Объем циркулирующей крови при физиологической беременности

У женщин вне беременности ОЦК составляет в среднем 5,32% массы тела, при беременности — 8,64%. После родов в течение 3 мес происходит снижение этого показателя до исходного уровня.

Увеличение ОЦК происходит за счет увеличения объема плазмы (ОП) и возрастания количества эритроцитов или глобулярного объема (ГО). Увеличение ОЦК происходит уже с 6 нед беременности и к концу ее составляет 40—50% по отношению к исходному уровню. Средние показатели ОЦК к концу беременности, по данным различных авторов, находятся в пределах 4820—5460 мл, т. е. общий объем крови увеличивается на 1000—1500 мл, из них за счет ОП на 11 мл./кг. веса. Ряд исследователей показали, что ОЦК возрастает с 3945 мл. вне беременности до 5210 мл в III триместре. Развитие физиологической гиперволемической гемодилюции происходит за счет ОП на 1095 мл., за счет ГО — на 228 мл. Неравномерное увеличение ОП и ГО в течение беременности приводит соответственно к изменению ряда гематологических показателей, таких как количество эритроцитов, концентрация гемоглобина, величина гематокрита.

Имеется отчетливая тенденция к снижению содержания эритроцитов в периферической крови, тогда как среднее содержание гемоглобина в эритроците не меняется. Таким образом, изменения со стороны некоторых показателей красной крови, так же как и изменения гематокрита при беременности, обусловлены в основном гемодилюцией.

Снижение концентрации гемоглобина начинается с конца I триместра беременности и колеблется в пределах 110—120 г/л. Количество тромбоцитов при беременности возрастает на ¹/₃, увеличивается содержание лейкоцитов.

Различный темп нарастания каждого из компонентов циркулирующей крови — плазмы и эритроцитов — и обусловливает возникновение феномена гемодилюции. Поддержание определенного соответствия между емкостью вновь образованного сосудистого русла и массой циркулирующей крови связано с особенностями нейрогуморальной регуляции. Они обусловливают, прежде всего, прирост жидкого компонента циркулирующей крови — плазмы за счет изменений в системе водно-электролитного и белкового баланса, которые направлены на задержку жидкости в сосудистом и внесосудистом бассейне и образование околоплодных вод. Общее содержание сывороточного белка в течение гестационного периода возрастает со 180 до 215—220 г в течение последних двух триместров беременности. В то же время наличие гемодилюции сопровождается снижением концентрации сывороточного белка с 77 до 66—68 г/л.

Сердечно-сосудистая система

Развитие при беременности физиологической гиперволемии сопровождается изменениями показателей состояния сердечно-сосудистой системы. Функциональные изменения необходимо учитывать, так как они могут симулировать органические заболевания сердца. Гемодинамические изменения во время беременности являются адаптацией к сосуществованию матери и плода и включают в себя прирост объема плазмы, увеличение сердечного выброса, повышение частоты сердечных сокращений и венозного давления. В течение беременности происходит постепенное снижение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) во втором триместре беременности с 1700 дин • с • см до 986 дин • с • см; к 986 дин • с • см моменту родов оно вновь возрастает и составляет 1250 дин • с • см. Снижение ОПСС связывают с образованием ма­точного круга кровообращения с низким сопротивлением, что об­легчает гемоциркуляцию.

Систолическое и диастолическое артериальное давление к 24— 26 нед беременности несколько снижается, а к концу беременности возвращается к исходным показателям, диастолическое давление несколько превышает показатели до беременности. Среднее артериальное давление к концу беременности повышается на 30% от исходного уровня. У большинства беременных женщин АД в положении лежа на спине соответствует норме в результате увеличения сопротивления периферических сосудов, компенсирующего сниженный в этом положении уровень минутного объема сердца. Фактическое АД (оно определяется у беременной женщины, находящейся в положении лежа на боку) обычно несколько ниже. Индивидуальный уровень АД определяется взаимодействием четырех основных факторов: снижением общего периферического сопротивления сосудов и вязкости крови, направленных на уменьшение АД, а также увеличением объема крови и минутного объема сердца, направленных на увеличение АД. При неадекватности компенсаторных механизмов, например, артериолоспазме и гиповолемии, развивается повышение артериального давления. Во время родов происходит быстрое и значительное повышение систолического, диастолического и пульсового АД.

Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. Частота сердечных сокращений (ЧСС) достигает максимума в III триместре беременности и превышает на 15—20 уд/мин ЧСС у небеременных женщин. В поздние сроки беременности ЧСС достигает 80—95 уд/мин.

Центральное венозное давление в III триместре беременности колеблется от 4 до 12 см вод. ст., вне беременности от 2 до 5 см вод.ст. Давление в венах верхних конечностей во время беременности не изменяется. В венах нижних конечностей оно увеличивается и составляет 7—10 мм рт. ст. При беременности происходит сдавление нижней полой вены беременной маткой. У некоторых женщин увеличение венозного давления и уменьшение минутного объема сердца вызывает обморочные состояния, которые быстро исчезают при изменении положения тела. Чаще уменьшение минутного объема сердца компенсируется повышением сосудистого сопротивления, и при этом артериальное давление не изменяется. Однако, у ряда женщин компенсаторные возможности оказываются недостаточными, видимо, вследствие повышения парасимпатическо-го тонуса с брадикардией, что может привести к дальнейшему снижению сердечного выброса и снижению АД. Правильное распознавание синдрома нижней полой вены особенно важно при наличии органической сердечной патологии и гипертонической болезни. Синдром нижней полой вены встречается у 7-14% беременных и чаще всего наблюдается при многоплодной беременности, многоводии, артериальной гипотонии, крупном плоде.

Минутный объем сердца увеличивается на 1—1,5 л/мин, в основном, в течение первых 10 нед беременности, к III триместру беременности минутный объем сердца возрастает на 32—40%, составляя в среднем 6 л/мин и сохраняется таковым до родов. У беременных с недостаточностью кровообращения (митральный стеноз) IIА стадии МОС увеличивается к этому времени только на 23%, при IIБ стадии — на 12%. Во время беременности МОС возрастает за счет учащения сердечных сокращений (в среднем на 10—20 уд/мин) и увеличения ударного объема.

В течение родового акта происходит постепенное увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему роженицы. Исследователи отметили, что максимальное учащение сердечных сокращений происходит в последние пять потуг перед и во время прорезывания головки плода. На 25—30% происходит увеличение минутного объема сердца преимущественно за счет повышения ударного объема (на 20%), в то время как частота сердцебиений возрастает на 6%, среднее артериальное давление повышается на 10—15%. Во II периоде родов происходит снижение минутного объема (на 32%) и систолического объема сердца (на 41%) при среднем учащении пульса на 18%. Подобные изменения гемодинамики в период максимального физического напряжения представляют опасность для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и гестозами. При неосложненном течении родов сокращения матки сопровождаются увеличением кровенаполнения, затруднением оттока крови на фоне повышенного и неустойчивого тонуса сосудов головного мозга, что усиливается при болевых ощущениях. Во время родов резко возрастает потребление кислорода, достигая наивысшего уров­ня во время потуг. Повышение уровня кислородо- и энергообмена обусловлено интенсификацией аэробного метаболизма в тканях матки, возрастанием активности симпатико-адреналовой системы, высокой концентрацией эстрогенов, наличием нервно-эмоционального фактора.