В нижнем сегменте матки поперечным разрезом

Переднюю брюшную стенку вскрывают поперечным разрезом по надлобковой складке длиной 11—12 см. Апоневроз рассекают или тупо расслаивают в стороны и отделяют от прямых и косых мышц живота вниз до лобка и вверх до пупочного кольца. Прямые мышцы живота тупо разводят в продольном направлении. Рассекают париетальную брюшину и пальцами тупо разводят в сторону. Для обнажения матки (нижнего сегмента) вводят надлобковое зеркало и тампоны для отграничения брюшной полости. Определяют границу мочевого пузыря и на 2—3 см выше его верхушки рассекают пузырно-маточную складку в поперечном направлении до обеих круглых связок. Тупым путем отсепаровывают брюшину до верхушки мочевого пузыря, смещают книзу и удерживают зеркалом. Скальпелем осторожно, чтобы не ранить предлежащую часть плода, производят небольшой поперечный разрез нижнего сегмента матки (2,5—3 см), при котором чаще всего рассекают и плодные оболочки. Затем в разрез вводят указательные пальцы обеих рук и, раздвигая их в стороны, расширяют рану до крайних точек периферии головки (10—18 см). При разведении раны в стороны следует быть осторожным, из-за возможности ранения сосудистых пучков матки.

Следующий важный момент операции — извлечение плода из матки. При невскрывшемся плодном пузыре его вскрывают скальпелем. При головном предлежании осторожно 2—4-мя пальцами руки выводят головку плода, затем плод захватывают в области подмышечных впадин и извлекают из матки. При тазовом предлежании плод извлекают за ножку или паховый сгиб. Головку выводят приемом, подобным приему Морисо-Левре. После рассечения пуповины ребенка передают акушерке.

В стенку матки после извлечения плода вводят 1 мл метилэргометрина и приступают к внутривенному введению окситоцина. С целью профилактики инфекционных послеоперационных осложнений анестезиолог вводит один из антибиотиков широкого спектра действия (цефазолин 1,0 г, цефотаксим 1,0 г и др.).

На кровоточащие края раны и особенно на углы разреза следует наложить зажимы Микулича или кровоостанавливающие зажимы.

После рождения (извлечения) ребенка потягиванием за пуповину или путем ручного отделения плаценты удаляют послед и обследуют полость матки.

Следующий этап операции ушивание раны на матке. Непрерывным однорядным (викриловым, дексоновым) швом с последующей перитонизацией пузырно-маточной складкой брюшины. Затем послойно зашивают переднюю брюшную стенку.

Метод обезболивания при кесаревом сечении выбирают с учетом состояния беременной (роженицы), плода, плановости или экстренности операции, наличием квалифицированного анестезиолога-реаниматолога. Кроме того, используемые медикаментозные средства должны быть безопасными для матери и плода.

Иностранные авторы предпочитают при кесаревом сечении, особенно плановом, проводить эпидуральную (спинальную) анестезию, которая более безопасна, чем общая анестезия, позволяет женщине «присутствовать на родах», дает меньше осложнений в послеоперационном периоде, не влияет на плод и лактацию.

Исход операции для матери и плода при кесаревом сечении во многом зависит от функционального состояния сердечно-сосудистой системы матери в сочетании с быстротой хирургического гемостаза, выбора анестезиологического пособия, величины кровопотери и степени ее возмещения, состояния плода. При этом неудачно выбранные или же введенные в больших дозах лекарственные вещества могут вызвать неонатальную депрессию, особенно в случае незрелости плода.

При кесаревом сечении первоочередная задача анестезиоло­га — обеспечить нейро-вегетативную защиту и предохранить женщину от операционного стресса, создать оптимальные условия плоду для нормальной адаптации в раннем неонатальном периоде. В то же время хорошо проведенная общая анестезия позволяет безопасно для матери и плода провести обезболивание при кесаревом сечении.

К преимуществам общей анестезии относятся быстрая индукция, стабильная гемодинамика, контроль за искусственной вентиляцией легких с целью предотвращения нарушений сократительной деятельности матки и легочных осложнений (гиповентиляция, аспирационный синдром). Особенно это важно при экстренном родоразрешении. В связи с этим на первый план выступают мероприятия по предоперационной подготовке с учетом состояния плода, объективных данных женщины и выбора анестезиологического пособия.

Анестезиологу необходимо помнить и знать о патофизиологических эффектах, возникающих на интубацию трахеи, и у беременных женщин больше использовать профилактические меры для снижения их побочного действия. Эти эффекты можно разделить на следующие:

1. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде нарушения ритма и гипертензии. Частота нарушения ритма, по данным ряда авторов, колеблется от 3 до 90%, отмечается увеличение частоты сердечных сокращений и повышение артериального давления, что чаще всего обусловлено поверхностной анестезией. Эти изменения происходят в пределах 5 с от начала ларингоскопии, достигая максимальной величины к концу первой-второй минуты и стабилизируясь в течение 4—5 мин. Раздражение тканей гортани и трахеи вызывает рефлекторное повышение как симпатической, так и симпатико-адреналовой активности и сопровождается повышением в крови норадреналина. Выполнение интубации в условиях глубокой анестезии фторотаном подтверждает эти данные.

Для предупреждения нежелательных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы используются внутривенные анестетики, различные ваго- и симпатолитические препараты, местная анестезия в виде орошения гортани и трахеи, ингаляции распыленного лигнокаина, что предупреждает развитие тахикардии, нарушений ритма и гипертензии. Кроме того, предварительное введение недеполяризующих мышечных релаксантов (ардуан, павулон и др.) перед использованием деполяризующих препаратов (дитилин и др.) предупреждает развитие побочных эффектов релаксантов короткого действия (мышечная фибрилляция), одновременно оказывая стабилизирующее действие на сердечно-сосудистую систему во время интубации трахеи. Таким образом, для надежной профилактики прессорной реак­ции на интубацию у беременных женщин «высокого риска» (гестозы, экстрагенитальная патология, внутриутробное страдание пло­да и др.) необходимо проведение дополнительных мероприятий.

2. Побочная реакция интубации на функцию органов дыхания возможна в результате гиповентиляции, апноэ, обструкции дыхательных путей, спазма мышечной мускулатуры, приводящих к нарушению газообмена.

При затрудненной интубации период времени между ней и началом ИВЛ значительно удлиняется, что является немаловажным для беременных женщин, так как напряжение О₂ в артериальной крови при этом ниже 100 мм рт. ст. Известно, что уменьшенный объем легких у беременных и довольно высокое потребление кислорода в родах приводят к быстрому падению напряжения кислорода в артериальной крови при возникновении апноэ.

В связи с этим для обеспечения достаточной оксигенации для матери и плода при кесаревом сечении проводятся несколько вариантов профилактики:

— предварительная оксигенация через маску при спонтанном дыхании в течение 2—5 мин,

— предварительная оксигенация через маску (3—4 вдоха) с объемом вдоха, равным жизненной емкости легких, в течение 30 с;

— сочетание двух методик;

— ручная вентиляция легких кислородом при возникновении гиповентиляции или апноэ;

— преоксигенация и гипервентиляция после индукции.

 

Однако, по данным литературы, постиндукционная оксигенация является менее эффективной, чем 4 глубоких вдоха кислородом до индукции, так как отмечается более низкий уровень напряжения кислорода в артериальной крови по сравнению с предварительной оксигенацией в момент интубации, хотя явлений гипоксемии не выявлено.

У беременных с выраженным нарушением функции дыхания для полной денитрогенизации рекомендуется проводить более длительный период преоксигенации. При наличии полного желудка ручная вентиляция небезопасна из-за возможности аспирации и регургитации желудочного содержимого.

3. Внутричерепные изменения возникают вследствие гипоксии, гиперкарбии и обструкции дыхательных путей. Повышение внутричерепного давления иногда достигает 10 мм рт. ст., что обусловлено рядом факторов, сопровождающих интубацию трахеи (применение деполяризирующих релаксантов, повыше­ние артериального и венозного давления). Наряду с повышением внутричерепного давления возможны изменения мозгового кровотока. Ограниченное и транзиторное по­вышение внутричерепного напряжения и изменение мозгового кро­вотока у здоровых женщин не имеют какого-либо клинического значения. Однако такие изменения играют важную роль у беремен­ных с гестозами, с явлениями энцефалопатии посттравматическо­го или другого генеза. В результате этого возможно развитие оте­ка мозга, нарушение мозгового кровотока вследствие изменения градиента давления между внутричерепными пространствами.

При безупречном выполнении ларингоскопии и интубации, адекватном вводном наркозе даже у больных с повышенным внутричерепным давлением наблюдаются незначительные изменения. Поэтому очень важно не только контролировать повышение АД, но и не допускать чрезмерного его снижения и соответственно уменьшения кровоснабжения мозга.

Интубация трахеи создает благоприятные условия для самой женщины, анестезиолога и хирурга. Тем не менее эта манипуляция может вызвать различные осложнения, о которых необходимо помнить анестезиологу.

При интубации возможны: случайная интубация пищевода, неправильное положение трубки (попадание трубки в один из главных бронхов, обычно в правый), кровотечение, травма зубов, губ, языка, глотки, гортани, связок, перелом, вывих шейного отдела позвоночника.

После интубации может наблюдаться: грыжевое выпячивание манжетки, закупорка просвета кровью, слизью и т. д., закусывание трубки, травма трахеи или бронхов, аспирация желудочного содержимого и инородных тел.

При экстубации к числу осложнений можно отнести: затруднение или невозможность экстубации, обструкцию дыхательных путей, аспирацию желудочного содержимого и инородных тел.

В послеоперационном периоде возможно развитие: отека гортани, ларингобронхоспазм, паралича голосовых связок, воспалительных процессов, болезненности в горле.

Наиболее серьезные повреждения гортани и трахеи возможны при использовании проводника его ригидным концом, выступающим за скос интубационной трубки.

Причины трудной интубации не всегда можно предвидеть до операции, однако анестезиологу следует об этом помнить. Во-первых, нередко создают трудности во время интубации антропометрические особенности, короткая шея, срезанный подбородок, выступающие верхние резцы, «узкий рот с выступающим сводчатым твердым небом», ограниченная подвижность нижней челюсти, макроглоссия, ахондроплазия (углообразный кифоз между С_II и С_III), любые воспалительные заболевания, новообразования, ведущие к развитию в верхних дыхательных путях отека, папилломатоза гортани и т. д.

Выполнение трудной интубации зависит от мастерства анестезиолога и проведения необходимых приемов. Так, для облегчения введения трубки используют жесткий проводник или интубационную трубку небольшого диаметра; применяют многоцелевой клинок (клинок Макинтоша или Магилла); поддерживают давление на перстневидный хрящ, устанавливают правильное положение головы. Оптимальным является сгибание шейного отдела позвоночника и разгибание атлантозатылочного сочленения. И, наконец, осуществляют ретроградную методику и интубацию с помощью фибробронхоскопа.

Однако применение этих методов возможно в акушерстве по жизненным показаниям. Такие ситуации являются серьезным испытанием для большинства анестезиологов. Очень важно принять оптимальное решение, обеспечивающее минимальный риск для женщины и плода, а именно выбор другого вида наркоза — масочного, внутривенного или местной анестезии.

К числу необходимых мер при экстренном родоразрешении относится профилактика аспирационного синдрома (синдрома Мендельсона). В его основе лежит поражение альвеолярного эпителия и нарушение продукции сурфактанта, что приводит к нарушению функции дыхания и гемодинамических показателей. Аспирация в условиях общей анестезии ведет к обструкции дыхательных путей и воспалению слизистой оболочки в ответ на поступление кислого содержимого желудка. У беременных женщин предрасположенность к регургитации обусловлена особенностями нейрогуморальной регуляции нижнего пищеводного сфинктера и эвакомоторики желудка. Причем повышенная склонность к регургитации возникает уже в 20—30 нед беременности (она наиболее выражена у беременных с жалобами на изжогу).

Резкое снижение эвакомоторики наблюдается с началом родовой деятельности. Так, у беременных женщин за 1 ч вырабатывается более 50 мл желудочного сока; с началом родовой деятельности — более 90—100 мл, причем для развития кислотно-аспирационного синдрома достаточно всего 25—50 мл поступившего из желудка содержимого. При этом общепринятая в анестезиологии премедикация атропином приводит к еще большей гипотонии нижнего пищеводного сфинктера и гипомоторике желудка. Исходя из этого, при экстренном родоразрешении необходимо применять ряд мер профилактики аспирационного синдрома. К ним относятся:

1. Прекращение кормления рожениц с началом родовой деятельности.

2. С целью нейтрализации и подщелачивания желудочного содержимого назначение антацидов (алмагель А) или использование Н₂-блокаторов рецепторов гистамина (тагамета, циметидина) за 2 ч до операции и за 30 мин до начала наркоза 2 чайных ложки альмагеля. При этом рН желудочного содержимого повышается до б и поддерживается на протяжении 3—5 ч.

3. Введение церукала (по 2 мл внутривенно или внутримышечно в зависимости от акушерской ситуации), который ускоряет эвакуацию желудочного содержимого и тонизирует нижний пищеводный сфинктер. Необходимо помнить, что его действие проявляется при условии введения холинолитиков (атропина или метацина).

4. Обязательное положение Фовлера (возвышенное положение головного конца операционного стола).

5. Проведение преоксигинации в течение 3—5 мин перед индукцией в наркоз и минимальное давление на вдохе при вспомогательной масочной вентиляции до момента интубации трахеи.

6. До момента интубации трахеи применить прием Селика (двухпальцевое сдавливание трахеи), чтобы уменьшить риск интубации пищевода, аспирации и регургитации. Причем прием необходимо выполнять до момента интубации трахеи при силе давления около 3—4 кг.

7. После интубации моментальное раздувание манжетки.

8. При наличии «полного» желудка введение желудочного зонда и готовность к аспирации возможного попадания желудочного содержимого в полость рта.

9. Экстубация и удаление интубационной трубки и желудочного зонда производится только при наличии ясного сознания у больной и сохранении глотательного рефлекса.

При тяжелых формах гестоза, массивной кровопотере, экстрагенитальной патологии с явлением декомпенсации ИВЛ необходимо проводить около 1—2 ч и лишь при восстановлении гемодинамических показателей, ясном сознании больной проводится экстубация трахеи.

В случае неэффективности профилактических мер и возникновении регургитации необходимо:

1. Удалить содержимое из полости рта, одновременно переведя операционный стол в горизонтальное положение, чтобы уменьшить затекание желудочного содержимого в дыхательные пути.

2. Максимально раздуть манжету интубационной трубки и даже произвести ее замену.

3. Произвести лаваж трахеобронхиального дерева путем введения в трахею растворов антибиотиков (ампициллин 250 мг) на 10 мл изотонического раствора (по 2—3 мл), с одновременным отсасыванием трахеобронхиального секрета. Лаваж проводится неоднократно в течение 20—30 с одновременным продолжением ИВЛ.

4. Ввести кортикостероиды (преднизолон 60—90 мг, гидрокортизон 125—250 мг.) внутривенно сразу после аспирации.

5. Все мероприятия осуществляются на фоне инфузионной терапии коллоидными или кристаллоидными растворами, введения бронхолитиков (эуфиллин, алупент и др.).

6. При отсутствии эффекта производится бронхоскопия.

При оперативном родоразрешении анестезиологу необходимо выявить степень анестезиологического риска и в зависимости от этого обосновать премедикацию и выбор многокомпонентной анестезии. Различают 3 степени анестезиологического риска (см табл. 1).

Одновременно необходимо уделить внимание и объему оперативного вмешательства (кесарево сечение и консервативная миомэктомия, варикозное расширение вен органов малого таза, опухоли яичников и другая патология со стороны брюшной полости). При данной ситуации должна быть готовность к рациональной инфузионно-трансфузионной терапии матери и оказанию реанимационной помощи новорожденному.

Существенная роль отводится на первом этапе премедикации и выбору пренатальной анестезии (т. е. этапу до извлечения плода).

Предоперационная медикаментозная подготовка у беременных и рожениц предусматривает блокаду нежелательных нейровегетативных реакций, коррекцию гемодинамических нарушений.

При плановых оперативных вмешательствах накануне операции целесообразно назначение седативных препаратов (сибазон, реланиум, триоксазин) с целью достижения психического покоя и устранения страха перед предстоящей операцией. В день операции за 30 мин до наркоза осуществляется премедикация холинолитиком метацином (0,1% раствор 0,5—1 мл) внутримышечно. Атропин (0,1% раствор 0,5—1 мл) вводится при наличии брадикардии. Обязательным является включение в премедикацию антигистаминных препаратов (димедрол, дипразин, супрастин) для профилактики гистаминоподобных реакций. При тяжелых формах гестоза, экстрагенитальной патологии в стадии декомпенсации премедикация должна быть расширена и предусматривать включение атарактиков, нейролептиков в редуцированных дозах (5—10 мг и 2,5—5 мг соответственно).

При кардиальной патологии (пороки сердца, тахикардия, экстрасистолия и др.) необходимо введение растворов глюкозы (40% раствор 20 мл) с кардиотоническими средствами (корглюкон, строфантин и др.).

При кровотечении премедикация осуществляется введением только холинолитика на фоне инфузионно-трансфузионной тера­пии через катетер в периферической или центральной вене.

При аутоиммунных нарушениях, дисфункции коры надпочечников, у женщин, получавших гормональные препараты, необходимо включение в премедикацию гормональных средств (преднизолон, гидрокортизон) в зависимости от исходных гемодинамических показателей.

При угрозе разрыва матки допустима кратковременная ингаляция фторотана в объеме 0,2—0,3 об.%.

Рациональная предоперационная подготовка способствует более гладкому течению индукции в наркоз, предупреждает выраженные гемодинамические нарушения в момент интубации трахеи.

Анестезиологу всегда надо быть готовым к оказанию реанимационных мероприятий при использовании дроперидола, ибо данный препарат может вызвать экстрапирамидные нарушения в виде паркинсонизма, акамизии. Эти действия объясняются блокирующим влиянием нейролептиков на подкорковые образования мозга, где локализовано значительное количество рецепторов, чувствительных к дофамину.

Клинически это проявляется приступами двигательного возбуждения, судорогами, сокращениями различных мышечных групп (лицевой мускулатуры, мышц туловища), что может затруднить интубацию трахеи. Эти явления можно купировать путем введения циклодола, аминазина или кофеина.

Немаловажным является проведение вводного наркоза. В отличие от анестезии в общей хирургии к этому этапу предъявляются особые требования:

1. Анестезия на этапе до извлечения плода (пренатальная анестезия) должна быть адекватной, управляемой и обеспечить достаточную нейровегетативную защиту матери от операцион­ного стресса.

2. Пренатальная анестезия не должна оказывать депрессивного влияния на плод, новорожденного и сократительную активность матки.

Для индукции в наркоз используют различные неингаляционные анестетики. Лучше всего изучены барбитураты. Утрата сознания наступает через 30—60 с. Анальгетическая фаза не выражена. Отсутствует фаза возбуждения, не бывает повышения глотания, гортанных и глазных рефлексов. Доза, используемая для индукции в наркоз, не должна превышать 6—8 мг/кг массы. Учитывая протекторное действие, барбитураты лучше использовать у беременных с гестозами, при гипоксии плода, судорожном синдроме. Противопоказаниями к их использованию являются сердечная и печеночная недостаточность, бронхиальная астма.

Другим широко используемым анестетиком является кетамин гидрохлорид (кеталар, калипсол), который обладает сильным аналгезирующим действием при сохранении гортанных и глоточных рефлексов. Кетамин вводится внутривенно из расчета 1,0—1,2 мг/ кг массы женщины медленно. Его рекомендуется использовать при исходной гипотонии, заболеваниях органов дыхания, при наличии «полного» желудка, при гипоксических состояниях плода. Противопоказаниями к его применению являются: гипертензия беременных, судорожное состояние, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, повышение внутричерепного давления, угроза разрыва матки.

Пропанидид (сомбревин, эпонтол) является анестетиком короткого действия и наркотический эффект его наступает сразу, через 20—40 с после введения. Препарат разлагается на неактивные метаболиты в течение 15 мин. Рекомендуемая доза 8—10 мг/кг массы. Отрицательные свойства: могут вызвать явления гипервентиляции, возможно возникновение аллергического шока, вплоть до остановки сердца. Исключается его использование при кровотечениях гестозах, при наличии в анамнезе аллергии.

Другим методом является применение натрия оксибутирата (ГОМК), который вводится внутривенно медленно в дозе 60—70 мг/кг массы тела. Наиболее оптимальным является использование ГОМКа в дозе 35—40 мг/кг массы с 100—200 мг. 1% раствора гексенала, учитывая возбуждающий эффект ГОМКа. Применение данной комбинации позволяет провести индукцию в наркоз более гладко, без признаков возбуждения. Целесообразно использование данной комбинации при гипоксических состояниях любой этиологии, особенно при синдроме задержки плода, обусловленной наличием акушерской и экстрагенитальной патологии. Противопоказаний к использованию при адекватной прсмедикации (с включением сибазона) практически нет. В прилагаемой инструкции одним из противопоказаний является беременность, лактация. В связи с этим диприван в качестве индукции в наркоз при кесаревом сечении использоваться не может.

При использовании любого вида анестетиков на этапе пренатальной анестезии отмечаются изменения показателей центральной и периферической гемодинамики. Наиболее выраженные изменения происходят при использовании сомбревина (снижение УОС, увеличение АД, ОПСС, МОС) и гексенала (снижение УОС, МОС, увеличение ОПСС, АД). Менее существенные изменения выявлены при применении калипсола, его сочетании с сомбревином, ГОМКа. Причем эти изменения, как правило, обусловлены гемодинамическим эффектом интубации трахеи.

При извлечении плода эти изменения обусловлены другой причиной. Известно, что извлечение плода сопровождается резким изменением внутрибрюшного давления, перераспределением активно циркулирующей крови. Сокращение же матки ведет к «аутотрансфузии», в систему большого круга кровообращения дополнительно поступает до 500 мл крови.

МОС у практически здоровых женщин возрастает на 49%, общая работа миокарда на 78%. В то же время у рожениц сохраняется адекватная гипофизарно-тиреоидная реакция, которая подтверждается активацией регулятора этой реакции и снижением эффекторов щитовидной железы (Т₃ и Т₄), что опосредованно свидетельствует об адекватности анестезии при этом виде операции.

Известно, что препараты, используемые на этапе пренатальной анестезии (сибазон, калипсол, его сочетание с сомбревином, гексенал, ГОМК), в редуцированных для матери дозах на фоне ИВЛ при кесаревом сечении, обладая антиоксидантным действием и обеспечивая достаточную нейро-вегетативную защиту матери от операционного стресса, не вызывают патологических изменений у плода. О повышении устойчивости плода свидетельствует снижение неадекватных ответных реакций, т. е. появление монотонности ЧСС до 130 (11,2 ударов в минуту), снижение активности гормонов гипофизарно-надпочечниковой и гипофизарно-тигроидных систем в среднем на 27%, концентрации молочной кислоты в пуповинной крови до 20,6 (0,08 мг%), их антиоксидантный эффект, по данным ПОЛ. Применение же сомбревина в чистом виде на этапе пренатальной анестезии приводит к нарушению сердечной деятельности плода — снижению ЧСС плода до 60,9 (9,4 ударов в минуту), показателей гликолиза — увеличению уровня молочной кислоты до 27,1 (0,04 мг%), снижению содержания уровня гипофизарно-надпочечниковых гормонов в среднем на 20,5%, накоплению конечных продуктов ПОЛ в крови плода и плаценте, к увеличению постнатальных повреждений с 37,7 до 45,8% среди доношенных новорожденных и с 47,8 до 66,6% у недоношенных, что обусловлено вагальными рефлексами, гемодинамическими нарушениями у матери в условиях поверхностного наркоза. В связи с этим сомбревин в качестве вводного нарко­за у рожениц с гипоксией плода, малой массой может быть использован только в сочетании с калипсолом и у соматически здоровых женщин без признаков гипоксии плода.

Интубация трахеи — очень важный этап проведения общей анестезии. Она осуществляется на фоне введения деполяризующих релаксантов (дитилина, листенона, миорелаксина и др.) в дозе 100—120 мг (1,2—1,8 мг/кг массы женщины). В дальнейшем на протяжении операции дитилин вводят по 40—60 мг каждые 5—7 мин, на фоне ИВЛ, проводимой как аппаратным, так и ручным способом. До момента извлечения плода анестезия поддерживается закисью азота с кислородом в соотношении 3:1. При необходимости допустимо введение малых доз неингаляционных анестетиков (калипсол 25—50 мг или барбитуратов 50—100 мг) на фоне ИВЛ и ингаляции закиси азота с кислородом до момента извлечения плода.

При использовании электроанестезии необходимость в применении малых доз анестетиков на этапе пренатальной анестезии отпадает.

После извлечения плода (постнатальная анестезия) поддержание основного наркоза осуществляется редуцированными дозами анестетиков из-за опасности возникновения нарушений контрактильной активности матки и после пережатия пуповины.

Проф. Н.Н.Расстригин и его сотрудники (А.М.Абубакирова, С.Н.Дизна, К.А.Пястунович, В.И.Лапик и др.) разработали и внедрили в акушерскую практику следующие виды основного нарко­за при кесаревом сечении:

1. Комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением нейролептических и анальгетических средств. Сразу после извлечения и пережатия пуповины плода вводится 1-2 мл фентанила (в дозе 0,0007—0,0014 мг/кг массы) каждые 15—20 мин. Дроперидол вводится в дозе 1—2 мл (0,03—0,06 мг/кг массы) только после измерения артериального давления для предотвращения гемодинамических нарушений.

2. Комбинированная атаралгезия проводится также как при первом варианте, только фентанил вводят в дозе 0,0016 мг/кг, атарактик-сибазон в дозе 1—2 мл (0,07 мг/кг).

3. Комбинированный эндотрахеальный наркоз с дробным введением кетамина хлорида 25—50 мг каждые 15—20 мин (0,75 мг/кг массы) в сочетании с атарактиком-сибазон (5—10 мг) для предотвращения побочного действия кетамина (галлюцинации, возбуждение, гипертензия).

4. Комбинированный эндотрахеальный наркоз закисью азота с кислородом в сочетании с анальгетиком-морадолом в дозе 0,03 мг/кг каждые 15—20 мин.

5. Комбинированная электроанальгезия проводится на аппаратах «Электронаркон-1» или «Лэнар». Электроды накладывают до момента индукции в наркоз (катод на лобные бугры, анод — на сосцевидные отростки на марлевые салфетки размером 3-4 см, смоченные изотоническим раствором). До момента индукции в наркоз выставляется частота 750—1000 Гц, длительность импульса 0,3—0,5 мс, среднее значение силы тока до появления чувства «покалывания» или «ползания мурашек» в месте наложения электродов. После интубации трахеи выставляется среднее значение тока — 2 мА. При неадекватности анестезии рекомендуется введение фентанила по 0,25—0,5 мл.

6. При невозможности интубации (не более 3 попыток) необходимо приступить к масочному наркозу закисью азота с кислородом, сбалансированным внутривенным введением калипсола и сибазона в редуцированных дозах. Существуют две методики данного наркоза. Первая — 250 мг калипсола разводят в 500 мл физиологического раствора и в течение всего оперативного вмешательства внутривенно капельно со скоростью 15—20 капель в мин. вводят кетамин (калипсол или кеталар). Вторая — на фоне масочной вентиляции внутривенно каждые 15—20 мин вводят по 25—50 мг калипсола.

Мышечная релаксация при указанных видах анестезии поддерживается релаксантами короткого действия по 40—60 мг или недеполяризующими релаксантами (ардуаном, павулоном и др.) в первоначальной дозе 4 мг. Повторная доза составляет ¹/₂ первоначальной, которая не оказывает отрицательного действия на сократительную деятельность матки и состояние плода. Необходимо помнить, что при использовании деполяризующих релаксантов введение прозерина и других антихолинэстеразных препаратов не рекомендуется, так как они не являются антагонистами в отношении данных релаксантов и, напротив, подавляя активность холинэстеразы, они удлиняют и усиливают их действие.

При миоплегии в условиях общей анестезии анестезиологу необходимо учитывать и предварительную магнезиальную терапию, проводимую у беременных с гипертензионным синдромом. Длительная магнезиальная терапия может вызвать нейромышечный блок, т. к. активность плазменной холинэстеразы у беременных значительно снижена, магнезия увеличивает действие деполяризующих релаксантов. В связи с этим при проведении общей анестезии после магнезиальной терапии необходимо значительно редуцировать дозы используемых релаксантов. Кроме того, при выраженной гипертензии недопустимо использование ганглиоблокаторов длительного действия (пентамин, бензогексоний и др.) при общей анестезии при кесаревом сечении, учитывая его длительное действие и отрицательное влияние на сократительную деятельность матки, плод, маточно-плацентарный кровоток. Необходимо использовать внутривенное введение арфонада и др., т. е. ганглиоблокаторов короткого действия в пределах 20—30 капель в минуту. Особенно целесообразно использование их при возникновении некоторых вариантов отека легких, т. к. они способствуют уменьшению давления в легочных капиллярах. Кроме того, при их применении снижаются «общемозговые» симптомы, нормализуются гемодинамические показатели. Однако, приступая к искусственной гипотонии, необходимо иметь набор антидотов (адреналин, норадреналин, мезотон, эфедрин) и стероидные гормоны для внутривенного введения.

Перидуральная и спиномозговая анестезия являются разновидностью проводниковой.

При перидуральной анестезии лекарственный препарат вводят в перидуральное, при спинномозговой — в субарахноидальное пространство спинного мозга. Термин «перидуральная анестезия» введен Dogliotti. Этот термин часто употребляется в России, Италии. В США, Англии и др. странах, как правило, пользуются термином «эпидуральная анестезия», что вполне отражает анатомическую сущность метода. В отличие от спинномозговой анестезии, результатом которой является полная блокада или полное ее отсутствие, при перидуральной анестезии возможны варианты от аналгезии с сохранением двигательной активности до глубокой анестезии и полной двигательной блокады.

Вводимый анальгетик, воздействуя на чувствительные и двигательные нервные корешки, вызывает аналгезию и релаксацию всей иннервируемой области. Одновременно воздействию подвергаются пути, проводящие сосудосуживающие импульсы из вазомоторного центра к периферии, что вызывает паралич вазомоторов с последующим расширением артериол и снижением артериального давления.

Для проведения перидуральной анестезии необходимы: игла Бира с мандреном длиной 6 см и толщиной 1 мм, некоторые клиницисты рекомендуют иглу Туохи-Губера, Кроуфорда, Скомма, которые облегчают введение катетера; 10-граммовой шприц, 1-граммовый шприц с тонкой иглой для анестезии кожи и подкожной клетчатки, анестезирующий раствор хлорпрокаин 2—3%, лидокаин 1,5—2%, мепивакаин 1—2%, бупивакаин 0,5—0,75%, раствор натрия хлорида изотонический.

Место инъекции обрабатывают 5% раствором йода, затем 96° спиртом, стерильной сухой салфеткой и обкладывают место сухим бельем. Определяют промежуток между остистыми отростками и место инъекции анестезируют.

Существенным при проведении данного вида анестезии явля­ется положение женщины.

Положение сидя является самым удобным. Больная сидит на крае операционного стола, наклонившись вперед, руки скрещены на груди.

Для удобства рекомендуется выгнуть спину дугой, что приводит к сгибанию в поясничном отделе и расширению межкостистых промежутков.

В родах это положение не всегда возможно использовать из-за родовых схваток. В связи с этим пункцию необходимо осуществлять в положении на боку. Женщину укладывают на столе спиной к анестезиологу и просят ее «свернуться калачиком» (спина согнута, колени и бедра приведены к животу, голова прижата к груди).

Перидуральная анестезия в акушерстве и гинекологии выполняется на поясничном уровне с использованием срединного или околосрединного доступа.

При срединном доступе ориентир места укола и межостистный промежуток L_IV-L_V, который находится на уровне линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Легче всего пальпировать промежутки между L_I-L_II-L_III. К околосрединному доступу прибегают в тех случаях, когда предшествующие хирургические вмешательства или изменения со стороны позвоночника затрудняют использование срединного доступа. Место пункции при этом на 2—4 см латеральнее нижней точки вышерасположенного остистого отростка. Иглу вводят точно по средней линии, направление иглы должно быть строго перпендикулярно к поверхности спины. Иглу с мандреном вводят на глубину 3 см, мандрен удаляют и присоединяют шприц с изотоническим раствором натрия хлорида, содержащим пузырек воздуха. Необходимо следить за пузырьком воздуха, который «пружинит», «сжимается», если конец иглы не проник в перидуральное пространство; при попадании иглы эти свойства исчезают.

Момент прохождения иглы через связки определяется по ясно ощутимому сопротивлению. При попадании иглы в перидуральное пространство из ее просвета жидкость не должна выделяться. Второй момент для проверки — симптом «висячей капли». На конец иглы после удаления мандрена навешивают каплю физиологического раствора. При наличии стояния иглы в перидуральном пространстве капля всасывается в ее просвет. Нельзя отсасывать шприцем спиномозговую жидкость из-за возможности разрыва капилляров и развития кровотечения.

Перед введением анестезирующего раствора иглу оттягивают на I мм назад. Анестезирующий раствор необходимо вводить медленно по 5 мл с интервалом не менее 5 мин. При правильном стоянии иглы анестезия наступает через 10—15 мин. К операции можно приступать через 30 мин с момента введения анестетика.

Необходимо помнить, что если анестезия наступает сразу после введения анестетика, это может указывать на прокол внутреннего листка твердой мозговой оболочки (т. е. наступлении спинномозговой анестезии). В этом случае от введения анестетика следует воздержаться, так как дальнейшее его введение может привести к резкому снижению артериального давления и остановке дыхания.

Спиномозговая анестезия

Так же, как перед перидуральной анестезией необходимо произвести психотерапевтическую и медикаментозную подготовку