Предмет акушерской анестезиологии

Принятые сокращения

 

АКЛ — антикардиолипины

АФА — антифосфолипидные антитела

АФС — антифосфолипидный синдром

АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время

АЛТ — аланинаминотрансфераза

ACT — аспартатаминотрансфераза

ВА — волчаночный антикоагулянт

ГСЗ — гнойно-септические заболевания

Г-6-ФДГ — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

ГЭК — гидроксиэтилированный крахмал

ГД — гемодиализ

ГС — гемосорбция

ГФ — гемофильтрация

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ЖЕЛ — жизненная емкость легких

ИУФ — изолированная ультрафильтрация

ИТТ — инфузионно-трансфузионная терапия

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

КОС — кислотно-основное состояние

КОД — коллоидно-осмотическое давление

ЛИП — лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

ЛГ — лютеинизирующий гормон

МОС — минутный объем сердца

МДГ — малатдегидрогеназа

НЦ АГиП

РАМН — Научный центр акушерства, гинекологии и перина-

тологии РАМН

ОЦК — объем циркулирующей крови

ОЦП — объем циркулирующей плазмы

ОКС — оксикортикостероиды

ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов

ОДН — острая дыхательная недостаточность

ОППН — острая печеночно-почечная недостаточность

ПД ФФ — продукты деградации фибрина и фибриногена

ПОЛ — перекисное окисление липидов

ПП — пневмоперитонеум

ПДКВ — положительное давление в конце выдоха

ПД — перитонеальный диализ

ПС — плазмосорбция

ПА — плазмаферез

РКМФ — растворимые комплексы мономеров фибрина

РДС — респираторный дистресс-синдром

СЗРП — синдром задержки роста плода

СДПД — спонтанное дыхание с положительным давлением

СПОН — синдром полиорганной недостаточности

СППВ — синхронизированная перемещающаяся принудительная вентиляция

СКВ — системная красная волчанка

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

Т-АТ — тромбин-антитромбин

УОС — ударный объем сердца

ФНО — фактор некроза опухоли

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

ФПС — фетоплацентарная система

ФПН — фетоплацентарная недостаточность

ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы

ЦВД — центральное венозное давление

ЧДД — частота дыхательных движений

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭОП — эндогенные опиоидные пептиды

ЭЛОК — эндоваскулярное лазерное облучение крови

ЭРАСК — экстракорпоральная регуляция агрегатного состояния крови.

Введение

 

В настоящем издании рассмотрен ряд практических аспектов анестезии и реанимации в области акушерства и гинекологии. Методы последних совершенствуются непрерывно, в связи с чем врачи-гинекологи должны иметь соответствующую информацию о достижениях в этой области.

Со времени опубликования в России монографической рабо­ты, посвященной анестезии и реанимации в акушерстве и гинеко­логии, прошло 20 лет.

При изложении разделов терапии представлены современные методы лечения, в частности, при акушерских кровотечениях, гестозе беременных, гнойно-септических осложнениях и других пато­логических состояниях.

Основной целью данного издания является освещение наиболее целесообразного использования различных видов обезболива­ния в родах, при оперативном родоразрешении, при реконструктивно-пластических операциях в гинекологии и интенсивной тера­пии при различной патологии.

В предлагаемом коллективом авторов издании наряду с сов­ременными данными литературы представлены методы бескров­ной хирургии «крови», способы профилактики и лечения различ­ных патологических состояний в акушерстве и гинекологии.

Предлагаемая книга является итогом многолетнего труда со­трудников Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН и предназначена врачам различных специальнос­тей, в первую очередь акушерам-гинекологам и анестезиологам-реаниматологам.

Сердечно-сосудистая система

Развитие при беременности физиологической гиперволемии сопровождается изменениями показателей состояния сердечно-сосудистой системы. Функциональные изменения необходимо учитывать, так как они могут симулировать органические заболевания сердца. Гемодинамические изменения во время беременности являются адаптацией к сосуществованию матери и плода и включают в себя прирост объема плазмы, увеличение сердечного выброса, повышение частоты сердечных сокращений и венозного давления. В течение беременности происходит постепенное снижение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) во втором триместре беременности с 1700 дин • с • см до 986 дин • с • см; к 986 дин • с • см моменту родов оно вновь возрастает и составляет 1250 дин • с • см. Снижение ОПСС связывают с образованием ма­точного круга кровообращения с низким сопротивлением, что об­легчает гемоциркуляцию.

Систолическое и диастолическое артериальное давление к 24— 26 нед беременности несколько снижается, а к концу беременности возвращается к исходным показателям, диастолическое давление несколько превышает показатели до беременности. Среднее артериальное давление к концу беременности повышается на 30% от исходного уровня. У большинства беременных женщин АД в положении лежа на спине соответствует норме в результате увеличения сопротивления периферических сосудов, компенсирующего сниженный в этом положении уровень минутного объема сердца. Фактическое АД (оно определяется у беременной женщины, находящейся в положении лежа на боку) обычно несколько ниже. Индивидуальный уровень АД определяется взаимодействием четырех основных факторов: снижением общего периферического сопротивления сосудов и вязкости крови, направленных на уменьшение АД, а также увеличением объема крови и минутного объема сердца, направленных на увеличение АД. При неадекватности компенсаторных механизмов, например, артериолоспазме и гиповолемии, развивается повышение артериального давления. Во время родов происходит быстрое и значительное повышение систолического, диастолического и пульсового АД.

Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. Частота сердечных сокращений (ЧСС) достигает максимума в III триместре беременности и превышает на 15—20 уд/мин ЧСС у небеременных женщин. В поздние сроки беременности ЧСС достигает 80—95 уд/мин.

Центральное венозное давление в III триместре беременности колеблется от 4 до 12 см вод. ст., вне беременности от 2 до 5 см вод.ст. Давление в венах верхних конечностей во время беременности не изменяется. В венах нижних конечностей оно увеличивается и составляет 7—10 мм рт. ст. При беременности происходит сдавление нижней полой вены беременной маткой. У некоторых женщин увеличение венозного давления и уменьшение минутного объема сердца вызывает обморочные состояния, которые быстро исчезают при изменении положения тела. Чаще уменьшение минутного объема сердца компенсируется повышением сосудистого сопротивления, и при этом артериальное давление не изменяется. Однако, у ряда женщин компенсаторные возможности оказываются недостаточными, видимо, вследствие повышения парасимпатическо-го тонуса с брадикардией, что может привести к дальнейшему снижению сердечного выброса и снижению АД. Правильное распознавание синдрома нижней полой вены особенно важно при наличии органической сердечной патологии и гипертонической болезни. Синдром нижней полой вены встречается у 7-14% беременных и чаще всего наблюдается при многоплодной беременности, многоводии, артериальной гипотонии, крупном плоде.

Минутный объем сердца увеличивается на 1—1,5 л/мин, в основном, в течение первых 10 нед беременности, к III триместру беременности минутный объем сердца возрастает на 32—40%, составляя в среднем 6 л/мин и сохраняется таковым до родов. У беременных с недостаточностью кровообращения (митральный стеноз) IIА стадии МОС увеличивается к этому времени только на 23%, при IIБ стадии — на 12%. Во время беременности МОС возрастает за счет учащения сердечных сокращений (в среднем на 10—20 уд/мин) и увеличения ударного объема.

В течение родового акта происходит постепенное увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему роженицы. Исследователи отметили, что максимальное учащение сердечных сокращений происходит в последние пять потуг перед и во время прорезывания головки плода. На 25—30% происходит увеличение минутного объема сердца преимущественно за счет повышения ударного объема (на 20%), в то время как частота сердцебиений возрастает на 6%, среднее артериальное давление повышается на 10—15%. Во II периоде родов происходит снижение минутного объема (на 32%) и систолического объема сердца (на 41%) при среднем учащении пульса на 18%. Подобные изменения гемодинамики в период максимального физического напряжения представляют опасность для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и гестозами. При неосложненном течении родов сокращения матки сопровождаются увеличением кровенаполнения, затруднением оттока крови на фоне повышенного и неустойчивого тонуса сосудов головного мозга, что усиливается при болевых ощущениях. Во время родов резко возрастает потребление кислорода, достигая наивысшего уров­ня во время потуг. Повышение уровня кислородо- и энергообмена обусловлено интенсификацией аэробного метаболизма в тканях матки, возрастанием активности симпатико-адреналовой системы, высокой концентрацией эстрогенов, наличием нервно-эмоционального фактора.

Почечная гемодинамика

Развитие во время беременности гиперволемии связано также с изменениями регионарной почечной гемодинамики, мочевого клиренса веществ и величины диуреза. Так, диурез в 32—34 нед беременности составляет в среднем 2250 мл, перед родами — 1200— 1250 мл. В процессе нормальной беременности почечный кровоток и клубочковая фильтрация возрастают. Вне беременности почечный кровоток составляет 885 мл/мин на 1,73 м² поверхности тела. К концу беременности он возрастает до 1000—1100 мл/мин. Клиренс инсулина и парааминогиппурана повышен. Во время беременности в почках происходит задержка натрия вследствие повышенной активности системы ренин—ангиотензин—альдостерон. Ренин способствует освобождению ангиотензина, который стимулирует выделение альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников. В свою очередь альдостерон способствует реабсорбции натрия в почках. У беременных женщин имеется повышение (почти в 10 раз) образования ангиотензина по сравнению с небеременными. В то же время в условиях беременности ангиотензин не вызывает прессорный эффект, а способствует повышенной секреции альдостерона. Вне беременности у женщин в среднем уровень экскреции альдостерона с мочой составляет 5—10 мкг/сут. К концу беременности содержание альдостерона в моче достигает 80—100 мкг/сут., т. е. возрастает в 8—10 раз.

Изменение объема циркулирующей крови во время беременности сочетается также с изменениями белкового спектра сыворотки крови. Относительное содержание альбуминов в I триместре беременности составляет 52%, во II — 48%, в III — 47%. Содержание глобулиновых фракций возрастает за счет альфа-1, альфа-2 и бета-глобулинов. Соответственно изменяется и соотношение альбумины/глобулины вне беременности, которое составляет 2,69±0,04, и во время беременности: в I триместре — 2,29±0,05, во II — 1,86±0,26, в III — 1,42±2,1. Во время беременности происходят также значительные колебания в содержании сывороточного белка — гаптоглобина, который играет значительную роль в связывании гемоглобина и противодействии выведения гемоглобина через почки. В печени уменьшается также синтез псевдохолинэстеразы, при этом способность печени метаболизировать некоторые медикаменты падает.

Эпидуральная аналгезия

Стремление к достижению полноценного анальгетического эффекта при обезболивании родов с минимальным воздействием на организм матери и новорожденного способствовало появлению интереса к применению эпидуральной аналгезии для обезболивания родов, так как ее выраженный анальгетический и спазмолитический эффект сочетается с отсутствием угнетающего воздействия на функции органов дыхания, сердца, печени, почек.

Метод эпидуральной аналгезии в родах изучен достаточно полно. Имеется большое количество сведений о положительном влиянии эпидуральной аналгезии на родовой акт, отсутствие отрицательного влияния на плод и новорожденного. Важен благоприятный эффект эпидуральной аналгезии при беременности и родах, осложненных гестозом. Установлена положительная роль эпидуральной аналгезии при обезболивании родов в ягодичном предлежании плода.

Эпидуральная аналгезия благоприятно влияет на течение преждевременных родов, сокращая период раскрытия шейки матки и удлиняя период изгнания, что способствует более плавному продвижению головки плода. В то же время происходит расслабление мышц промежности и уменьшается давление на головку.

Установлено, что у рожениц, которым обезболивание родов проводили наркотическими анальгетиками, дети рождаются с нейрорефлекторной активностью значительно худшей, чем у матерей, получавших в родах эпидуральную аналгезию.

В то же время последняя может являться причиной снижения активности матки вследствие уменьшения аортокавальной компрессии. Отмечено также увеличение продолжительности родов и снижение маточной активности во втором периоде родов, что способствует повышению числа оперативных родов. Известно и об отрицательном гемодинамическом эффекте эпидуральной аналгезии в родах, связанном с развитием периферической вазодилатации, что в свою очередь приводит к снижению венозного возврата, возникновению рефлекса Бейнбриджа и брадикардии. Помимо описанных возможных отрицательных эффектов эпидуральной аналгезии, отмечены и такие, как гипотония мочевого пузыря, гипертермия.

Для проведения эпидуральной аналгезии в настоящее время используются как местные анестетики, так и наркотические и ненаркотические анальгетики, а также сибазон и кетамин.

Эпидуральная аналгезия позволяет получить продолжительное и высокоэффективное обезболивание с момента начала схваток до рождения ребенка, но может дать тяжелые осложнения, если не проводить тщательный мониторинг и специальные профилактические действия. Отрицательное отношение к данному методу обусловлено тем, что некоторые врачи не владеют техникой или необходимыми знаниями для его применения. Правильно выполненная эпидуральная аналгезия с достаточным захватом всех сегментов позволяет уменьшить давление на промежность и предохранить ее от разрывов. Для матери самым привлекательным аспектом эпидуральной аналгезии является то, что она остается в сознании, может активно участвовать в процессе родов и сразу же общаться со своим ребенком.

При необходимости в процессе родов производят кесарево сечение, оно может быть выполнено в условиях той же эпидуральной анестезии без проведения дополнительной. То же относится к ручному обследованию матки после родов, зашиванию травм промежности.

При проведении аналгезии в родах анестетик вводят в эпидуральное пространство с последующей блокадой субдуральных нервов в сегментах с Т_X—L_I.

Из многочисленной группы местных анестетиков у беременных наиболее широко используется лидокаин, поскольку бупивакин обладает выраженным кардиотоксическим эффектом, а новокаин — нейротоксическим. Лидокаин легко проникает через плацентарный барьер, добавление адреналина к раствору анестетика значительно снижает концентрацию анестетика в крови плода.

Лидокаин метаболизируется в печени, скорость его детоксикации зависит от печеночного кровотока, функции гепатоцитов и степени сродства препарата к белкам крови. Этими факторами можно объяснить, почему при продолжительных инфузиях препарата у беременных с гестозом, когда функции печени нарушены, нередко происходит кумуляция препарата, что в последующем проявляется нейро- и кардиотоксичностью в отношении матери и плода.

При проведении эпидуральной аналгезии необходимо доверительное отношение анестезиолога с больной, включая успокоительную беседу, а также исследование поясничной области. Беременной должна быть объяснена суть процедуры в доступных для нее выражениях и получено ее согласие.

Предварительная подготовка оборудования для мониторинга с учетом всех возможных осложнений обязательна. С этой целью следует катетеризировать периферическую или центральную вену, чтобы до начала регионарной блокады ввести 500—1000 мл кристаллоидных растворов. У женщин, находящихся в периоде схваток, в составе инфузионного раствора должна быть глюкоза, которую не следует вводить с наступлением второго периода родов.

Пункция эпидурального и субдурального пространства может выполняться в положении женщины на боку или сидя. Положение на левом боку позволяет избежать синдрома аортокавальной компрессии и постуральных реакций после введения тест-дозы. Многие анестезиологи используют для пункции положение сидя, поскольку при этом положении легче идентифицируется средняя линия спины, в чем нередко бывают определенные сложности из-за отека подкожной клетчатки поясничной области и крестца. Еще одним преимуществом выполнения пункции в положении сидя является более легкое истечение ликвора. Это особо полезно при использовании игл малого диаметра.

Спину обрабатывают антисептическим раствором, избыток которого удаляют. Место пункции обкладывают стерильным бельем. Для пункции может быть использован промежуток между L3— L4, или между L2—L3 по средней линии спины.

После местной инфильтрационной анестезии кожу прокалывают толстой иглой для облегчения последующего введения иглы для эпидуральной аналгезии. Эпидуральную иглу медленно продвигают в межостистую связку. К ней присоединяют шприц емкостью 5 мл, в котором находится пузырек воздуха. Слегка надавливая на поршень, чтобы ощутить сопротивление, медленно продвигают иглу. Когда последняя проходит желтую связку, сопротивление увеличивается. После того как игла пройдет через желтую связку, будет ощутима резкая потеря сопротивления — игла вошла в эпидуральное пространство.

После вхождения иглы в эпидуральное пространство следует отсоединить шприц и убедиться в отсутствии выделения из нее крови или спинномозговой жидкости. При эпидуральной аналгезии для определения местонахождения просвета иглы наиболее полезен именно тест потери сопротивления.

Другие методы, распространенные в общехирургической практике («всасывание капли» и пр.), менее пригодны у беременных в третьем триместре, т. к. у женщин отмечается значительное повышение давления в эпидуральном пространстве, которое часто становится положительным.

Связано это с ростом внутрибрюшного давления и сдавлением магистральных вен. Поэтому при введении раствора нередко требуется некоторое усилие; а иногда даже отмечается обратный ток, что в общехирургической практике обычно расценивается, как неправильная идентификация эпидурального пространства.

В результате влияния этих факторов у беременных повышается риск попадания анестетика в субдуральное пространство или в просвет сосуда. В первом случае возникают тотальный спинальный блок, о котором свидетельствуют глубокая артериальная гипотензия, брадикардия, потеря сознания и защитных рефлексов, широкие зрачки и остановка дыхания. Это осложнение встречается при непреднамеренном введении дозы местного анестетика, предназначавшейся для эпидуральной аналгезии, т. е. слишком большой.

Проявление кардио- и нейротоксичности местных анестетиков чаще отмечается при внутрисосудистом попадании вводимых растворов: возникают судороги, артериальная гипотензия, аритмии вплоть до фибрилляции желудочков.

Перед тем как установить эпидуральный катетер, необходимо ввести 3 мл местного анестетика. Этот небольшой объем жидкости отодвигает твердую мозговую оболочку от катетера. Затем следу­ет продвинуть катетер примерно на 3 см за иглу и извлечь после­днюю. Катетер в этом случае остается на месте. Не следует про­двигать катетер более чем на 3 см, чтобы не увеличить опасность монолатерального блока. Противопоказано изменение положения катетера в момент извлечения иглы, так последняя может повредить катетер.

На распределение растворов местных анестетиков в субарахноидальном пространстве влияет множество различных факторов. По нашему мнению, наибольшее клиническое значение имеют следующие факторы.

Увеличение внутрибрюшного давления практически всегда ведет к большему распространению раствора местного анестетика при субдуральной анестезии. Это связано с расширением венозных сплетений, благодаря чему снижается объем субарахноидального пространства, особенно при синдроме аортокавальной компрессии. Чаще всего это можно наблюдать при многоплодной беременности, многоводии, крупном плоде и т. д.

Анатомические изменения позвоночного столба. Сколиоз не оказывает заметного влияния на течение субдуральной анестезии. Кифоз при доношенной беременности может изменять распространение раствора местного анестетика. У небеременных женщин в положении на спине нижняя часть S-образного изгиба позвоночника выравнивается, что облегчает краниальное распространение раствора. У беременных в третьем триместре этот изгиб может, наоборот, увеличиться, и тогда большая часть введенного раствора скапливается ниже места инъекции.

Давление и объем ликвора. Ликвор продуцируется венозным сплетением боковых желудочков со скоростью около 0,35 мл/мин (500 мл в сутки) и абсорбируется венозной системой мозговых оболочек. Циркуляция ликвора в субарахноидальном пространстве очень медленная, поэтому она не оказывает ощутимого влияния на распространение растворов местных анестетиков. Объем ликвора — около 150 мл, половина этого количества находится в полости черепа. Оставшиеся 75 мл заполняют субарахноидальное пространство спинного мозга, и в этом объеме может распределиться раствор местных анестетиков при субдуральной анестезии. Клиническая практика показывает, что обычно анестетики распространяются в значительно меньшем объеме. При доношенной беременности объем ликвора в грудном и поясничном отделах снижается в связи с увеличением внутрибрюшного давления и повышенным венозным объемом в эпидуральном пространстве. Благодаря этому и в эпидуральном, и в субдуральном пространствах раствор местного анестетика распространяется значительно шире, и поэтому при том же количестве введенного раствора местного анестетика, что и у небеременных, площадь распространения анестезии может оказаться значительно больше, чем это хотелось получить.

При доношенной беременности давление ликвора является нормальным. Резкие и внезапные, но кратковременные подъемы давления ликвора, которые возникают при схватках и потугах, не изменяют распределения растворов местных анестетиков в субарахноидальном пространстве.

Характер растворов местных анестетиков является главным фактором, определяющим их распределение в субарахноидальном пространстве. Наиболее важными являются четыре основных показателя: удельный вес, относительная плотность раствора местного анестетика по отношению к ликвору, объем раствора и концентрация анестетика в растворе. Гипертонические растворы предпочтительны, так как применение гипотонических растворов лидокаина уменьшает продолжительность анестезии, делая ее непригодной для многих операций. Успешное осуществление субдуральной анестезии гипотоническими растворами возможно только в том случае, если используются очень мощные местные анестетики.

Беспокойство, страх, эмоциональные особенности больной могут потребовать дополнительного введения седативных средств. Иногда эти средства используют для исключения «эффекта присутствия больной». Мы полагаем, что седативные средства до рождения ребенка лучше не использовать. Если же после извлечения плода сохраняется или возникает такая необходимость, то не следует стремиться к глубокому торможению седативными средствами с целью улучшить качество обезболивания. Гораздо эффективнее дополнительное введение растворов местных анестетиков в катетер, установленный в эпидуральном пространстве.

Почти полтора десятка лет в акушерской практике используется комбинированная субдуральная-эпидуральная анестезия и аналгезия. Эпидуральное пространство пунктируется обычной эпидуральной иглой, через которую затем вводится игла для пункции субдурального пространства. После удаления субдуральной иглы катетеризируется эпидуральное пространство. Основное применение метода — интраспинальное введение наркотических анальгетиков для эффективного обезболивания схваток с последующим использованием постоянной инфузионной эпидуральной аналгезии с конца первого периода родов.

Осложнения ПЭИА в родах

Наиболее вероятные осложнения могут быть систематизированы следующим образом.

1. Недостаточная блокада болевой чувствительности: самой главной опасностью этого осложнения является разочарование роженицы в методе и в анестезиологической бригаде. К сожалению, даже в самых опытных руках это осложнение встречается в 5—10% случаев. Наиболее частой причиной недостаточной блокады является слишком далеко продвинутый катетер или заболевания позвоночника, при которых ограничивается распространение анестетика. Если продвигать катетер не далее чем на 3—4 см за просвет иглы, это осложнение наблюдается реже. Чаще всего продвижение катетера затруднено, когда он не находится в эпидуральном пространстве. Насильственное продвижение катетера недопустимо, поскольку это может вызвать его повреждение об острые края иглы или миграцию в просвет сосуда. Лучший выход в такой ситуации повторить пункцию и всю процедуру в другом межпозвоночном промежутке.

2. Возникновение одностороннего блока является обычно следствием того, что катетер расположен латерально. Реже это свидетельствует об анатомических аномалиях в эпидуральном пространстве. В этом случае роженицу необходимо повернуть на тот бок, на котором отсутствует эффект, подтянуть катетер на 1—2 см. В этом положении роженице вводят следующую дозу. Если это не помогает, необходимо повторить пункцию.

3. Артериальная гипотензия матери — наиболее часто встречающийся побочный эффект успешной эпидуральной блокады. Поскольку при снижении артериального давления возможнос­ти ауторегуляции маточно-плацентарного кровотока достаточ­но сохранены, то не следует паниковать при возникновении этого осложнения. Однако сохранение нормального плацентар­ного кровотока при артериальной гипотензии за счет компенса­торных механизмов легко может нарушиться, особенно у бере­менных с гестозом, сахарным диабетом и маточно-плацентарной недостаточностью. По этой причине в родильном зале необхо­дим постоянный мониторинг состояния плода, чтобы оценить, насколько он реагирует на гипотензию матери. Для коррекции артериальной гипотензии, вызванной эпидуральной блокадой, обычно бывает достаточно увеличить темп внутривенной инфузии.

4. Внутрисосудистое попадание анестетика может проявиться медленным развитием токсических эффектов. Своевременно замеченное, это осложнение быстро проходит, когда катетер оказывается там, где ему надо находиться — в эпидуральном пространстве.

5. Случайная пункция твердой мозговой оболочки с субдуральным расположением катетера может произойти при использовании острых игл малого диаметра, когда уменьшаются привычные ориентиры потери сопротивления, и игла может легко пройти твердую мозговую оболочку. Приблизительно у половины этих больных развивается постпункционный болевой синдром, включающий в себя головную боль. Частота этого осложнения даже в опытных руках равна 0,5—1 %. Эпидуральная аналгезия иногда способствует возникновению гипертермии в родах. Этот эффект связан с симпатической блокадой и нарушением нормальной терморегуляции, и он не слишком опасен.

Абсолютными противопоказаниями к эпидуральной аналгезии в родах являются:

1) отсутствие квалифицированного анестезиологического персонала и оборудования для круглосуточного наблюдения, как во время родов, так и в послеродовом периоде;

2) инфекционное воспаление в месте пункции, а также септицемия;

3) коагулопатия, подтвержденная лабораторно или ожидаемая в связи с характером имеющейся патологии;

4) анатомические аномалии: расщепление дужек позвонков или миеломенингоцеле, выраженный кифосколиоз (возможен каудальный доступ), врожденные пороки развития сосудистой системы позвоночника.

Относительные противопоказания:

1) анатомические или технические трудности выполнения пункции или катетеризации эпидурального пространства (ожирение, искривление позвоночника),

2) отсутствие сознания или невменяемость пациентки;

3) некорригированная гиповолемия;

4) неврологические заболевания, например, рассеянный склероз;

5) заболевания сердца при отсутствии полноценного гемодинамического мониторинга.

Спиномозговая анестезия

Так же, как перед перидуральной анестезией необходимо произвести психотерапевтическую и медикаментозную подготовку женщины. За 1 ч до анестезии проводится премедикация, включающая в себя 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 1% раствора димедрола, дополнительное введение эфедрина 25—50 мг или предварительное введение оксиэтилированного крахмала.

Для проведения этого вида анестезии необходимы: 2-граммовый шприц, игла Бира с мандреном — «стандартной» является игла Квинкс-Бэбкокка, Трини или Уайтэкра, анестезирующий раствор.

Положение больной, обработка кожи и введение иглы производят как и при перидуральной анестезии. Иглу вводят на уровне VII грудного позвонка. Наиболее частым уровнем для пункции является промежуток между L_IV-L_V. После прокола внутреннего листка твердой мозговой оболочки и удаления мандрена из иглы начинает выделяться каплями спинномозговая жидкость, что служит доказательством правильности произведенной пункции и необходимости проведения анестезии. При появлении крови из просвета иглу следует извлечь. Анестезия наступает через 5—7 мин, вначале исчезает болевая, температурная, а затем тактильная чувствительность.

Преимуществом данной анестезии являются адекватное обезболивание, хорошая релаксация, сохранение сознания в родах. Недостатки при оперативных вмешательствах — «эффект присутствия» больной, недостаточная управляемость и длительность анестезии (40—60 мин).

Абсолютными противопоказаниями к проведению перидуральной и спинномозговой анестезии являются:

— отказ больной от данного вида обезболивания;

— бактериемия, сепсис;

— выраженная гиповолемия (шок любой этиологии);

— нарушение системы гемостаза (ДВС, коагулопатия, тромбоцитопения и др.);

— повышенное внутричерепное давление.
Относительные противопоказания:

— терапия антикоагулянтами, дезагрегантами;

— заболевания ЦНС;

— анатомические особенности позвоночника или предшествующие операции на нем;

— необходимость создания положения Фовлера или Тренделенбурга на операционном столе.

Возможные осложнения — гипотония, остановка дыхания, рвота, головная боль, боль в области позвоночника.

В последнее время спинальная анестезия применяется более часто. Этому способствует адекватность анестезии, снижение рис­ка аспирационных осложнений, активность "послеоперационного периода. Предпочтение этому виду анестезии необходимо отдавать женщинам с гипертензией, с тяжелыми формами гестоза, с бронхиальной астмой и сердечной недостаточностью, поражением печени, почек. Учитывая побочный эффект спинномозговой анестезии, необходимо принять профилактические меры (введение эфедрина), измерять АД каждые 2—3 мин после введения препаратов и дифференцировать возникающую гипотонию от аорто-кавальной компрессии (синдром нижней полой вены).

Преимуществом данного вида анестезии является возможность использования обезболивающих средств и в послеоперационном периоде на протяжении 2—3 дней после операции. Однако необходимо помнить, что максимальными дозами являются для промедола — 6 мг, омнопона — 4—5 мг, фентанила — 0,05 мг, морфина — 3 мг. Причем, перидуральная или спинномозговая анестезия, несмотря на ряд преимуществ, должна применяться в акушерской анестезиологии по строгим показаниям анестезиологом, в совершенстве владеющим данной методикой. Длительная аналгезия должна также проводиться по строгим показаниям (тяжелые формы гестоза, заболевания сердечно-сосудистой системы, аномалии родовой деятельности и др.) и врачом, владеющим данной методикой.

Лечение газовой эмболии

1. Немедленная десуффляция.

2. Проведение ИВЛ чистым кислородом.

3. Создание положения Дюранта (положение Тренделенбурга на левом боку).

4. Немедленная пункция верхней полой вены с проведением катетера в правое предсердие и желудочек, аспирация газа вместе с кровью, после дегазации кровь можно инфузировать.

5. В случае асистолии — прямой массаж сердца с одновременной пункцией его правых отделов с целью удаления газа.

Факторами, способствующими тромбообразованию, являются компрессия нижней полой вены, что ограничивает венозный возврат из нижних конечностей, а также наличие гиперкоагуляции, что часто сопровождает различные гинекологическое заболевания (миома матки, аденомиоз, дисфункциональные маточные кровотечения, воспалительные заболевания половых органов и др.). К факторам риска тромботических осложнений относят возраст больных старше 60 лет, ожирение, тромбофлебит нижних конечностей в анамнезе, продолжительность лапароскопии более 2 ч (схема 6).

Для профилактики тромбэмболии следует использовать меры, рекомендуемые в Заявлении Европейской Согласительной Конференции по предотвращению тромботических осложнений в хирургии от 1992 г. в зависимости от категории риска. К низкой категории риска относят пациенток, имеющих не более I балла, к средней 2—4 балла и к высокой имеющих более 4 баллов (см. табл. 7).

Из медикаментозных средств для профилактики тромботических осложнений чаще всего используется гепарин подкожно в малых дозах (5000 ЕД каждые 8—12 ч), который назначают до операции. Пероральные антикоагулянты и декстран менее эффективны. В последние годы в клинике используется низкомолекулярный гепарин — фраксипарин. Его антитромботическая активность выше и антикоагулирующее действие слабее, чем классического гепарина. Первую инъекцию (0,3 мл) назначают за 2—12 час до операции, последующие — по 0,3 мл 2 раза в сутки подкожно в переднюю брюшную стенку (табл. 5).

Схема 6

Разрыв матки

Разрыв матки — одно из тяжелейших осложнений в акушерстве, который наиболее часто происходит в родах, сопровождается выраженным кровотечением и может закончиться летальным ис­ходом для матери и частой гибелью для плода.

Частота разрывов матки, по данным отечественных авторов колеблется от 0,05 до 0,1%; по данным иностранных авторов — от 0,005 до 0,08%. Частота разрывов матки по рубцу составляет 0,19—3,4% после корпорального кесарева сечения довольно высокая и составляет около 12%.

По патогенезу различают самопроизвольный и насильственный разрыв матки. Самопроизвольный разрыв матки наблюдается:

а) при морфологических изменениях миометрия (рубец на матке после кесарева сечения, миомэктомии и др.), при аномалиях развития матки, после перенесенного аборта, осложненных родов;

б) при механическом препятствии рождению плода (анатомически и клинически узкий таз, неправильные положения и предлежания плода, неумелое применение окситоцина и простагландина);

в) при сочетании морфологических изменений миометрия и механического препятствия рождению плода.

Насильственный разрыв матки набл