Значение антифосфолипидного синдрома в возникновении тромбофилических состояний в акушерской практике

В настоящее время все большее внимание уделяется изучению роли иммунопатологических процессов в патогенезе акушерских осложнений, особенно тромбофилических состояний и кровотечений, а также перинатальной патологии.

При решении этой проблемы особое значение приобретает исследование влияния аутоиммунных реакций к фосфолипидам — клеточные мембраны и митохондрии. Являясь универсальными компонентами клеточных мембран и митохондрий, фосфолипиды принимают участие в формировании цитолеммы тромбоцитов, эритроцитов, эндотелия сосудов, клеток нервной ткани. Поэтому при их поражении развивается системный характер клинических проявлений.

В акушерской практике доказана роль антифосфолипидных антител (АФА) в патогенезе неразвивающейся беременности, невынашивания беременности, тромбофилических состояний, задержке внутриутробного развития плода, вплоть до антенатальной гибели плода во II и III триместрах.

Во всех указанных случаях предвестником осложнений является развитие хронической формы ДВС-синдрома.

С ранних сроков беременности отмечается повышение функциональной активности тромбоцитов, снижается белковосинтезирующая и гормональная функция плаценты.

При отсутствии адекватной терапии присоединяется гиперкоагуляция в плазменном звене гемостаза, что ведет к нарастанию нарушений в микроциркуляторном русле, развитию плацентарной недостаточности, хронической гипоксии и гибели плода.

Согласно данным литературы, без проведения лечения гибель эмбриона плода наблюдается у 90—95% женщин, имеющих АФА.

Впервые способность сывороток крови больных реагировать с фосфолипидными экстрактами была установлена в 1906 г. при разработке серологических методов диагностики сифилиса — реакции Вассермана. В сыворотке крови больных сифилисом были обнаружены антитела, реагирующие с солевым экстрактом, полученным из печени плода с врожденным сифилисом. Выявленные антитела были названы реагинами. В последующем в 1941 г. M.C.Pangborn установил, что активным антигенным компонентом в этой тест-системе является фосфолипид, получивший название кардиолипин.

В начале 50-х годов было показано, что положительная серологическая реакция Вассермана может выявляться у больных с аутоиммунными, хроническими воспалительными и гепатологическими заболеваниями при отсутствии каких-либо признаков сифилитической инфекции. Это послужило основанием для формирования представления о ложноположительной реакции Вассермана.

Так, в тот же период было обнаружено, что сыворотка больных СКВ способна in vitro подавлять фосфолипид-зависимые коагуляционные реакции, не влияя на активность специфических факторов свертывания крови.

Циркулирующий в крови сывороточный ингибитор, названный волчаночным антикоагулянтом, представляет собой популяцию антител, относящихся к различным классам иммуноглобулинов, специфически реагирующих с фосфолипидным компонентом протромбиназы активаторного комплекса.

Эти данные позволили предположить, что своеобразная активность ВА и развитие ложноположительной реакции Вассермана обусловлены продукцией антител к фосфолипидам, в частности к кардиолипину, являющемуся основным антигеном РВ и входящему в состав комплекса прокоагулянтных фосфолипидов.

В начале 60-х годов в процессе клинических наблюдений за больными, в сыворотке крови которых обнаруживали ВА, E.W.Bowie и соавт. обратили внимание на парадоксальный факт, так присутствие ВА ассоциируется не с кровоточивостью, как это можно было ожидать с учетом способности антител in vitro удлинять время свертывания крови, а с частым развитием тромботических осложнений.

Это наблюдение позволило сделать предположение о возможном участии иммунологических механизмов, в частности, аутоиммунных реакций, в нарушении свертывания крови.

В процессе клинических наблюдений за больными СКВ, в сыворотке крови которых обнаруживали ВА, антитела к кардиолипину, было установлено, что присутствие этих антител часто ассоциируется с развитием своеобразного, довольно четко очерченного, симптомокомплекса, проявляющегося венозным и артериальным тромбозом различной локализации, акушерской патологией, тромбоцитопенией, неврологической и сосудистой патологией. Перечисленные проявления часто выходили на первый план в клинической картине заболевания и определяли его тяжесть. Обобщая накопленные данные, G.R.V.Hughes и соавт. в 1986 г. впервые высказали мнение о существовании особого синдрома, в основе которого лежит развитие аутоиммунной реакции к широко распространенным фосфолипидным детерминантам, присутствующим на мембранах тромбоцитов, клеток эндотелия сосудов, клеток нервной ткани.

Этот синдром, впервые описанный в рамках СКВ, был вначале назван антикардиолипиновым синдромом.

В дальнейшем было доказано первостепенное значение гетерогенной группы антител к фосфолипидам в развитии нарушений системы гемостаза и других клинических проявлений, в связи с чем те же авторы предложили более общее определение антифосфолипидный синдром (АФС). Позже оказалось, что различные признаки синдрома могут развиваться не только при СКВ, но и при отсутствии достоверных клинических и лабораторных признаков этого заболевания. В настоящее время АФС изучается учеными различных медицинских специальностей: невропатологами, акушерами, кардиологами, сосудистыми хирургами, ревматологами.

В последние годы разработаны и стандартизированы чувствительные и специфичные радиоиммунологический и иммуноферментный методы определения антител к «чистым» фосфолипидным антигенам, что позволило провести широкие исследования их распространенности при различных заболеваниях человека.

В настоящее время считается общепризнанным, что антитела к фосфолипидам представляют собой гетерогенную группу антител, различающихся по иммунохимической специфичности. Это в первую очередь связано с существованием нескольких классов мембранных фосфолипидов, различных по структуре и иммуногенности.

Антитела, содержащиеся в сыворотке крови больных, реагируют с различными фосфолипидными антигенами: фосфатидилхолином, фосфатидилэтаноламином, фосфатидилсерином, фосфатидилинозитолом.

Данная группа антител, называемая «волчаночный антикоагулянт», удлиняет in vitro фосфолипидзависимые коагуляционные реакции, воздействуя на Са⁺⁺-зависимое связывание протромбина и фактора Ха, Va в процессе сборки протромбинактиваторного комплекса (протромбиназы).

В отдельную группу выделены антитела к кардиолипину, присутствующему на внутренней мембране митохондрий. Антикардиолипиновые антитела (АКЛ) определяются иммунологическими тестами на основе кардиолипина. АКЛ-антитела и ВА обладают не одинаковой иммунологической активностью. Можно полагать, что антикардиолипиновые антитела являются чувствительным, но в отличие от ВА не специфичным серологическим маркером АФС, так как встречаемость АКЛ-антител при различных заболеваниях значительно выше, чем частота развития АФС. Однако выявление антител АКЛ может иметь и прогностическое значение, указывая на возможность развития АФС.

Результаты недавно проведенных исследований свидетельствуют о возможных перекрестных реакциях антител к фосфолипидам с другими аутоантигенами, в частности с ДНК, Fc-фрагментом IgG, мембраной тромбоцитов, эндотелия сосудов, эритроцитов.

Аутоантитела к фосфолипидам могут образовываться под влиянием эндогенных и экзогенных факторов.

Антителообразование под действием экзогенных факторов (наиболее часто инфекционных агентов) носит преходящий характер, не вызывает тромбоэмболических нарушений и не требует терапии. При повторном исследовании через 6—8 нед ВА в венозной крови не выявляются.

Антитела, образующиеся под воздействием эндогенных факторов, связаны с нарушением эндотелиального гемостаза. Их концентрация в сыворотке высока, имеется патогенетическая связь с АФС.

В клинической практике для определения антител к фосфолипидам используют несколько взаимодополняющих подходов. Для выявления ВА наиболее распространены функциональные тесты, основанные на подавлении in vitro сывороткой крови больных фосфолипидзависимых коагуляционных реакций без воздействия на активность факторов свертывание крови. Наиболее часто эти коагуляционные тесты основаны на пролонгировании АЧТВ, реже протромбинового времени. В настоящее время самым чувствительным тестом на выявление ВА является время разведения ядом гадюки Рассел, обладающий в то же время и достаточной специфичностью за счет использования фосфолипидацефалина.

Данные коагуляционные реакции характеризуют патогенетическое влияние АФА на систему гемостаза, однако не обладают достаточной специфичностью и в ряде спорных случаев для подтверждения диагноза необходимо прибегать к «золотому стандарту» определения антител — иммуноферментному анализу.

Определение АКЛ-антител производится радиоиммунологическим или иммуноферментным методом. Возможны также перекрестные реакции антител к фосфолипидам с другими аутоантигенами, в частности с ДНК, Fc-фрагментом IgG, мембраной тромбоцитов, эндотелия сосудов, эритроцитов.

Для реализации аутоиммунного процесса необходимо присутствие в организме не только антител к фосфолипидам, но и так называемых кофакторов, при связывании с которыми формируются истинные комплексы антиген—антитело, а клеточные фосфолипиды воздействуют как полные аутоантигены. Среди подобных кофакторов наиболее изучен плазменный компонент бета-2-гликопротеин-1 (аполипопротеин Н), присутствующий в сыворотке крови больных с АФС. Идентификация данного кофактора свидетельствует об истинном аутоиммунном характере заболевания.

Однако с клинической точки зрения для диагностики антифосфолипидного синдрома важной представляется комплексная оценка анамнестических, клинических и лабораторных данных, что позволяет правильно оценить риск осложнений и своевременно назначить необходимую терапию. Для классического симптомокомплекса АФС характерно: выявление ВА в венозной крови; наличие в анамнезе у женщины в молодом возрасте (до 45 лет) венозных или артериальных тромбозов, в частности инфарктов, инсультов, преходящих нарушений мозгового кровообращения, тромбоэмболии легочной артерии, тромбоза сосудов сетчатки; тромбоцитопения, которая может проявляться клинически или быть бессимптомной; наличие в анамнезе потерь плода в разные сроки беременности.

Частота АФС среди пациенток с привычным невынашиванием беременности составляет 27—42%. В популяции, по данным американских авторов, частота АФС равна 5%.

Различают первичный АФС и вторичный при наличии какого-либо системного аутоиммунного заболевания. Предположить развитие АФС можно при наличии привычного невынашивания беременности неясного генеза, аутоиммунных заболеваний, при раннем развитии гестоза, гипотрофии плода в течение предыдущих беременностей, тромбоцитопении неясной этиологии, ложноположительных реакциях Вассермана.

При истинном аутоиммунном процессе патогенетическое действие антифосфолипидных антител реализуется через развитие хронической формы ДВС-синдрома. Существует множество теорий, объясняющих роль АФА в развитии коагулопатии.

Доказано, что ВА in vitro подавляет активность белков С и S, а также тромбомодулина, который является кофактором эндотелия. Активированный белок С обладает высокой антикоагулянтной активностью, вызывая деградацию факторов Va и Villa в присутствии фосфолипидов и белка S. Недостаточность белков С и S приводит к развитию тромбозов, особенно в системе микроциркуляции.

L.O.Carreras и J.G.Vermylen (1982) показали, что ВА in vitro культивируемыми эндотелиальными клетками и миометрием, подавляют синтез простациклина. Дефицит простациклина, обладающего мощным сосудорасширяющим и антиагрегатным действием, также может являться одной из причин коагулопатии.

Тромбозы при системных заболеваниях соединительной ткани возникают вследствие циркуляции в крови иммунных комплексов, которые вызывают повреждение тканей, воспаление, а также стимуляцию тромбоцитов через мембранные рецепторы. При инкубации с иммунными комплексами тромбоциты способны освобождать серотонин, гистамин, факторы 3 и 4 в плазму, что приводит к ускорению свертывания крови и является причиной развития тромбофилического состояния.

Велика роль антифосфолипидных антител в развитии коагулопатических кровотечений в акушерской практике. В этом случае с ранних сроков беременности отмечается повышение функциональной активности тромбоцитов, снижение белковообразовательной и гормональной функции плаценты. При отсутствии адекватной терапии развивается гиперкоагуляция в плазменном звене гемостаза, возникают тромбозы в микроциркуляторном русле, развивается плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия плода, а порой и гибель плода вследствие острого нарушения кровообращения в сосудах плаценты. Тромбозы и инфаркты в плаценте связывают также с АФА-зависимым снижением экспрессии аннексина V (плацентарный антикоагулянт протеин-1) на поверхности плацентарных ворсинок, который обладает мощной антикоагулянтной активностью, а также способностью АФА перекрестно реагировать с клетками трофобласта. Фракция IgG, выделенная у женщин с АФС, увеличивает синтез плацентарного тромбоксана без компенсаторного увеличения продукции простациклина. Особую опасность представляет течение послеродового периода у пациенток с АФС. Описаны случаи нарушения мозгового кровообращения, тромбоэмболических осложнений, развития катастрофического АФС с тромбозом магистральных сосудов у женщин в послеродовом периоде.

Появление в организме ВА связывают также с генетически обусловленным несовершенством иммунорегуляторных механизмов. Имеются данные о генетической предрасположенности к гиперпродукции АФА. Отмечено повышение уровня АФА у членов семьи пациенток с АФС.

ВА, являясь атипичным иммуноглобулином, взаимодействует с отрицательно заряженными фосфолипидами мембран тромбоцитов и тканевого тромбопластина, образует комплексы антиген—антитело. В результате этого взаимодействия наблюдается угнетение фосфолипидзависимых тестов свертывания крови и развивается иммунокомплексное воспаление сосудистой стенки, что приводит к нарушению гемокоагуляции, особенно в микроциркуляторном русле. Считают, что повреждающее действие ВА может быть связано:

1) с прямым повреждением эндотелия, которое приводит к снижению синтеза простациклина, что вызывает повышение эффекта тромбоксана и увеличение фактора Виллебранда, что способствует повышению патологической активности тромбоцитов;

2) со снижением активности эндогенных антикоагулянтов (тромбомодулина, протеина С, антитромбина III);

3) с антителозависимой активацией тромбоцитов и других клеток крови, особенно полиморфно—ядерных лейкоцитов и сенсибилизированных лимфоцитов.

В результате такой активации освобождается фермент, активирующий фактор Хагемана, который запускает сложный каскад реакций протеолитических систем плазмы крови (свертывание, фибринолиз, калликреин-кинин, комплемент). Все это в результате приводит к тромбообразованию, различным клиническим проявлениям, которые характерны для антифосфолипидного синдрома. У больных с СКВ тромботические осложнения имеют место в 11—13% случаев, особенно часто они бывают у больных с СКВ и имеющих ВА (в 25—57%).

Впервые ВА обнаружили у больных с СКВ в 1952 г. C.Conley и R.Hartman по удлинению протромбинового времени. С тех пор ВА обнаруживают у многих больных с СКВ, а также при других системных заболеваниях. Антифосфолипидный синдром чаще обнаруживается у женщин, чем у мужчин, но встречается и у новорожденных и детей. Частота обнаружения антикардиолипинов в сыворотках крови здоровых людей варьирует от 0 до 14%. Частота обнаружения антифосфолипидов без признаков заболевания увеличивается у лиц пожилого возраста, а также при стрессе, беременности. Уровень антифосфолипидов возрастает также у больных с хроническими воспалительными, аутоиммунными и инфекционными заболеваниями, злокачественными новообразованиями, на фоне приема оральных контрацептивов, психотропных препаратов. Однако, несмотря на гиперпродукцию антифосфолипидов, тромботические осложнения у инфекционных больных развиваются редко. Это связано с различными иммунологическими свойствами аутоантител у больных с АФС и больных с инфекционными заболеваниями.

Среди причин спорадического АФС особое внимание отводится хламидийной инфекции, при которой АФА перекрестно реагируют с липополисахаридом клеточной стенки, по структуре напоминающей фосфолипиды. Латентная хламидийная инфекция рассматривается как независимый фактор риска инсультов, инфарктов миокарда, развития атеросклероза.

Развитие венозных и артериальных тромбозов при АФС ассоциируется с синтезом антикардиолипинов, относящихся к субклассу IgG-2. Синтез этих антител является Т-независимым и инициируется углеводсодержащими и полисахаридными антигенами, включая бактериальные капсульные и некоторые вирусные антигены. В связи с этим у больных с АФС возможны тромботические осложнения при обострении вирусной инфекции. Так, показано, что у больных, инфицированных парвовирусом В19, наблюдается увеличение уровня бета-2-гликопротеин-1 зависимых АКЛ класса IgG, сходных с теми антителами, которые присутствуют в сыворотке крови больных с АФС. Нередко у больных с парвовирусной инфекцией развивается широкий спектр клинических проявлений, имитирующих СКВ. По-видимому, инфекционный фактор может играть триггерную роль у лиц, предрасположенных к развитию аутоиммунных процессов.

Некоторые авторы выделяют так называемый катастрофический АФС, характеризующийся внезапно возникающей и стремительно развивающейся полиорганной недостаточностью чаще всего в ответ на провоцирующие факторы (инфекционные заболевания, операции, беременность). Данный синдром характеризуется развитием острого респираторного дистресс-синдрома, нарушением мозгового и коронарного кровообращения, ступором, дезориентацией, почечной, печеночной недостаточностью, развитием надпочечниковой недостаточности, тромбозом крупных магистральных сосудов. Смертность при катастрофическом АФС достигает 60%. R.L.Bick, D.Ancypa (1995) выделяют четыре типа АФС-синдрома в зависимости от локализации тромбозов:

1-й тип — тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочных ар­терий;

2-й тип — тромбоз коронарных или периферических артерий;

3-й тип — тромбоз сосудов мозга и/или сетчатки глаза;

4-й тип — смешанные тромбозы.

Согласно классификации D.C.Alarcon-Segovia с соавт. (1992), выделяют больных с определенным, вероятным и сомнительным антифосфолипидным синдромом в зависимости от количества выделяемых клинических признаков и повышенного уровня антител к кардиолипину по сравнению с нормой. Для постановки диагноза определенного АФС требуется наличие двух или более клинических проявлений в сочетании с повышением уровня антител к кардиолипину. Вероятный АФС предполагает присутствие одного клинического признака и высокого уровня АКЛ-антител, либо двух клинических признаков и умеренного увеличения уровня антител к АКЛ. Сомнительный АФС может быть диагностирован у больных, имеющих два и более клинических симптома, но отсутствие антител АКЛ, или при наличии одного клинического признака и низких титров антител АКЛ, или при высоких титрах отсутствие каких-либо клинических проявлений.

Некоторые авторы выделяют следующие основные формы АФС:

1. АФС у больных с достоверным диагнозом СКВ или другого аутоиммунного заболевания (вторичный АФС).

2. АФС у больных с волчаночноподобными проявлениями.

3. Первичный АФС.

4. Катастрофический АФС (острая диссеминированная коагулопатия/ васкулопатия с острым мультиорганным тромбозом).

5. Серонегативный АФС.

АФС имеет основные и дополнительные клинические проявления, а также серологические маркеры. К основным клиническим симптомам относятся рецидивирующие венозные и артериальные тромбозы, привычное невынашивание беременности, тромбоцитопения. Дополнительными симптомами являются: сетчатое ливедо, неврологические нарушения, асептический некроз костей, кожи, хронические язвы голеней, поражение клапанов сердца. Из серологических маркеров важное значение приобретает исследование антител к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт.

Несмотря на интенсивное изучение, механизм действия антител к фосфолипидам остается до конца не ясным. Считается, что ВА представляет собой группу сходных друг с другом антител (IgG и/или IgM), направленных в большинстве случаев против физиологических фосфолипидов, играющих роль при свертывании крови: кардиолипина (основного компонента мембран митохондрий) и фосфатидилсерина (составного компонента мембран тромбоцитов). ВА тормозит образование протромбинового комплекса, либо блокирует действие этого комплекса на протромбин, из-за этого замедляется превращение последнего в тромбин. Некоторые разновидности ВА нарушают взаимодействие между собой факторов XII и XI или VIII и IX. Кроме этого, доказано, что антикардиолипиновые антитела реагируют с эндогенным гепарином, что приводит к невозможности его взаимодействия со своими кофакторами-антитромбинами и невозможности противостоять гиперкоагуляции. Антифосфолипиды повреждают также мембраны клеток эндотелия сосудов, снижается синтез простациклина.

Антифосфолипиды влияют и на фибринолиз (тканевой активатор плазминогена и его ингибитор), повышают уровень фибриногена и фактор Виллебранда, взаимодействуют с активированными антикоагулянтами протеином С и протеином S, блокируя их активность.

Антикардиолипиновые антитела тесно связаны с ВА, так как клинические проявления их очень схожи. АКЛ-антитела это циркулирующие сывороточные антитела изотипов IgG, IgM, IgA, специфически реагирующие с кардиолипином. У 60% пациенток с АФС одновременно определяются антитела АКЛ и ВА. Но тромбозы чаще возникают у пациенток с циркулирующим ВА, а связь между циркуляцией АКЛ-антител и возникновением тромбозов недостоверна, так как и у здоровых женщин (без тромбозов) довольно часто встречается повышенный уровень АКЛ-антител. У здоровых беременных женщин, по данным E.N.Harris и соавт. частота выявления IgG к кардиолипину составляет 1,79%, IgM — 4,3% и не коррелирует с исходом беременности. В популяции частота выявления антител АКЛ класса IgG составляет 2—4%, из них в высоком титре 0,2%. Одновременное выявление АКЛ и ВА рассматривается как фактор риска осложненного течения беременности, резистентного к проводимой терапии. Так, при выявлении ВА доношенная беременность отмечена в 81 % случаев, при циркуляции ВА и АКЛ-антител в 53%, несмотря на проводимую терапию малыми дозами аспирина и низкомолекулярным гепарином.

Присутствие АКЛ-антител класса G ассоциировано с неврологическими нарушениями, сердечной патологией, тромбозами, тогда как для IgM подобной связи установить не удалось. Некоторые авторы выделяют антитела к эндотелию, которые являются серологическими маркерами иммуноопосредованного сосудистого поражения.

R.Roubley и соавт. выделяют следующие механизмы патогенетической активности антифосфолипидов в отношении развития коагулопатии:

1. Подавление активности антикоагулянтных белков:

• протеинов С и S

• антитромбина III

• бета-2-гликопротеина-1.

2. Подавление фибринолиза:

• увеличение ингибитора активатора плазминогена I

• подавление фактор ХII-зависимого фибринолиза.

3. Активация/повреждение эндотелиальных клеток:

• усиление прокоагулянтной активности эндотелия

• увеличение экспрессии тканевого фактора

• усиление экспрессии молекул адгезии

• нарушение синтеза простациклина

• усиление синтеза фактора Виллебранда

• высвобождение фибронектина из поврежденного эндотелия

• нарушение функциональной активности тромбомодулина.

4. Активация функции тромбоцитов:

• усиление синтеза тромбоксана

• увеличение синтеза фактора активации тромбоцитов

• агрегация тромбоцитов.

Большой интерес представляет связь между синтезом АФА и апоптозом клеток эндотелия. Самым ранним проявлением апоптоза является асимметрия фосфолипидной мембраны с экспонированием отрицательно заряженного фосфолипида фосфатидилсерина на внешней поверхности цитолеммы, что предшествует фрагментации ДНК и нарушению целостности мембраны клетки. Фосфатидилсерин, как и АКЛ-антитела в комплексе с бета-2-гликопротеином-1, представляют собой мишени для АФА. При активации тромбоцитов экспонирование фосфатидилсерина ассоциировано с активацией свертывания. В недавних исследованиях было показано, что АФА обладают способностью связываться с поверхностью эндотелиальных клеток, подвергнутых апоптозу, а также сами вызывают апоптоз. АФА-индуцированное нарушение нормального механизма апоптоза эндотелиальных клеток может иметь фундаментальное значение в развитии нарушений свертывания крови при АФС.