Класифікація розривів матки (Рєпіна М.А.,1984).

І. За патогенезом:

1. Спонтанний розрив матки:

· при морфологічних змінах міометрію;

· при механічній перешкоді народженню плода;

· при сполученні морфологічних змін міометрію та механічній перешкоді народженню плода.

2. Примусовий розрив матки:

· чистий (при розроджуючих піхвових операціях, при зовнішній травмі);

· змішаний (при застосуванні розроджуючих операцій на фоні морфологічних змін міометрію).

ІІ. За клінічним перебігом:

1. Ризик розриву матки.

2. Загрожуючий розрив матки.

3. Розрив матки, що відбувся.

ІІІ. За характером пошкодження:

1. Неповний розрив.

2. Повний розрив матки.

ІV. За локалізацією:

1. Розрив у нижньому сегменті:

· розрив передньої стінки;

· боковий розрив;

· розрив задньої стінки;

· відрив матки від піхвових склепінь.

2. Розрив у тілі матки:

· розрив передньої стінки;

· розрив задньої стінки.

3. Розрив у дні матки.

Клініка розриву матки

Клінічні прояви розриву матки залежать від стадії патологічного процесу та патогенетичного механізму його розвитку.

Ризик розриву матки – процес, що передує клінічним ознакам загрози розриву матки, більш властивий жінкам групи високого ризику розриву матки (див. вище).

Симптоми анатомо – функціональної неповноцінності рубця:

· відчуття болю в ділянці нижнього сегменту;

· біль при пальпації нижнього сегменту через переднє піхвове склепіння, його неоднорідність, занурення (заглиблення);

· при УДЗ - товщина нижнього сегменту менш за 4,0 мм, балоноподібна форма.

Загроза розриву матки під час пологів.

Класичний симптомокомплекс при диспропорції між розмірами плода і таза матері, описаний Бандлем.

· часті, надмірно болісні перейми; роділля збуджена, кричить від болю, не знаходить собі місця, обличчя червоне, пульс частий, температура підвищена, язик сухий;

· матка напружена, болісний нижній сегмент, круглі зв’язки матки сильно напружені та болісні;

· контракційне кільце розташовується у косому напрямку на рівні пупка та вище; матка набуває форми «пісочного годинника»;

· непродуктивна та мимовільна пологова діяльність при передлеглій частині плода над входом до малого тазу;

· перейми з виразним судомним скороченням матки;

· серцебиття плода ледь прослуховується;

· припухлість надлобкової зони (набряк передміхурової клітковини), утруднене сечовипускання;

· набряк шийки матки, тканин піхви й промежини;

· позитивний симптом Генкель – Вастена;

· болісність матки при пальпації;

· родова пухлина на голівці плода поступово виповнює порожнину малого таза.

С имптомокомплекс гістопатичного (при морфологічних змінах міометрія) розриву матки характеризуються атиповими проявами:

· патологічний «прелімінарний» період;

· слабкість пологової діяльності, відсутність ефекту від родостимуляції;

· посилення і без того сильного болю в животі між переймами і потугами;

· передчасне, раннє відходження навколоплідних вод;

· клінічні прояви інфекції в пологах;

· домішки крові в сечі;

· прогресуючий дисстрес плода.

Розрив матки, що відбувся.

Класичні клінічні ознаки розриву матки в пологах:

· «кинджальний» біль у животі;

· характерна для цього стану виразна еректильна фаза шоку;

· пологова діяльність припиняється;

· наростають симптоми больового і геморагічного шоку, клінічні симптоми внутрішньочеревної кровотечі;

· змінюється форма живота (матка скорочується і відхиляється в сторону, через передню черевну стінку визначаються окремі дрібні частини плода);

· зовнішня кровотеча;

· загибель плода.

Клінічні ознаки при неповному розриві матки:

· плід знаходиться в порожнині матки;

· пологова діяльність не завжди припиняється;

· поряд з маткою з боку розриву з’являється і збільшується гематома;

· на боці гематоми – біль, що іррадіює в нижні кінцівки, виразний біль внизу живота, попереку;

· наростають клінічні симптоми внутрішньої кровотечі й геморагічного шоку.

Ознаки розриву матки по рубцю:

· особливості анамнестичних даних (час після кесаревого розтину менше 2 років; гнійно-септичні ускладнення в післяпологовому періоді, корпоральний кесарів розтин та ін.);

· наявність симптомів неповноцінного рубця на матці (позитивний симптом «ніші»);

· у пологах слабкі перейми при слабкій пологовій діяльності, пологова діяльність може тривати;

· розрив матки при цілому плодовому міхурі;

· біль у ділянці рубця;

· біль посилюється з початком пологової діяльності і не зникає між переймами;

· передлегла частина плоду не просувається; пальпація рубця спричинює надмірний біль;

· з’являються нудота, блювання, неспокій;

· з’являються ознаки дистресу плода;

· розрив відбувається на фоні слабкості пологової діяльності або її дискоординації;

· виразна клінічна симптоматика спостерігається при розриві великих маткових судин;

· розрив матки по рубцю частіше є неповним.

Ознаки розриву матки, що діагностується в ранньому післяпологовому періоді:

· помірна або надмірна кровотеча із статевих шляхів;

· інколи відсутні ознаки відокремлення плаценти;

· виразна болісність усіх ділянок живота, сильні болі при пальпації матки;

· можливо здуття живота, нудота, блювання;

· симптом «перекритого дна матки»;

· симптоми геморагічного шоку різного ступеня;

· пальпація по ребру матки болісного утворення (гематома);

· гіпертермія.

У практичній медицині трапляються випадки нерозпізнаного розриву матки, коли дана патологія діагностується на 2-гу – 3-тю добу після пологів при наростанні явищ акушерського перитоніту.

Алгоритм дії лікаря

Розродження шляхом кесаревого розтину у жінок із ризиком розриву матки виконується при:

· поєднанні вузького тазу І-ІІ ст. та великої маси плоду (3800 г і більше);

· поперечному, косому положенні плода;

· вузькому тазі ІІІ-ІV ст.;

· блокуванні пологових шляхів пухлинами;

· рубцевих змінах шийки матки, піхви.

Розродження шляхом кесаревого розтину у пологах виконується при:

· перелічених вище показаннях;

· лобному вставленні, високому прямому стоянні стрілоподібного шва;

· клінічно вузькому тазі.

Акушерська тактика при ознаках загрожуючого розриву матки:

· пологова діяльність припиняється (токолітики, наркотичні або ненаркотичні анальгетики);

· вагітна транспортується в операційну;

· пологи завершують оперативним шляхом.

Особливості кесарського розтину: обов’язково вивести матку з порожнини тазу для детальної ревізії цілісності її стінок.

Лікування розриву матки, що відбувся

Клінічні ознаки розриву матки потребують надання ургентної допомоги на місці. Транспортування роділлі різко погіршує її стан.

Терапія завершеного розриву матки включає застосування ургентних «реанімаційних заходів»:

· термінове проведення протишокової терапії з мобілізацією центральних вен;

· хірургічне втручання передбачає термінову лапаротомію, екстирпацію матки, ревізію органів черевної порожнини, дренування черевної порожнини;

· забезпечення інфузійно-трансфузійної терапії, адекватної розміру крововтрати та корекція порушень гемо коагуляції;

· у післяпологовому періоді продовження інтенсивної інфузійно-трансфузійної терапії, реабілітаційних заходів.

Показання до органозберігаючої операції:

· неповний розрив матки;

· невеликий повний розрив;

· лінійний розрив з чіткими краями;

· відсутність ознак інфекцій;

· невеликий безводний проміжок;

· збережена скоротлива спроможність матки.

Показання до надпіхвової ампутації матки:

· свіжі розриви тіла матки з нерівними розчавленими краями, із збереженим судинним пучком, з помірною кровотечею без ознак синдрому ДВС та інфекції.

Показання до екстирпації матки:

· розрив тіла або нижнього сегменту матки, який перейшов на шийку з розчавленими краями;

· травма судинного пучка;

· неможливість визначення нижнього кута рани;

· розрив шийки матки з переходом на тіло.

Показання до екстирпації матки з матковими трубами:

· попередні показання при тривалому безводному проміжку (понад 10 – 12 годин);

· прояви хоріонамніоніту, ендометриту;

· наявність хронічної інфекції.

При масивній крововтраті виконується перев’язка внутрішніх клубових артерій.