Спинальные методы аналгезии наркотическими аналгетиками

Эпидуральная аналгезия концентрированными растворами местных анестетиков может иногда увеличивать продолжительность первого и второго периодов родов, и тогда возникает необходимость в применении окситоцина или в оперативном родоразрешении. Эти недостатки стимулировали врачей к поиску других фармакологических агентов, способных вызвать достаточный уровень аналгезии при эпидуральном или субдуральном введении.

Впервые данные о том, что субарахноидальное введение наркотических анальгетиков вызывает аналгезию у человека, появились в конце 70-х годов. В 80-е годы применение опиоидов для эпидуральной и субдуральной анестезии стало распространяться и в акушерской анестезиологии. Оба метода обеспечивают хорошую аналгезию при использовании низких доз препаратов и дают менее опасные побочные эффекты сравнительно с аутоаналгезией внутривенным введением наркотических анальгетиков.

Требования к использованию наркотических анальгетиков при эпидуральном и субдуральном пути введения очень просты: длительная аналгезия должна обеспечиваться малой дозой препарата и сопровождаться минимальными резорбтивными эффектами.

Малые дозы наркотических средств при эпидуральном или субдуральном применении могут обеспечивать адекватную аналгезию у роженицы с минимальными побочными эффектами, как на мать, так и на новорожденного. При внутривенном или внутримышечном применении больших доз наркотических анальгетиков эти эффекты всегда бывают значительно большими.

Стандартная техника эпидуральной аналгезии в родах включает в себя введение болюсной дозы местных анестетиков, а затем их продолжительную инфузию. Первые сообщения об удовлетворительной аналгезии в родах при эпидуральном введении морфина вместо местных анестетиков вызвали недоверие. Последующие исследования показали, что использование малых доз морфина при эпидуральной анестезии (2,0—5,0 мг) не дает удовлетворительного обезболивания во время схваток. Морфин в дозах 7—8 мг вызывает пролонгированную аналгезию, которая может продолжаться до 24 ч. Основным недостатком является медленное развитие аналгезии (от 30 до 90 мин) и выраженные побочные эффекты. Большинство рожениц отмечают недостаточную аналгезию, сопровождавшуюся тошнотой, рвотой и кожным зудом. Очень важно также и то, что плод подвержен риску влияния высоких доз морфина, который хорошо проходит через плацентарный барьер.

Применение для эпидуральной аналгезии фентанила (150—200 мкг) позволило достичь более значительных успехов. Продолжительные инфузии в эпидуральное пространство низких доз фентанила (2,5 мкг/час) обеспечивают эффективную послеоперационную аналгезию у больных общехирургического профиля, что может быть использовано и у рожениц. Эпидуральное введение 50—200 мкг фентанила вызывает быстрое (через 5—10 мин) наступление аналгезии, но, к сожалению, эффект сохраняется недолго (1—2 ч). Быстрое и продолжительное обезболивание с минимальным проявлением побочного действия может быть достигнуто при комбинации малых доз морфина и фентанила. Такая аналгезия наступает через несколько минут после введения препаратов и продолжается 4—5 ч. Обычно этого бывает достаточно для проведения родов. Благодаря резкому снижению доз препаратов, вводимых в такой комбинации, сводятся к минимуму побочные эффекты и осложнения каждого из них. Сочетание эпидурального введения наркотических аналгетиков и местных анестетиков дало отличный результат. Добавление фентанила (50—150 мкг) улучшает качество аналгезии по сравнению с использованием только местного анестетика. Оценка новорожденных по шкале Апгар, данные измерения газов в крови пуповины и неврологический статус остаются нормальными.

Определенный интерес представляет применение наркотических анальгетиков типа агонистов-антагонистов. Например, стадол (бутарфанол) является агонистом опиоидных К-рецепторов и антагонистом М-рецепторов. Поэтому он обладает не только анальгетическими свойствами, но и оказывает седативное и противокашлевое действие, повышает артериальное давление и т. п. Эпидуральное применение стадола вместе с местными анестетиками во время схваток позволяет уменьшить побочные эффекты обоих препаратов, но при этом обеспечить полноценную и продленную анестезию без блокады двигательных нервов.

Единственный наблюдаемый при этом побочный эффект — это сомноленция, увеличивающаяся с дозой, но не требующая никако­го лечения. Оценка состояния плода по шкале Ангар, газы крови из пуповины и неврологические тесты остаются нормальными. Таким образом, агонисты-антагонисты типа стодола могут быть использованы вместе с местными анестетиками и их действие сравнимо с эффектами морфина или промедола.

Первый препарат, с которого началось использование наркотических анальгетиков для субдуральной анальгезии схваток, был тот же морфин. Роженицы не чувствовали боли, но «чувствовали» схватки и, следовательно, блокада наркотическими аналгетиками была не столь абсолютна, как блокада местными анестетиками. Это может быть рекомендовано тем женщинам, которым необходимо обезболивание при их активном участии в родах. Хотя субдуральная аналгезия морфином и дает хорошие результаты в первом периоде родов, она абсолютно неэффективна во втором. Зато для достижения обезболивания в первом периоде достаточно всего 0,5 мг морфина.

Поскольку препарат вводится прямо в спинномозговую жидкость, морфин позволяет получить достаточно эффективную аналгезию при значительно меньших дозах, чем при эпидуральном введении. Высокие концентрации в ликворе при субдуральной аналгезии могут быть достигнуты при введении даже 0,25 мг морфина. Точная дозировка пока не определена, но дозы в пределах 0,5—1,5 мг морфина при субдуральном введении являются, на наш взгляд, оптимальными.

Несмотря на то что субдуральная аналгезия морфином обеспечивает адекватное обезболивание во время схваток, метод не лишен недостатков.

Во-первых, такое применение препарата не обеспечивает той управляемости и гибкости, которые дает нам эпидуральная аналгезия местными анестетиками в виде (ПЭИА). Если во время родов необходимо оперативное вмешательство, например, наложение акушерских щипцов или эпизиотомия, требуется добавление местных анестетиков. Субдуральная аналгезия наркотическими аналгетиками обеспечивает аналгезию при висцеральной боли, т. е. только в первом периоде родов.

Во-вторых, начало аналгезии наступает только через 45—60 мин, следовательно, врач должен сделать субдуральную аналгезию морфином до того, как произошло раскрытие шейки матки на 3—4 см и схватки относительно безболезненны. Использование субдуральной анестезии и аналгезии большими дозами морфина может сопровождаться тошнотой, рвотой, задержкой мочеиспускания, дискомфортом и депрессией дыхания. Развивается это вследствие общего резорбтивного действия.

Течение родов и степень раскрытия шейки матки практически не изменяются при эпидуральной или субдуральной аналгезии морфином (1—2 мг). Однако, эпидуральная анестезия фентанилом или стадолом в сочетании с растворами местных анестетиков может значительно сократить первый период родов.

Применение наркотических анальгетиков для субдуральной аналгезии может найти свое место в тех случаях, когда сердечно-сосудистые и нейромышечные эффекты местных анестетиков нежелательны или даже опасны. Для рожениц с сопутствующей кардиальной патологией вероятность возникновения осложнений повышается в моменты резкого увеличения или снижения общего сосудистого сопротивления. Этого можно избежать, если применять для эпидуральной или субдуральной аналгезии наркотические анальгетики, исключив при этом введение местных анестетиков. Использование субдуральной аналгезии морфином может оказаться полезным у беременных с артериальной гипертензией. Для больных с аортальным стенозом, тетрадой Фалло, синдромом Эйзенменгера, коарктацией аорты субдуральная аналгезия с применением наркотических анальгетиков является при обезболивании родов методом выбора.

Эффективная аналгезия, которая осуществляется малыми дозами наркотических анальгетиков, устраняет не только болевые стрессовые факторы матери, но и уменьшает риск осложнений у плода. Наркотические анальгетики очень быстро проходят через плаценту, что является еще одним фактором, ограничивающим их дозу. Фентанил (75 мкг), введенный в эпидуральное пространство, проникает через плацентарный барьер, однако это не проявляется признаками медикаментозной депрессии новорожденного.

Наиболее опасный побочный эффект этого метода — угнетение дыхания. Клинический опыт свидетельствует, что период наибольшего риска развития этого осложнения находится между 4 и 8 часами после начала проведения эпидуральной аналгезии, когда препарат распространяется ликвором до центров регуляции дыхания.

В течение 2 ч не следует вводить наркотики перорально, в/м, в/в или подкожно, кроме случая их назначения анестезиологом. Необходимо проводить дыхательный мониторинг (частота дыхания, пульсоксиметрия), а при его отсутствии проверять частоту дыхания каждые 30 мин в течение первых 12 ч, затем каждый час до того, как истекут 24 ч с момента введения наркотического анальгетика. Следует сохранить катетер в вене с гепариновым затвором. Возле больной должны находиться инструменты, приборы и медикаменты, необходимые для проведения дыхательной реанимации (интубационный набор с ларингоскопом и пр., налоксон в ампулах и т. п.).

В качестве осложнения могут возникнуть тошнота, рвота, зуд и задержка мочеиспускания. Для лечения этих осложнений можно использовать:

1) налоксон 0,25 мл (0,1 мг) каждые 15 мин. в/в трижды,

2) при отсутствии эффекта в течение 45 мин следует начинать постоянное в/в введение налоксона 0,2 мг/час в 0,4% растворе. Если положение не улучшится в течение 60 мин, увеличить скорость введения до 0,4 мг/час.

При возобновлении боли вопрос о дополнительном обезболивании решает только анестезиолог.

3) церукал 10 мг в/в каждые 2 ч для ликвидации тошноты.

Наиболее частым побочным эффектом при эпидуральной или субдуральной аналгезии наркотическими анальгетиками является кожный зуд. Механизм возникновения зуда до конца не ясен, но видимо это не связано с высвобождением гистамина. Зуд зави­сит от дозы и повышается с увеличением концентрации наркоти­ческого анальгетика в ликворе. Чаще всего он появляется при ис­пользовании морфина, реже — при применении фентанила или промедола. Можно использовать для эпидуральной анестезии пиритрамид (дипидолор). Внутривенное введение налоксона (0,1— 0,2 мг) очень эффективно устраняет этот побочный эффект.

Задержка мочеиспускания — очень тягостный побочный эффект, но у большинства женщин эта проблема легко решается катетеризацией мочевого пузыря.

Таким образом, эпидуральная и субдуральная аналгезия наркотическими анальгетиками в акушерстве зарекомендовала себя очень хорошо. Следует, однако, помнить, что эти методы, обладающие многими преимуществами, можно применять, хорошо понимая суть метода, клиническую фармакологию используемых препаратов и клиническую физиологию возникающих в организме функциональных изменений. Адекватный непрерывный контроль за состоянием рожениц необходим, особенно, когда врач еще овладевает этим методом. В руках опытного специалиста любой метод выглядит благотворным чудом, какие бы опасности не таились в сути метода. Но самый лучший метод может быть дискредитирован неумелыми и неграмотными последователями.

Рис. 2. Зависимость применения методов обезболивания родов от интенсивности боли и степени раскрытия шейки матки.

 

На основании выше приведенных сведений мы предлагаем следующую схему применения методов обезболивания в родах (рис. 2).