтрационной до комбинированного многокомпонентного наркоза.

Анестезиолог должен быть хорошо подготовлен к проведению наркоза в условиях:

а) длительного нахождения больной в положении Тренделенбурга, в связи с чем возможны нежелательные постуральные реакции дыхания и кровообращения;

б) повышенного внутрибрюшного давления при введении углекислого газа на протяжении всей операции, что создает условия для регургитации желудочного содержимого и развития кислотно-аспирационного синдрома (синдром Мендельсона);

в) повышенного внутричерепного давления, что требует использования препаратов, исключающих дальнейшее его повышение;

г) затрудненного визуального контроля за состоянием оперируемой при эндовидеохирургических вмешательствах.

При лапароскопии при наложении пневмоперитонеума (ПП) происходит постоянная инсуффляция углекислого газа в брюшную полость. Большинство пациенток хорошо переносят ПП при давлении в пределах 12—15 мм рт. ст. Повышение внутрибрюшного давления ведет к уменьшению растяжимости грудной полости, что может привести к ателектазу легких и развитию гипоксемии, при которой играют роль и параметры положительного вентиляционного давления и соответствующая концентрация кислорода на вдохе. При внутрибрюшном давлении 16 мм рт. ст. сердечный выброс значительно снижен, системная сосудистая резистентность повышается в зависимости от сердечного выброса.

Снижение центрального венозного возврата и как следствие этого сердечного выброса при давлении 16 мм рт. ст. появляется всегда, поэтому оптимально поддержание давления на уровне 12—14 мм рт. ст., при котором существенно увеличивается венозный возврат, благодаря притоку крови из органов брюшной полости и нижней полой вены.

Изменение гемодинамики зависит от давления и скорости инсуффляции газа. При быстром наложении ПП гемодинамические сдвиги могут быть очень существенны. К нежелательным эффектам пневмоперитонеума относятся также компрессия крупных венозных сосудов забрюшинного пространства с нарушением гемоциркуляции, склонностью к стазу и повышенному тромбообразованию в сосудах нижних конечностей, снижению органного артериального кровотока, сдавление диафрагмы с нарушением жизненной емкости легких, возможность развития пневмоторакса, пневмомедиастинума, газовой эмболии. Так, при ПП на 37% снижается кровоток в бедренной вене, происходит расширение вен голени.

Изменения в артериальной системе состоят в увеличении сосудистой резистентности и среднего АД. В результате этого происходит снижение сердечного выброса, особенно у больных с неадекватным кардиальным резервом. Исследователи наблюдали выраженную корреляцию между уровнем исходной гиповолемии и снижением сердечного выброса при ПП. Феномен повышенного системного сосудистого сопротивления и среднего АД может еще сохраняться на протяжении 1—2 ч после удаления газа из брюшной полости. Возможно, это связано с механическим сдавлением артериальных стволов брюшной полости. Кроме этого, при длительном ПП происходит снижение почечного кровотока, клубочковой фильтрации, что вызывает усиленный синтез вазоактивных веществ, катехоламинов, системы ренин—ангиотензин. Вазоконстрикторный рефлекс запускается также снижением венозного возврата и сердечного выброса. Нельзя исключить и прямого раздражения брюшины при ПП, повышения рСО₂ в крови с запуском феномена гиперкапния — катехоламины — гипертензия.

Особую группу представляют больные с атеросклерозом и ИБС и ишемической болезнью сердца, с патологией аортального клапана и гипертрофией левого желудочка, у которых значительно возрастает опасность развития сердечной недостаточности вследствие увеличения ОЦК. на фоне инфузии и быстрого повышения внутрибрюшного давления при наложении ПП. Увеличение ЧСС приводит к снижению наполнения левого желудочка, что в свою очередь ведет к гипоксии и ишемии головного мозга. Пациентки с патологией сердечно-сосудистой системы требуют особого внимания, проведения профилактики расстройств кровообращения и их ранней коррекции.

Гинекологам и анестезиологам необходимо знать те изменения, которые происходит в организме в положении Тренделенбурга. В данном положении имеются постуральные реакции кровообращения, в основе которых лежит увеличение венозного притока вследствие гидростатического эффекта. Постуральные реакции — это умеренное повышение артериального давления, незначительное урежение частоты сердечных сокращений, увеличение центрального венозного давления, легочного заклинивания, среднего легочного давления, повышение потребности миокарда в кислороде.

В положении Тренделенбурга имеет место развитие гипоксии, вследствие нарушений вентиляции, газообмена и газового состава крови. Так, на 30% снижается растяжимость грудной клетки в связи с ограничением подвижности и смещением диафрагмы. Происходит увеличение кровенаполнения легких, при этом вентиляция легких снижается, коэффициент вентиляция/кровоток уменьшается, что свидетельствует об увеличении венозной примеси и гипоксемии. Таким образом, в данном положении имеется опасность развития отека легких и легочных ателектазов.

В положении Тренделенбурга происходит также повышение внутричерепного давления за счет замедления оттока венозной крови из мозга вследствие гидростатического эффекта и переполнения мозговых сосудов. Повышению внутричерепного давления способствует также увеличение внутрибрюшного и внутригрудного давления, которое передается через эпидуральные вены в спинномозговое субарахноидальное пространство и поднимается до большого затылочного отверстия. Опасность ухудшения кровоснабжения головного мозга возникает вследствие повышения ликворного давления. Некоторые авторы указывают на возможность развития приступа острой глаукомы. В связи с этим с большой осторожностью нужно использовать положение Тренделенбурга у больных со склерозом сосудов головного мозга, ожирением, хроническими заболеваниями легких, сердечно-сосудистой недостаточностью.

При мониторинге следует измерять положительное вентиляционное давление перед тем, как перевести пациентку в положение Тренделенбурга, что является важным при лечении в течение всей операции. Использование ларингиальной маски противопоказано, так как имеется высокий риск регургитации и аспирации в течение лапароскопической операции.

Следует помнить, что возможно развитие таких осложнений, как подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, пневмоперикард, пневмоторакс, как последствие баротравмы при положительном вентиляционном давлении, особенно в положении Тренделенбурга. Эти осложнения могут возникнуть вследствие хирургических и технических ошибок. Наиболее грозным и редким осложнением является напряженный пневмоторакс, при котором происходит снижение артериального давления, увеличение положительного давления при вдохе, уменьшение легочных границ, уменьшение кислородной сатурации, ослабление дыхания и уменьшение элиминации СО₂. В редких случаях возможно развитие кардиоваскулярного шока. Диагностическим тестом пневмоторакса является пункция переднего плеврального пространства. Лечение включает в себя катетеризацию плевральной полости, прекращение введения закиси азота, инспирацию 100% кислорода под положительным вентиляционным давлением, эвакуацию газа из брюшной полости. Подтверждением диагноза и контролем за эффективностью лечения является рентгенологическое исследование грудной клетки.

Пневмоперикард является очень редким осложнением лапароскопии, он ведет к кардиоваскулярному коллапсу и кардиотампонаде.

Четкий и тщательный контроль за параметрами вентиляции во время анестезии значительно уменьшает риск развития таких осложнений. Использование недеполяризующих миорелаксантов в комплексе анестезии способствует уменьшению пика респираторного положительного давления и снижает риск развития баротравм при анестезии лапароскопических операций.

Следует отметить, что при глубоком наркозе может происходить изменение постуральных реакций вследствие декомпенсации компенсаторных механизмов организма: снижение, ударного объема и сердечного выброса, резкое увеличение венозного давления и снижение артериального давления, развитие тахикардии. Снижение АД при переводе больной из положения Тренделенбурга после длительных эндоскопических операций также связано с декомпенсацией механизмов поддержания сосудистого тонуса. Перевод пациентки в положение Тренделенбурга и обратно следует производить медленно. Объем инфузируемой жидкости во время операции должен быть минимальным, по окончании операции при переводе в горизонтальное положение он должен быть увеличен.

Следующим важным фактором, о котором следует помнить — это о быстром всасывании через брюшину вводимого в брюшную полость углекислого газа. Последние проникает в кровоток, где образуется угольная кислота, которая, как известно, влияет на дыхательный центр и на хеморецепторы синокаротидной зоны. Может наступить депрессия центральной нервной системы, подавление активности дыхательного центра, затруднение проводимости по нервным волокнам. Абсорбция СО₂ из перитонеальной полости может привести к гиперкапнии, при неадекватности параметров вентиляции. Капнограмма отражает наличие гиперкарбии и указывает на необходимость изменения параметров вентиляции для достижения нормокарбии. Высокая концентрация СО₂ снижает сократительную функцию миокарда, ухудшает предсердно-желудочковую проводимость, снижает АД, повышает тонус блуждающего нерва. Может возникнуть бронхиолоспазм, спазм сосудов почек, что ведет к нарушению функции мочевыделительной системы, нарушению водно-электролитного обмена и КОС.

При появлении признаков гиперкапнии необходимо немедленное выведение СО₂ из брюшной полости, параметры ИВЛ меняют в сторону гипервентиляции. При этом следует помнить, что выраженная гипервентиляция со снижением рСО₂ до 50% нормы снижает АД и системное сосудистое сопротивление. Происходит также повышение тонуса сосудов головного мозга и сердца, расширение периферических сосудов, угнетение сократительной функции миокарда, наступает сосудистый коллапс, сопровождающийся нарушением мозгового кровотока.

Таким образом, при гинекологических лапароскопиях обязательным является мониторинг за деятельностью дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Адекватное обезболивание эндоскопических операций позволяет в определенной степени избежать возможных осложнений и вовремя их купировать. Кроме этого, безопасная анестезия требует проведения тщательного предоперационного обследования и интраоперационного мониторинга, включающего регистрацию внутрибрюшного давления, ЭКГ, АД, частоту дыхания, минутный объем сердца, дыхательный объем, давление дыхательных путей (пиковое и платовое давление), содержание кислорода в дыхательной смеси, давление закиси азота в конце выдоха, давление СО₂ в конце выдоха, чрескожное давление СО₂, газовый состав крови, выслушивание сердечных шумов.

Анестезия в эндохирургии требует обеспечения адекватного обезболивания, респираторной и гемодинамической стабильности, достаточной мышечной релаксации.

В гинекологической эндохирургии используют внутривенную многокомпонентную общую анестезию со спонтанным дыханием; внутривенную многокомпонентную общую анестезию с ИВЛ; перидуральную анестезию в сочетании с внутривенной амнезией; перидуральную анестезию в сочетании с внутривенной амнезией и ИВЛ.

Предоперационная подготовка больных

Для врача-анестезиолога и хирурга очень важно до эндоскопической операции проведение тщательного предоперационного обследования больной для выявления сопутствующей патологии, выбора метода и объема оперативного вмешательства, техники и способа анестезии. Особенно это важно для группы больных с патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Премедикация показана всем пациенткам, как с лечебной, так и с профилактической целью. Она позволяет уменьшить психоэмоциональное напряжение у пациенток. Профилактическая премедикация проводится в течение суток перед плановыми операциями и за 30—40 мин перед срочными операциями путем внутримышечного введения 1 мл 2% раствора промедола, 0,5—1 мл 0,1% раствора атропина и антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин и др.). Дроперидол способствует уменьшению внутричерепного давления. Эффект снижения перфузионного давления при использовании дроперидола (в дозе 0, 2 мг/кг веса) усиливается на фоне введения фентанила (0,2—0,3 мг). При необходимости используются атарактики (сибазон и его синонимы диазепам, седуксен, реланиум и др.), нейролептики (дроперидол и др.).

Довольно часто в анестезиологической практике в последнее время в качестве индукции в наркоз применяется препарат диприван или пропофол. Диприван снижает мозговой кровоток и потребление мозгом кислорода. Вводную дозу дипривана при первоначальной инъекции непосредственно перед введением рекомендуется смешать с лигнокаином для инъекций в пластмассовом шприце в пропорции: 20 частей дипривана и до 1 части 0,5% или 1% раствора лигнокаина гидрохлорида. Смесь готовят в асептических условиях и используют только для индукции. Для поддержания анестезии диприван вводят либо посредством постоянной инфузии, либо посредством повторных болюсных введений. Как правило, скорость введения от 4 до 12 мг/кг/час препарата обеспечивает поддержание адекватной анестезии. При повторных болюсных введениях в зависимости от клинической картины анестезии диприван назначают в дозе от 25 мг (2,5 мл) до 50 мг. Диприван следует осторожно применять у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, заболеваниями печени и почек. Диприван могут использовать только врачи, имеющие опыт проведения анестезии и интенсивной терапии. Через несколько минут после прекращения инфузии дипривана восстанавливается сознание, быстро активизируется моторная функция, что характеризует препарат как универсальный по сравнению с другими гипнотиками. Необходимо осуществление постоянного мониторинга при наличии соответствующей аппаратуры для поддержания свободной проходимости дыхательных путей, искусственной вентиляции легких, кислородного обогащения и других реанимационных мероприятий.

Другим препаратом, применяемым в анестезии эндоскопических операций, является кетамин. Он способствует повышению внутричерепного давления, увеличивает объем спинномозговой жидкости. Кетамин обладает выраженным анальгетическим эффектом, но вызывает недостаточное расслабление мышц. При введении кетамина сохраняется глоточный, гортанный и кашлевой рефлексы. Следует помнить, что при выведении из наркоза при использовании кетамина возможно также повышение артериального давления, тахикардия, угнетение дыхания. Кетамин противопоказан у больных с нарушением мозгового кровообращения, с артериальной гипертонией, стенокардией и сердечной недостаточностью в фазе декомпенсации. Доза кетамина для вводного наркоза составляет 2 мг на 1 кг массы тела больного. Пик максимальной концентрации препарата в плазме наступает уже через 1 мин. Продолжительность анестезирующего действия кетамина характеризуется временем перераспределения его в организме и составляет при внутривенном введении 7—11 мин. По окончании анестезии большая часть препарата сохраняется в неизмененном состоянии, что способствует кумулятивному и потенцирующему эффекту препарата при его сочетании с другими наркотическими средствами.

Барбитураты ультракороткого действия (тиопентал натрия и гексенал) используются преимущественно при плановых операциях.

Барбитураты снижают внутричерепное давление, потребление мозгом кислорода и уменьшают объемный кровоток в мозге. Эффект барбитуратов заключается в снижении нейронной активности и потребления кислорода. Они оказывают суживающее действие на сосуды головного мозга, вызывают снижение объема спинно­мозговой жидкости и внутричерепного давления.

Натрия оксибутират (ГОМК) — один из лучших препаратов для вводного и основного наркоза. На этапе индукции препарат вводят очень медленно внутривенно в течение 15 мин и более из расчета 90—100 мг на 1 кг массы тела, быстрое введение препарата недопустимо. ГОМК следует применять после предварительного введения дроперидола в дозе, необходимой для обеспечения нейролепсии II степени. Продолжительность снотворного эффекта при указанной дозе составляет 2 ч. В данной дозе ГОМК дает только гипнотический эффект, поэтому для достижения поликомпонентной анестезии необходимо использовать также центральные наркотические анальгетики. ГОМК обладает выраженным антигипоксическим действием, в связи с чем его применение в анестезии эндоскопических операций весьма обоснованно.

Дитилин — деполяризующий миорелаксант, вызывает резкое увеличение внутричерепного давления за счет возрастания внутрибрюшного, внутригрудного и венозного давлений во время вызываемой дитилином мышечной фибрилляции, которая предупреждается предварительным введением недеполяризующих мышечных релаксантов. Они являются препаратами выбора при проведении общей анестезии при эндоскопических операциях. Следует помнить, что дитилин противопоказан у пациенток с миастенией, анемией, глаукомой, печеночной недостаточностью, дефицитом псевдохолинэстеразы.

Наркотические анальгетики при нормокарбии не вызывают повышения внутричерепного давления, но оно повышается при использовании закиси азота.

Его можно предупредить предварительным введением барбитуратов и корригировать с помощью гипервентиляции. Вместе с тем применение ингаляционных анестетиков, в том числе и закиси азота, при лапараскопии ограничено. Закись азота вытесняет кислород на альвеолярном уровне с последующей десатурацией гемоглобина, особенно при создании пневмоперитонеума. Закись азота адсорбируется в дыхательных путях, проникает в брюшную полость, смешиваясь с углекислым газом. Именно образование этой газовой смеси приводит к болевому плече-лопаточному синдрому. Кроме этого, закись азота увеличивает объем петель кишечника, уменьшает его перистальтику, что ухудшает обзор при эндоскопии.

Фторотан целесообразно использовать в небольших концентрациях в условиях гипервентиляции, так как концентрация более 1 об% увеличивает объем спинномозговой жидкости и внутричерепного давления, а в концентрации 0,6 об% в комплексе анестезии снижает потребление мозгом кислорода. Применение фторотана позволяет обеспечить адекватную оксигенацию в условиях ограничения использования закиси азота. Фторотан вызывает быстрое введение в наркоз без или с минимально выраженной стадией возбуждения. Обладает аналгезирующим и миорелаксирующим эффектами, блокирует симпатические ганглии, вызывает расширение кровеносных сосудов в коже и мышцах, повышает тонус блуждающего нерва, вызывая брадикардию, снижает внутриглазное давление. Фторотан оказывает непосредственное влияние на миокард, снижает систолический объем и сократимость миокарда, повышает чувствительность миокарда к катехоламинам. В связи с этим препарат следует применять с осторожностью у пациенток с нарушениями сердечного ритма.

Полноценное проведение лапароскопии под местной анестезией затруднено, так как нередко у больных при создании пневмоперитонеума развиваются тахикардия, затрудненное дыхание, одышка, боли в животе, что ограничивает время операции и делает невозможным проведение оперативных манипуляций в связи с вероятностью развития болевого шока.

Кроме того, повышенное внутрибрюшное давление в сочетании с положением Тренделенбурга способствует развитию дыхательной недостаточности, возникновению гипоксии из-за ограничения подвижности диафрагмы и уменьшения объема грудной клетки. При пневмоперитонеуме снижается венозный возврат к сердцу и в последующем происходит снижение сердечного выброса. В связи с этим возможно возникновение гемодинамических и дыхательных нарушений. Также в условиях местной анестезии возможно лишь проведение диагностической лапароскопии и не представляется возможным проведение эндохирургических вмешательств. В конце лапароскопического исследования при эвакуации газа из брюшной полости и возврата пациентки в горизонтальное положение возможно развитие артериальной гипотензии из-за снижения внутрибрюшного давления и депонирования крови в системе чревных артерий. Местную инфильтрационную анестезию ряд авторов используют для лапароскопической стерилизации в амбулаторных условиях.

B.Schounrath выявил преимущества внутривенной анестезии кетамином по сравнению с другими видами наркоза.

В.С.Савельев и соавт. (1998) при эндоскопических операциях рекомендуют определенные схемы проведения внутривенной общей анестезии с сохранением самостоятельного дыхания или с ИВЛ (табл. 5 и табл. 6).

Таблица 5