Внутривенная общая анестезия с ИВЛ

 

Этап анестезии	Препарат
диприван	кетамин	фентанил	миорелаксант
Индукция	1,9-2,0 мг/кг	0,5-0,8 мг/кг	0,002-0,004 мг/кг
Миорелаксант перед интубацией				Первоначально деполяризующий 15-20% терапевтической дозы, затем деполяризующий из расчета 3 мг/кг
Поддержание анестезии	5-6 мг/кг/час	1,0-1,2 мг/кг/час	0,003-0,004 мг/кг/час
Тотальная миоплегия				Недеполяризующий в терапевтической дозе, либо деполяризующий (болюсно)

Несомненно, проведение внутривенного обезболивания способствует устранению боли, психоэмоциональных реакций, но вместе с тем при этом возможно усугубление вентиляционных нарушений, так как при использовании внутривенных анестетиков происходит депрессия дыхания, а использование маски наркозного аппарата может привести к регургитации. При внутривенной анестезии невозможно использование мышечных релаксантов, при ней не исключается развитие кашля, икоты, тошнота и рвота. Внутривенный наркоз следует применять для обезболивания кратковременных плановых операций (диагностическая лапароскопия, стерилизация, санация брюшной полости) у молодых женщин без экстрагенитальной патологии.

Большинство авторов считают единственно приемлемым методом анестезии эндотрахеальный наркоз, позволяющий не только устранить факторы операционного стресса (боли, патологические рефлексы неболевого характера, эмоциональное возбуждение), но и обеспечить хирургам необходимые условия для проведения операции, добиться адекватного расслабления мышц брюшной стенки, не ограничивать операцию во времени.

Основной наркоз проводится по следующей методике: после введения миорелаксантов проводится интубация, ИВЛ закисью азота в сочетании с кислородом в режиме умеренной гипервентиляции с применением препаратов нейролептаналгезии. Используются следующие недеполяризующие миорелаксанты: ардуан 0,07—0,08 мг/кг/час, тубокурарин 0,3—0,4 мг/кг/час. Средняя доза фентанила составляет 0,006 мг/кг/час. Средняя доза дроперидола равна соответственно 0,15 мг/кг/час при длительности наркоза в среднем 50—185 мин.

В условиях эндотрахеального наркоза отмечается стабильность минутного объема сердца за счет компенсаторного увеличения числа сердечных сокращений (до 120 ударов в 1 мин). Ударный объем сердца снижается в среднем на 10%. Это является адекватным и обеспечивающим безопасность проведения наркоза, но не оптимальным для работы сердечно-сосудистой системы, так как общее периферическое сопротивление сосудов остается стабильно повышенным, что отражает длительный сосудистый спазм.

Вторым методом выбора является эпидуральная (перидуральная) анестезия. Она обеспечивает надежную аналгезию и гипорефлексию, торможение гормональной гиперактивности хромаффинной ткани мозгового вещества надпочечников, снижение синтеза миокардиального депрессивного фактора, увеличение пластичности и уменьшение вязкости крови, увеличение линейной и объемной скоростей кровотока, активацию спонтанного фибринолиза и устранение гиперкоагуляции, а также снижение тонуса артериальных сосудов, пред- и постнагрузки на сердце.

Перидуральную анестезию выполняет подготовленный анестезиолог-реаниматолог. Премедикация больным проводится за 30—40 мин до начала анестезии и включает внутримышечную инъекцию промедола в дозе 0,3 мг/кг в сочетании с димедролом 0,15 мг/кг и сибазоном (диазепамом) 0,15 мг/кг, антихолинэстеразных препаратов (атропин, метацин).

Несомненно, проведение эпидуральной анестезии при гинекологических лапароскопиях имеет особенности в связи с длительным нахождением пациентки в положении Тренделенбурга и инсуффляцией газа в брюшную полость. При типичном выполнении эпидуральной анестезии и быстром переводе больной в положение Тренделенбурга анестетик распространяется в краниальном направлении и может вызвать высокий симпатический блок из-за повышенной его концентрации в грудном отделе позвоночника. Характер распространения анестетика в эпидуральном пространстве зависит от объема вводимого препарата, скорости его введения, положения больной во время анестезии и во время операции, направления катетера в эпидуральном пространстве.

Пункция эпидурального пространства выполняется не в типичном для операций на органах малого таза месте Т_XII—L_I, а на позицию ниже — L_I—_:L_II, —L_III, учитывая распространение анестетика в краниальном направлении в положении пациентки на боку. В асептических условиях под местной инфильтрационной анестезией пунктируется, а затем катетеризируется эпидуральное пространство; катетер продвигается в каудальном направлении на 1 —1,5 см, что обеспечивает срединное положение его. Введение тест-дозы производится также в положении женщины на боку. Пробная доза составляет 2 мл 2% раствора лидокаина. После введения пробной дозы устанавливается, в зависимости от веса и чувствительности к препарату, основная доза и вводится в течение 5—8 мин. в положении пациентки лежа на спине. Основная доза составляет от 6 до 20 мл 2% раствора лидокаина (в среднем 14 мл). Медленное введение местного анестетика обеспечивает стабильность гемодинамики и безопасность анестезии, так как концентрация препарата в вышележащих отделах остается низкой и вызывает легкое гипнотическое действие при последующем переводе в положение Тренделенбурга.

Следующей особенностью выполнения эпидуральной анестезии при гинекологической лапароскопии является экспозиция не менее 20 мин после введения основной дозы и появления всех признаков эпидуральной анестезии (анестезия на уровне ниже реберной дуги, развитие симпатической блокады, выключение тепловой и холодовой чувствительности) перед переводом в положение Тренделенбурга, при котором таз и живот больной находятся под максимальным углом 20—30°, грудь и голова — под углом 10—15°.

Для выключения сознания анестезия дополняется введением малых доз кетамина (в среднем 25 мг/кг) или соответственно дипривана в сочетании сибазоном (диазепамом, седуксеном) в стандартной дозе 10 мг.

По окончании операции в эпидуральное пространство вводят 2—3 мг морфина для обеспечения адекватного обезболивания в течение ближайших 24 ч послеоперационного периода.

Следующий вид анестезии, используемый при проведении обезболивания гинекологических лапароскопии, — комбинированная анестезия, техника которой заключается в следующем: пациентке выполняется вышеуказанная эпидуральная анестезия. Затем больной осуществляется общее обезболивание, обеспечивающее искусственную вентиляцию легких при поверхностном уровне анестезии.

В среднем используется 18 мл 2% раствора лидокаина, доза миорелаксантов при этом в 1,5 раза меньше, чем при эндотрахеальном наркозе. Средняя доза фентанила составляет 0,0014 мг/кг/ час при длительности операций в среднем от 35 мин (сальпингоовариолизис, сальпингостомия) до 180 мин (экстирпация матки, выделение мочеточников).

Объем инфузий при всех методах анестезии должен быть минимальным и зависит от объема операции и кровопотери и составляет в среднем 400 мл, при средней кровопотере 60—70 мл, учитывая особенности гемодинамических изменений при гинекологической лапароскопии.

На начальном этапе проведения всех распространенных выше видов анестезии у пациенток отмечаются умеренные явления вазоконстрикции (повышение общего периферического сопротивления и среднединамического давления по отношению к нормальным величинам на фоне увеличения частоты сердечных сокращений), что, очевидно, связано с психоэмоциональным напряжением больных.

На протяжении лапароскопии при внутривенном наркозе выявляется гиперкинетический тип кровообращения, связанный с положительным инотропным действием кетамина. Ударный объем сердца снижается в среднем на 6—7%, сохранение и некоторое увеличение минутного объема кровообращения происходит за счет увеличения числа сердечных сокращений, что обеспечивает стабильную гемодинамику.

В условиях эндотрахеального наркоза стабильность минутного объема сердца обеспечивается только компенсаторным увеличением числа сердечных сокращений. Ударный объем сердца снижается в среднем на 10%, что хотя и является адекватным и обеспечивающим безопасное проведение наркоза, однако не оптимально для работы сердечно-сосудистой системы.

У больных, которым проводится эпидуральная анестезия, после проведения эпиблокады наблюдается достоверное увеличение ударного объема сердца в среднем на 10% и соответственно увеличение минутного объем а кровообращения при стабильной частоте сердечных сокращений.

В условиях комбинированной анестезии происходит стабилизация и улучшение показателей гемодинамики уже на этапе перевода больных в положение Тренделенбурга. Положительная динамика заключается в увеличении ударного объема сердца на 12% и минутного кровообращения на 15% при стабильной частоте сердечных сокращений. На протяжении всей эндоскопической операции минутный и ударный объемы сердца сохраняются на исходном дооперационном уровне. Только по окончании операции отмечается увеличение ЧСС. У пациенток, которым проводится комбинированный наркоз, прирост минутного объема на протяжении всей операции осуществляется за счет увеличения сердечного выброса, что характеризует работу сердца как экономную и лишь к концу операции наряду с увеличением сердечного выброса происходит компенсаторное увеличение ЧСС.

При исследовании показателей общего периферического сопротивления и среднего динамического давления выявлено, что у больных с длительной эпидуральной и внутривенной анестезией уже при переводе в положение Тренделенбурга практически ликвидируются явления ангиоспазма, сохранявшиеся у больных при эндотрахеальном и комбинированном наркозе. При комбинированной анестезии общее периферическое сопротивление снижается постепенно на протяжении операции и полностью нормализуется к концу операции. При эндотрахеальном наркозе показатели общего периферического сопротивления остаются высокими на протяжении всей операции, что указывает на длительный сосудистый спазм.

Изменения среднего динамического давления на всех этапах гинекологической лапароскопии: благоприятные при длительной эпидуральной анестезии, внутривенной анестезии и комбинированной анестезии и допустимые, но не оптимальные — при проведении эндотрахеального наркоза.

Исследования сократительной функции миокарда при различных видах анестезии при гинекологических лапароскопиях указывают на достаточную функциональную способность миокарда левого желудочка.

При исследовании характера изменений мозгового кровообращения при различных видах анестезии выявлено, что в условиях внутривенной анестезии на протяжении всей операции сохраняется увеличение кровенаполнения сосудов головного мозга, наиболее выраженное на этапе создания ПП и положения Тренделенбурга (увеличение объемной скорости мозгового кровотока более чем на 60%) и умеренное на остальных этапах операции (увеличение на 44% в наиболее травматичные этапы операции и на 18% по окончании операции).

При комбинированном эндотрахеальном наркозе также отмечается достоверное увеличение объемной скорости мозгового кровотока: увеличение мозгового кровотока на этапах операции было в меньшей степени (соответственно на 12 и 14%), т. е. наблюдалось умеренное увеличение кровенаполнения сосудов головного мозга.

При длительной эпидуральной анестезии отмечается стабильность показателей мозгового кровотока на протяжении всех этапов операции. При комбинированной анестезии параметры мозгового кровотока остаются в пределах допустимых значений в течение всей операции. Таким образом, наиболее оптимальные условия для поддержания нормального уровня мозгового кровотока были при эпидуральной и комбинированной анестезии, в то время как при внутривенной анестезии и эндотрахеальном наркозе показатели мозгового кровотока указывали на напряжение компенсаторно-приспособительных механизмов мозгового кровообращения.

Также отмечается стабильность параметров насыщения крови кислородом, что отражает адекватную легочную вентиляцию, как при самостоятельном дыхании, так и при управляемой вентиляции. Напротив, при внутривенной анестезии на этапе инсуффляции газа, в положении Тренделенбурга отмечается достоверное снижение оксигенации крови с 98 до 94%, что является допустимым, но самым минимальным показателем по сравнению с данными при других видах анестезии. В последующем оксигенация практически приближается к нормальным величинам и является адекватной. Однако, учитывая развитие у 5% женщин умеренной дыхательной недостаточности и у 1,7% больных — явлений регургитации без аспирации, следует указать, что применение внутривенной анестезии с позиций оксигенации крови может быть неадекватным.

Из особенностей течения послеоперационного периода следует отметить, что при эпидуральной и комбинированной анестезии пациенток не беспокоят боли, которые наблюдаются при проведении внутривенной анестезии и эндотрахеального наркоза.

Таким образом, эндотрахеальный наркоз следует считать методом выбора обезболивания лапароскопических гинекологических операций, рассматривая эпидуральную анестезию и комбинированную анестезию как альтернативные методы обезболивания, учитывая оптимальные условия для сердечно-сосудистой системы и мозгового кровообращения. Так, эпидуральная анестезия может являться методом выбора у больных с компенсированными и субкомпенсированными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, нарушениями сердечного ритма, при миастении, глаукоме, врожденных или травматических деформациях лицевого черепа, при непереносимости некоторых препаратов наркоза, при неудачах интубации и у неподготовленных больных.

Данный вид анестезии может быть использован с целью профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов малого таза и выраженном спаечном процессе. Комбинированную анестезию предпочтительнее использовать у больных с экстрагенитальной патологией при длительности операции более 2 ч.

Внутривенная анестезия (кетамином) при продолжительных лапароскопиях увеличивает опасность развития мозгового кровообращения и дыхательной недостаточности. При продолжительных эндоскопических операциях комбинированная анестезия является оптимальным методом обезболивания, позволяющим минимизировать частоту возможных осложнений у пациенток с экстрагенитальной патологией.

Схема эндотрахеального наркоза:

премедикацию осуществляют за 30—40 мин, до операции, вводят внутримышечно промедол 0,3 мг/кг, димедрол 0,3 мг/кг или супрастин 0,6 мг/кг, при необходимости — сибазон 0,14 мг/кг; атропин или метацин 0,1% — 0,5 мл обычно включают в премедикацию. Из наркотических анальгетиков предпочтение отдается промедолу (внутривенное введение фентанила часто обусловливает бронхоспастические реакции и кашель). При гипертензии применяется дроперидол в дозе 0,1—0,2 мг/кг, большие дозы препарата могут вызвать трудности в послеоперационном периоде, связанные с длительным седативным влиянием препарата. Также используются атарактики (седуксен 5—10 мг). Перед вводным наркозом необходимо введение недеполяризующих миорелаксантов (тубарин, ардуан и др.).

Вводный наркоз осуществляется анестетиками короткого действия (кетамином, диприваном, барбитуратами). Введение анестетиков следует производить медленно, что снижает депрессию дыхания и кровообращения. Для облегчения интубации трахеи производят введение деполяризующих релаксантов (дитилин и др.). ИВЛ проводится в режиме умеренной гипервентиляции закисно-кислородной смесью в соотношении 1:1 по полуоткрытому контуру.

В последние годы ряд авторов рекомендуют проводить ИВЛ в режиме положительного давления к концу выдоха 50 мм водн. ст. Этот режим вентиляции улучшает вентиляционно-перфузионный отношения, способствует профилактике ателектаза и отека легких, не оказывает негативного влияния на гемодинамику. Вместе с тем в положении Тренделенбурга такой режим вентиляции может способствовать увеличению внутричерепного давления. Поэтому для решения вопроса о режиме вентиляции следует учитывать состояние больной, наличие сопутствующих заболеваний, компенсаторные возможности организма, угол наклона операционного стола, объем эндоскопического вмешательства, величину кровопотери, инфузионно-трансфузионную терапию.

Основной наркоз осуществляется дробным введением фентанила по 100—150 мкг в среднем каждые 30 мин, ориентируясь на показатели состояния сердечно-сосудистой системы, ход оперативного вмешательства. При длительных эндоскопических операциях используют дополнительно нейролептики и транквилизаторы. Необходимо помнить, что лапароскопические операции характеризуются меньшей травматичностью, но при их выполнении необходима хорошая миорелаксация. Для этого используют также недеполяризующие релаксанты, такие как ардуан, павулон, тракриум. Дозы препаратов определяются в зависимости от массы больной, типа анестетиков, длительности и объема оперативного вмешательства.

Важное значение уделяют мониторингу АД, частоте сердечных сокращений, ЭКГ, пульсоксиметрии, волюмометрии.

Выведение из анестезии — важный этап анестезиологического пособия лапароскопических операций, определяющий течение послеоперационного периода. Анестезиолог добивается восстановления стабильной гемодинамики, нормальной вентиляции, защитных рефлексов дыхательных путей, мышечного тонуса и сознания.

Перевод больной из положения Тренделенбурга в горизонтальное может сопровождаться снижением давления, требующим введения вазопрессоров и коррекции гиповолемии. Если имеется развитие дыхательной недостаточности, необходимо продолжить искусственную вентиляцию легких. Период выведения из анестезии зависит не только от индивидуальных особенностей пациента, количества введенных препаратов, но и от фармакокинетики компонентов анестезии. Известно, что кумуляция вводимых препаратов способствует развитию осложнений. Период выведения из наркоза может сопровождаться спазмом поверхностных сосудов и мышечной дрожью, уменьшением диуреза, нарушением КОС крови. В связи с нарушением венозного оттока из мозга при положении Тренделенбурга при выведении из анестезии возможно появление выраженных реакций в виде дезориентации, двигательного беспокойства, стонов, крика и др. Анестезиологу необходимо помнить, что остаточное действие миорелаксантов, анестетиков, угнетающих дыхательный центр, могут вызывать гипоксию и гиперкапнию, что обусловливает прогрессирование отека и ишемии мозга. При обеспечении анестезиологического пособия эндоскопических операций анестезиолог сталкивается с проблемой пролонгирования периода выведения из наркоза, когда необходим отказ от попыток восстановления сознания и спонтанного дыхания, а требуется комплекс мер интенсивной терапии, включающий продленную ИВЛ, назначение седативных препаратов, коррекцию АД, гиповолемии. Послеоперационную интенсивную терапию следует проводить в палатах реанимационного блока, где имеется необходимое оборудование и обученный персонал. При нахождении пациентки в раннем послеоперационном периоде особое внимание следует уделять стабилизации состояния, особенно в случаях применения антагонистов миорелаксантов, уменьшению болей, тошноты, возбуждения. При этом используются такие препараты, как 10 мг метоклопромида в сочетании с 5—10 мг эфедрина, кеторолак — один из неопиоидных внутримышечных анальгетиков, сравнимый по эффективности с морфином и меперидином.