Модуль ііі. Патологічні пологи та

МОДУЛЬ ІІІ. ПАТОЛОГІЧНІ ПОЛОГИ ТА

ПІСЛЯПОЛОГОВИЙ ПЕРІОД

Тема 1. ПЕРЕДЧАСНІ ПОЛОГИ

 

Залежно від терміну переривання розрізняють невиношування вагітності – мимовільне переривання в термін до 22 тижнів (за типом викидня), недоношування вагітності - переривання в термін з 22 до 37 тижнів (за типом передчасних пологів).

Передчасні пологи (рartus praematurus) – це пологи зі спонтанним початком, прогресуванням пологової діяльності й народженням плода масою 500г та більше при терміні вагітності від 22 повних (154 день від 1-го дня останньої менструації) до 37 повних тижнів.

Класифікація

У зв'язку з особливостями акушерської тактики ведення пологів та виходжування дітей, які народилися в різні терміни гестації, варто виділити такі періоди:

22-27 тижнів – занадто ранні передчасні пологи;

28-33 тижні – ранні передчасні пологи;

34-37 тижнів – передчасні пологи.

Етіологія

Передчасні пологи в термінах 22-27 тижнів найчастіше зумовлені інфікуванням нижнього полюсу плідного міхура та його передчасним розривом, істміко-цервікальною недостатністю.

Передчасні пологи в термінах гестації 28-33 тижні обумовлені різноманітними причинами. Можуть відігравати роль акушерські причини (неправильне положення плода, передлежання плаценти, багатопліддя, багатоводдя, вади розвитку матки, імунологічні конфлікти при вагітності, пізні гестози, плацентарна недостатність тощо), інфантилізм, ектрагенітальна патологія, інфекційні захворювання матері, негативний вплив наколишнього середовища, шкідливі звички, стреси тощо.

Факторами ризику передчасних пологів є:

· низький соціально-економічний рівень життя;

· психо-емоційні розлади;

· передчасні пологи в анамнезі;

· передчасне відходження навколоплідних вод;

· безсимптомна бактеріурія;

· хоріоамніоніт;

· кровотечі під час вагітності;

· істміко-цервікальна недостатність

· аномалії розвитку матки;

· вік матері молодше 18 і старше 35 років;

· низька вага тіла до вагітності;

· паління, наркоманія, стрес;

· багатоплідна вагітність;

· уроджені вади розвитку плода;

· захворювання матері;

· травми під час вагітності;

· неодноразове переривання вагітності на пізніх термінах;

· бактеріальний вагіноз у жінок з передчасними пологами в анамнезі.

Незважаючи на те, що фактори ризику розвитку передчасної пологової діяльності добре відомі, на даний момент не існує ефективної стратегії попередження передчасних пологів. Однак доведено, що виявлення й лікування бактеріального вагінозу й безсимптомної бактеріурії у жінок, особливо у тих, які мали в анамнезі передчасні пологи, знижує ризик народження плодів з низькою масою тіла, передчасного відходження накволоплідних вод.

Прогнозування передчасних пологів

1. Наявність фетального фібронектину (fFN), який структурно відрізняється від фібронектину тканин дорослих в секреті шийки матки та піхви у II и III триместрах вагітності, дозволяє виявити жінок з високим ризиком передчасних пологів.

Поява fFN пов’язана з відокремленням амніотичної від децидуальної оболонки матки та виділенням компонентів позаклітинного матрикса у цервікальний канал та піхву.

Наявність фетального фібронектину в шийково-вагінальних виділеннях у терміні до 35 тижнів асоціюється з передчасною пологовою діяльністю й передчасним народженням дитини. Відсутність фетального фібронектину вказує на низьку ймовірність пологів протягом наступних 4 тижнів навіть при наявності маткових скорочень.

2. Вимірювання довжини шийки матки при трансвагінальному УЗД. Довжина шийки залежить від терміну гестації. Середня довжина шийки матки у терміні 24 тижнів становить 34-36мм. Імовірність передчасних пологів збільшується, якщо довжина шийки матки становить менш 25мм, при довжині шийки матки менше або рівною 15мм ризик передчасних пологів складає 50%.

Діагностика передчасних пологів

1. Поява після 22 тижнів вагітності переймоподібного болю унизу живота і в крижах зі слизово-кров’яними або водянистими (у випадку відходження навколоплідних вод) виділеннями з піхви.

2. Наявність однієї перейми за 10 хвилин, тривалістю 15-20 секунд, що приводить до зміни форми й розташування шийки матки - прогресивного її скорочення й згладжування.

3. Поступове опускання голівки плода в малий таз.

Принципи ведення передчасних пологів

1. Оцінка ступіня прогнозованого ризику розвитку материнської й перинатальної патології з метою визначення рівня стаціонарної допомоги. На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення передчасних пологів у терміні до 34 тижнів в медичних установах III рівня акредитації, в яких є умови для проведення інтенсивної терапії й реанімації недоношених немовлят. Доцільно забезпечити права породіллі в присутності близьких на родах.

2. Визначення плану ведення пологів і поінформованої згоди його з жінкою.

3. Контроль стану матері й плода з веденням партограми (А). Після 30 тижнів вагітності за наявності відповідного обладнання та навченого медичного персоналу контроль за станом плода рекомендовано здійснюватися шляхом постійного фетального моніторінгу (кардіотокографії).

4. Використання кортикостероїдів з метою профілактики респіраторного дистрес-синдрому до 34 тижнів вагітності.

5. Знеболювання пологів за показаннями.

6. Оцінка стану недоношеного новонародженого та забезпечення належного догляду: підтримка теплового ланцюжка, проведення первинного туалету новонародженого, спільне перебування матері й дитини з перших годин після народження, більш широке використання методу “кенгуру” у дітей з малою масою.

7. Забезпечення необхідного лікування новонародженого за показаннями: своєчасна та адекватна первинна реанімація у пологовій кімнаті, швидке транспортування у відділення реанімації новонароджених з дотриманням принципів теплового ланцюжка, респіраторна підтримка та використання сурфактанту, раціональне використання антибіотиків.

Особливості тактики ведення передчасних пологів

1. Спостереження за станом матері та плода без проведення внутрішнього акушерського дослідження до 34 тижнів проводиться в умовах акушерського стаціонару ІІІ рівня надання медичної допомоги.

При необхідності, якщо немає протипоказань, транспортувати вагітну в стаціонар III рівня.

Протипоказання до транспортування: нестабільний стан вагітної та нестабільний стан плода, кінець I періоду пологів, відсутність досвідченого супровідного, погані погодні умови або інші небезпечні під час переїзду фактори.

2. Використання кортикостероідної терапії дозволяє значно знизити ризик респіраторного дистрес-синдрому. Бетаметазон і дексаметазон, проникаючи через плаценту, стимулюють ферменти, що прискорюють дозрівання легеневої тканини плода. Для досягнення повноцінного результату необхідно 48 годин. Але навіть незавершений курс стероідної терапії може мати відчутний ефект.

Профілактика респіраторного дистрес-синдрому плода проводиться до 34 тижнів вагітності:

· при загрозі передчасних пологів в/м введення дексаметазону по 6мг кожні 12 годин (на курс 24мг) (А), або бетаметазону по 12мг кожні 24 години (на курс 24мг) (А);

· у разі початку передчасних пологів введення дексаметазону в/м по 6 мг кожні 6 годин (на курс 24мг) (С), або бетаметазону по 12мг через 12 годин (на курс 24мг).

Повторні курси профілактики кортикостероїдами не проводять (А).

Застосування кортикостероїдів у термінах 22-28 тижнів не має значного впливу на частоту респіраторного дистрес-синдрому новонароджених але супроводжується достовірним зниженням частоти тяжких інтравентрікулярних крововиливів, некротизуючого ентероколіту, відкритого артеріального протока, а також покращує результати терапії сурфактантом та дозволяє зменшити його дозу.

Застосування кортикостероїдів у термінах 28-34 тижнів супроводжується достовірним зниженням рівня респіраторного дистрес-синдрому новонароджених, тяжких інтравентрікулярних крововиливів, некротизуючого ентероколіту, системних інфекцій протягом перших 48 годин після народження, а також рівня неонатальної смертності.

Повторні курси терапії кортикостероїдами до 34 тижнів вагітності не ефективні. Так, вони знижують частоту та тяжкість респіраторного дистрес-синдрома новонароджених, але не знижують перинатальну смертність. Більше того, повторні курси такого лікування в антенатальному періоді можуть мати негативні наслідки для плода, а саме, зниження маси тіла немовляти, затримка психічного розвитку та порушення поведінки, підвищення ризику сепсису.

Слід визнати, що лише використання бетаметазону у порівнянні з дексаметазоном супроводжується достовірним зниженням рівня перинатальної смертності.

Якщо показано екстрене розродження то не очікують ефекту від стеродів.

Кортикостероїди не слід використовувати при наявності інфекції, в зв’язку з ризиком імуносупресії (А). Стероїдна терапія приводить до підвищення лейкоцитів та рівня глюкози в крові, тому варто обережно використовувати у вагітних з діабетом.

3. Очікувальна тактика (без індукції пологової діяльності) при передчасному відходженні навколоплідних вод може бути обрана:

· у вагітних з низьким ступенем прогнозованого перинатального і акушерського ризику (А);

· при задовільному стані плода;

· за відсутності клініко-лабораторних ознак хоріоамніоніту (підвищення температури тіла > 380С, запах навколоплідних вод, серцебиття плода > 170 уд/хв; наявність двох або більше симптомів дає підставу для встановлення діагнозу хоріоамніоніту);

· за відсутності ускладнень після виливання навколоплідних вод (випадіння петель пуповини, відшарування плаценти та інших показань для ургентного розродження).

4. Токолітична терапія проводиться до 34 тижнів вагітності при розкритті шийки матки менш чим 3 см, або при лікуванні загрози передчасних пологів з метою проведення терапії кортикостероїдами й при необхідності переведення вагітної в неонатальний центр, не більше 24-48 годин (А). Через 2 години після початку токолізу пудтвердити діагноз передчасних пологів констатацією згладжування і розкриття шийки матки. Якщо передчасні пологи прогресують – токоліз відміняється (А).

Для токолітичної терапії можуть застосовуватися антагоністи окситоцину, бета-міметики, блокатори кальцієвих каналів та магнію сульфат. Методи токолізу обираються індивідуально.

Протипоказання до токолізу при передчасних родах:

· будь-які протипоказання до пролонгування вагітності;

· гестаційна гіпертензія із протеінурією та інші медичні

· протипоказання;

· хоріоамніоніт;

· зрілий плід;

· загибель плода або несумісні з життям вади розвитку плода;

· протипоказання до окремих токолітичних агентів.

Застосування токолітичних препаратів пролонгує вагітність, але не має доказів, що це приводить до зниження перинатальної захворюваності й смертності.

Антагоністи окситоцину – антоцин, антозибан – в порівняльних дослідженнях мають однакову ефективність з бета-міметиками. При застосуванні антагоністів окситоцину значно рідше виявляють побічні ефекти зі сторони матері.

Бета-міметики сприяють пролонгуванню вагітності, але не приводять до зниження перинатальної смертності. З метою токолізу застосовують бета-миметики гініпрал, рітодрин та їх аналоги (гініпрал у дозі 10мкг (2 мл) застосовується у вигляді в/в інфузій на 500,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю 5-10 крапель за хвилину).

Фактори ризику

Причини виникнення аномалій родової діяльності, можна розділити на 5 груп:

1) Фактори, пов'язані з патологією репродуктивної системи: штучні аборти, операції на матці, лейоміоми матки, запальні процеси жіночих статевих органів, аномалії розвитку статевих органів, вік роділлі, нейроендокринні порушення.

2) Акушерські фактори: передчасне відходження навколоплідних вод, диспропорція між розмірами голівки плода й розмірами родового каналу, дистрофічні й структурні зміни в матці, ригідність тканин шийки матки, "незріла шийка матки", перерозтягнення матки у зв'язку із багатоводдям і багатоплідністю, аномалії розташування плаценти, тазове передлежання плода, пізні гестози,, плацентарна дисфункція.

3) Загальносоматичні захворювання, інфекції, інтоксикації, органічні захворювання центральної нервової системи, нейроендокринні порушення різного генезу, судинні дистонії, ожиріння, енцефалопатії, психоемоційні стани, анемії, серцеві пороки.

4) Фактори, обумовлені впливом організму плода: великий плід, гіпотрофія плода, хромосомні аберації, переношування вагітності, імуноконфліктна вагітність5) Ятрогенні фактори: необґрунтоване й несвоєчасне застосування засобів, які стимулюють пологи, несвоєчасна амніотомія, неадекватне знеболювання пологів.

Удавані перейми О47

Затяжні пологи О63

Затяжний перший період пологів О63.0

Затяжний другий період пологів О63.1

Затримка народження другого плода із двійні, трійні і т. д. О63.2

Затяжні пологи, неуточнені О63.9

Стрімкі пологи

Гіпертонічні, некоординовані і затяжні скорочення матки:

· дистоція шийки матки;

· дискоординована родова діяльність;

· гіпертонічна дисфункція матки;

· тетанічні скорочення.

Препарати окситоцинового ряду протипоказані через небезпеку посилення спастичного скорочення циркулярних м'язів шийки й нижнього сегменту матки. Не рекомендується використовувати естрогени й простагландин F2-альфа з метою підготовки до розродження.

Етіологія

Слабкість родової діяльності - результат недостатності імпульсів, які викликають, підтримують і регулюють скорочувальну діяльність матки, так і нездатність матки сприймати ці імпульси.

Патогенез

1. Зниження рівня естрогенів і підвищення вмісту прогестерону.

2.Недостатня продукція окситоцина, простагландинів, серотонину, ацетилхоліну й інших тономоторних медіаторів.

3.Зменшення концентрації окситоцинових і простагландинових рецепторів матки.

4.Висока активність ферментів окситоцинази, кинази, холинестерази, моноаміноксидази.

5.Зниження інтенсивності окислювально-відновних процесів і порушення процесу споживання кисню в біометрії.

6.Недостатнє накопичення макроергів - актоміозину, фосфокреатиніну, глікогену.

7. Стомлення м'яза матки й перехід на анаеробний шлях окислювання.

Лікування слабкості родової діяльності (А)

При порушенні прогресу пологової діяльності слід провести амніотомію. При цьому відзначають колір навколоплідних вод, стан плода. Якщо протягом 1 години після проведення амніотомії не розвивається активна пологова діяльність, починають стимуляцію окситоцином.

Умови призначення утеротонічних засобів:

· відсутність плодового міхура;

· відповідність розмірів плода й таза матері.

Протипоказання до призначення утеротонічних засобів:

· клінічно вузький таз;

· оперована матка;

· неправильні положення плода;

· дистрес плода;

· передлежання плаценти;

· передчасне відшарування нормально й низько розташованої плаценти;

· відновлений розрив промежини ІІІ ступеня;

· дистоція,

· атрезія,

· рубцові зміни шийки матки;

· гіперчутливість до окситоцину.

Етіологія

Причини розвитку вторинної слабкості родової діяльності часто мають спільну природу з первинною, однак, виразність несприятливої дії їх слабкіше й негативний вплив позначається пізніше. Крім того, вторинна слабкість переймів може бути наслідком перешкоди просуванню плода (невідповідність розмірів плода й малого таза роділлі, неправильні положення плода, рубцові зміни шийки матки, пухлини в малому тазі). Тазове передлежання плода, задній вид потиличного передлежання, запізнілий розрив плодового міхура, ендометрит часто супроводжуються вторинною слабкістю.

Вторинна слабкість родової діяльності може мати ятрогенне походження: безладне призначення скорочуючих, знеболюючих та спазмолітичних препаратів.

Слабкість родової діяльності, що проявляється непродуктивними потугами (слабкість потуг), деякі акушери виділяють в окремий варіант аномалії родової діяльності. Недостатність мускулатури передньої черевної стінки в багатонароджуючих, грижі білої лінії, пупочні й пахові грижі, захворювання нервової системи (поліомієліт, міастенія, травми хребта), ожиріння - все це може порушувати розвиток потуг. Нерідко слабкість потуг залежить від характеру передлеглої частини: тазовий кінець не робить належного тиску на нервові закінчення в малому тазі. Слабкість потуг може спостерігатися у випадку утоми роділлі й виснаження енергетичних можливостей мускулатури матки.

Клінічна картина

Вторинна слабкість родової діяльності проявляється ослабленням сили перейм, зменшенням частоти та вкороченням їх, подовженням інтервалів між переймами. Збільшується тривалість періоду розкриття, уповільнюється або припиняється просування передлеглої частини. Відзначається виражене стомлення роділлі. Можуть з'явитися симптоми хоріонамніоніту, що приєднався та (або) дистресу плода.

Діагностика

Вторинна слабкість родової діяльності діагностується на підставі оцінки перейм, розкриття маткового зіва й просування передлеглої частини. Динамічне спостереження за цими параметрами за допомогою зовнішнього й внутрішнього акушерського дослідження цілком дозволяє вчасно поставити правильний діагноз. Однак гістерографія та кардіомоніторний контроль дають більше об'єктивної інформації про характер перейм і одночасно допомагають виявити найменші ознаки неблагополуччя плода, що має велике значення для вибору тактики подальшого ведення пологів.

Дуже важливо своєчасно провести диференційну діагностику між вторинною слабкістю родової діяльності й клінічною невідповідністю між розмірами таза матері та голівки плода.

Тактика ведення пологів

Тактика залежить від ступеня розкриття шийки матки, положення голівки в малому тазі, стану плода й супутньої акушерської або соматичної патології. Якщо плодовий міхур цілий, то лікування починають із амніотомії. Можливо, це призведе до посилення родової діяльності й інших втручань не буде потрібно.

Якщо вторинна слабкість наступає, коли голівка перебуває в широкій або вузькій частині порожнини малого таза, родостимуляцію призначають відразу (внутрішньовенне введення окситоцину за схемою). Відсутність або недостатній ефект від медикаментозної родостимуляції може змусити змінити тактику ведення пологів на активну. При відсутності ефекту від родостимуляції, залежно від акушерської ситуації проводять кесарів розтин, накладають акушерські щипці або вакуум-екстрактор, виконують перинео - або епізіотомію.

Тема 3. ВУЗЬКИЙ ТАЗ

Анатомічно вузький таз

Анатомічно вузькимназивається таз, у якого один або всі розміри (діаметри) вкорочені не менше ніж на 1,0-1,5см порівняно з нормою.

Частота анатомічно вузького таза не перевищує 1 – 7% і частіше зустрічається при малому зрості жінки (< 152 см).

Етіологія

До етiологiчних факторiв розвитку анатомiчно вузького тазу належать перенесений рахiт, туберкульоз, травми, пухлини кiсток тазу, порушення обмiну макро- та мiкроелементiв в органiзмi тощо.

КЛІНІЧНО ВУЗЬКИЙ ТАЗ

Клiнiчно (фунцiонально) вузьким тазом називають усі випадки функціональної невідповідності між голівкою плода та тазом матері незалежно від їх розмірів.

Фактори ризику виникнення клінічно вузького таза:

· анатомічно вузький таз;

· великий плід;

· розгинальні передлежання голівки плода;

· переношена вагітність;

· гідроцефалія плода;

· пухлини і вади розвитку плода;

· пухлини і вади розвитку таза матері;

· пухлини органів малого таза.

ТА ПІД ЧАС ПОЛОГІВ

Кровотечі під час вагітності і в пологах переважно бувають обумовлені передлежанням плаценти та передчасним відшаруванням нормально розміщеної плаценти. Значно рідше можуть бути обумовлені розривами варикозно розширених вен піхви, патологічними процесами в ділянці шийки матки, травмою пологових шляхів.

Передлежання плаценти

Під передлежанням плаценти (placenta praevia) розуміють аномалію, при якій плацента розташована в ділянці нижнього сегменту нижче передлеглої частини і частково або повністю перекриває внутрішнє вічко шийки матки. При фізіологічному розташуванні нижній край плаценти знаходиться вище 7 см від внутрішнього вічка.

Передлежання плаценти зустрічається у 0,2-0,8 % від загальної кількості пологів.

Класифікація аномального розташування плаценти:

1. Повне передлежання (placenta praevia totalis) – плацента, що розташована в нижньому сегменті і повністю перекриває внутрішнє вічко шийки матки.

2. Неповне передлежання плаценти (placenta praevia partialis) – плацента, що розташована в нижньому сегменті і частково перекриває внутрішнє вічко шийки матки.

2.1. бокове передлежання плаценти (placenta praevia lateralis) – плацента займає 2/3 частину вічка шийки матки;

2.2. крайове передлежання (placenta praevia marginalis) – плацентарна тканина підходить до краю внутрішнього вічка шийки матки.

3. Низьке прикріплення плаценти – розташування плаценти у нижньому сегменті матки нижче 7 см від внутрішнього вічка.

У зв’язку з міграцією плаценти або її розростанням вид передлежання може змінюватися із збільшенням терміну вагітності.

Фактори, що сприяють розвитку передлежання плаценти:

А. Незрілість елементів трофобласту бластоцисти.

В. Запально-дегенеративні зміни ендометрію та нервово-м’язевого апарату матки внаслідок:

· хронічних ендометритів з наступними рубцевими дистрофічними змінами ендометрію;

· абортів, ускладнених запальними процесами;

· генітального інфантилізму, ендокринопатій;

· доброякісних пухлин матки, зокрема субмукозних міоматозних вузлів, рубців на матці;

· дії на ендометрій хімічних препаратів.

Діагностика

Для встановлення діагнозу необхідно:

Зібрати анамнез: детальне опитування вагітної з метою виявлення факторів ризику, що могли б призвести до аномалії розташування плаценти.

1. Оцінити клінічні прояви – поява кровотечі, що повторюється, не супроводжується болем та підвищеним тонусом матки.

2. Провести акушерське обстеження:

А. Обережне зовнішнє акушерське обстеження:

· високе розташування передлеглої частини;

· тонус матки не підвищений;

· аускультативно в ділянці нижнього сегменту може визначатися шум плаценти;

· може виявлятися неправильне положення плода, або тазове передлежання.

Б. Огляд шийки матки і піхви в дзеркалах виключно в умовах розгорнутої операційної:

· дозволяє виключити інші джерела кровотечі (розрив варикозних вузлів піхви, псевдоерозію і рак шийки матки).

В. Піхвове дослідження виключно в умовах розгорнутої операційної:

a. при закритій шийці матки:

· через склепіння пальпується тістуватість, пастозність тканин, пульсація судин; високе стояння передлеглої частини і неможливість її пальпувати;

b. при відкритті шийки матки не менше ніж на 4-6 см виявляють:

· плацентарну тканину – повне передлежання (placenta praevia totalis);

· плідні оболонки і тканину плаценти – бокове передлежання (placenta praevia lateralis);

· плідні оболонки і край плаценти – крайове передлежання (placenta praevia marginalis);

· шороховатість плідних оболонок – низьке прикріплення плаценти.

У разі значної кровотечі уточнення характеру передлежання не має сенсу, оскільки акушерська тактика визначається об’ємом крововтрати та станом вагітної.

3. Ультразвукове дослідження має високу інформативну цінність у визначенні локалізації плаценти та виду передлежання.

Диференційна діагностика проводиться із захворюваннями, які супроводжуються кровотечами:

· передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти;

· розривом матки;

· розривом варикозних вузлів в ділянці вульви і піхви;

· раком та ерозією шийки матки.

Класифікація ПВНРП

1. Повне відшарування (усієї плаценти);

2. Часткове відшарування:

· крайове

· центральне.

Причини ПВНРП

А. Під час вагітності:

1. Мембранна патологія та патологічні процеси в спіральних артеріях, які викликають втрату їх еластичності (прееклампсія, гломерулонефрит, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, інфузійно-алергічний васкуліт)

2. Механічні фактори (травма живота).

3. Імунно-конфліктна вагітність.

4. Дистрофічні зміни ендометрію

5. Аномалії розвитку та пухлини матки.

В. Під час пологів:

1. Запізнілий розрив плодових оболонок.

2. Коротка пуповина.

3. Швидке спорожнення матки (багатоводдя, багатопліддя).

4. Патологія скоротливої діяльності матки

5. Фізична або психічна травма.

Патогенез ПВНРП

Механізм відшарування полягає в утворенні базальних гематом в результаті патологічних змін судин децидуальної оболонки. Відмежовані гематоми, досягаючи великих розмірів, порушують базальну пластинку і прориваються в міжворсинкове кров'яне русло. Виникає відшарування плаценти і здавлювання плацентарної тканини утвореною гематомою. Макроскопічно при частковому відшаруванні на материнській поверхні плаценти відмічаються фасетки («старе» відшарування) або згортки крові («гостре» відшарування).

Велика матково-плацентарна гематома, не знайшовши виходу в піхву, розтягує плацентарну площадку, і виникає матково-плацентарна апоплексія, описана А. Кувелером.

Клінічна картина

Ведучими клінічними симптомами при ПВНРП є:

1. Больовий синдром: гострий біль в проекції локалізації плаценти, що потім поширюється на всю матку, поперек, спину i стає дифузним. Біль найбільш виражений при центральному відшаруванні i може бути не вираженим при крайовому відшаруванні. При відшаруванні плаценти, що розташована на задній стінці, біль може імітувати ниркову коліку.

2. Гіпертонус матки аж до тетанії, який не знімається спазмолітиками та токолітиками.

3. Дистрес плода та його загибель.

4. Кровотеча з піхви може варіювати залежно від характеру відшарування (крайове або центральне) від незначної до масивної. Вона може бути в декількох варіантах: внутрішня, зовнішня, комбінована.

Якщо формується ретроплацентарна гематома, зовнішня кровотеча може бути відсутня. Загальний стан погіршується, прискорюється пульс, дихання, зменшується АТ, бліді шкірні покрови, може виникнути непритомність.

Якщо відшарування відбувається по периферії, кров навіть при незначній гематомі може швидко відшарувати плодові оболонки, і кровотеча виявляється зовнішньою. Колір крові, що витікає через піхву, при гострому відшаруванні є яскраво-червоним, при відшаруванні значної давнини – коричневий, серозно-кров’янистий, з темними згортками. Стан хворої при цьому, як правило, відповідає видимій крововтраті.

Діагностика

1. Анамнез (загальний, акушерсько-гінекологічний, наявність екстрагенітальної патології).

2. Оцінка стану вагітної, що залежить від величини відшарування, об’єму крововтрати, появи симптомів геморагічного шоку або ДВЗ-синдрому.

3. Зовнішнє акушерське дослідження:

· гіпертонус матки;

· матка збільшена в розмірах, може бути деформована, з локальним вип´ячуванням;

· болючість при пальпації;

· ускладнення або неможливість пальпації та аускультації серцебиття плода;

· дистрес плода або його загибель.

4. Внутрішнє акушерське дослідження:

· напруженість плідного міхура;

· забарвлення навколоплідних вод кров’ю;

· кровотеча різної інтенсивності з матки.

5. УЗ – діагностика з вимірюванням площі відшарування.

6. Діагностика стану плода (аускультація, УЗДГ, ФКГ).

7. Лабораторні дослідження (еритроцити, тромбоцити, Hb, Ht, коагулограма, час згортання за Лі-Уайтом).

У разі відсутності зовнішньої кровотечі діагноз ПВНРП базується на підвищеному тонусі матки, локальній болючості, погіршенні стану плода.

ТА ПІСЛЯПОЛОГОВІ

 

Патологічною кровотечею може вважатися втрата крові більше 0,5 % від маси тіла чи більше 500 мл. Обсяг кровотечі оцінюється не тільки на основі кількості втраченої крові, але й з урахуванням індивідуальних фізіологічних реакцій жінки (неадекватне збільшення об’єму крові при прееклампсії, важкість компенсації крововтрати при тяжкій анемії тощо).

Фактори ризику виникнення післяпологових кровотеч:

· обтяжений акушерський анамнез (кровотечі при попередніх пологах, аборти, самовільні викидні);

· гіпертензивні розлади та прееклампсія;

· великий плід;

· багатоводдя;

· багатоплідна вагітність;

· лейоміома матки;

· рубець на матці;

· хронічний ДВЗ-синдром;

· тромбоцитопатії;

· антенатальна загибель плода.

Клінічні прояви

Патологія прикріплення плаценти проявляється або кровотечею в послідовому періоді (часткове щільне прикріплення або прирощення плаценти), або відсутністю ознак самостійного відділення плаценти при наявності перейм (повне щільне прикріплення або прирощення плаценти).

Кровотечі в ІІІ періоді пологів, пов'язані з аномалією прикріплення плаценти, слід диференціювати від кровотеч, обумовлених затримкою частин плаценти або защемленням плаценти, що відділилася.

Причини защемлення плаценти

Защемлення плаценти, що відділилася, може відбуватися за рахунок спазму ділянки трубного кута або вічка шийки матки. Причиною такого стану є нерівномірне скорочення матки внаслідок її грубого масажу, намагання вижимання посліду. Це призводить до судомного скорочення окремих м'язів, нерівномірного відділення плаценти, кровотечі.

Лікування

Надання допомоги при гіпотонічних кровотечах полягає в комплексі заходів, які проводять швидко, чітко, не витрачаючи часу на повторне застосування неефективних засобів та маніпуляцій.

Методи визначення величини крововтрати

Метод Лібова

Об'єм крововтрати визначається після зважування серветок, які просочені кров'ю

Об'єм крововтрати = В/2 х 15% (при крововтраті менше 1000 мл)

або

Об'єм крововтрати = В/2 х 30% (при крововтраті більше 1000 мл),

де В - вага серветок, 15% і 30% - величина помилки на навколоплідні води, дезрозчини.

Формула Нельсона

Процентне співвідношення загального об'єму крововтрати розраховується наступним чином:

Співвідношення загального об'єму крововтрати =	0,036 х вихідний об'єм крові
маса тіла х гематокрит

де

Вихідний об'єм крові (мл/кг) =	24
0,86 х вихідний гематокрит х І00

2. Визначення крововтрати за щільністю крові і гематокриту (табл. 5.1):

Таблиця 5.1.

Шоковий індекс Альговера

Шоковий індекс=ЧСС/АТс

де ЧСС- частота серцевих скорочень; АТС - систолічний артеріальний тиск

У нормі індекс Альговера =1.

За значеннями індексу можна зробити висновки про величину крововтрати (табл. 5.2)

Таблиця 5.2.

Індекс Альговера	Об'єм крововтрати (у % від ОЦК)
0,8 та менше	10%
0,9-1,2	20%
1,3-1,4	30%
1,5 та більше	40%

Примітка: індекс Альговера не інформативний у хворих з гіпертонічною хворобою.

Гематокритний метод Мооге

КВ = ОЦК (н) х (ГТ (н) - ГТ (ф) / ГТ (н)

де КВ- крововтрата; ОЦК (н) - нормальний ОЦК; ГТ (н) - гематокрит у нормі (у жінок -42); ГТ (ф) - гематокрит фактичний, визначений після зупинки кровотечі та стабілізації гемодинаміки.

6. Для орієнтовного визначення об'єму крововтрати у вагітних можливе використання модифікованої формули Мооге:

КВ = (0,42-ГТ (ф)) /М х 75 х 0,42

де: КВ - крововтрата (мл); М - маса тіла вагітної (кг); ГТ (ф) - фактичний гематокрит хворої (л/л).

Доцільно проводити надання допомоги за наступною схемою:

1. Оцінка загального стану породіллі та величини крововтрати (див. нижче).

2. Термінове обстеження (рівень гемоглобіну, гематокрит, коагулограма, група та резус фактор, біохімічний аналіз крові).

3. Катетеризація периферичних (або і центральних) вен в залежності від стану жінки.

4. Випорожнення сечового міхура.

5. Введення утеротонічних засобів: в/в крапельно окситоцин 10-20 ОД на 400 мл фізіологічного розчину,

6. Ручне обстеження матки під внутрішньовенним наркозом (оцінка цілісності матки, особливо лівої стінки, видалення згортків крові, залишків плаценти та оболонок).

7. Огляд пологових шляхів та зашивання розривів.

8. З метою зменшення крововтрати рекомендована тимчасова бімануальна зовнішня або внутрішня компресія матки.

9. Зовнішній масаж матки (20-30 с через 1 хв.).

10. У разі продовження кровотечі – мізопростол 800 мкг ректально.

11. Відновлення ОЦК та крововтрати (див. розділ ''Геморагічний шок'').

12. При крововтраті 1,5% від маси тіла і тривалій кровотечі слід застосувати хірургічне втручання в обсязі екстирпації матки без придатків, а при необхідності - перев'язування внутрішніх клубових артерій.

13. При продовженні кровотечі після екстирпації матки – туга тампонада черевної порожнини та піхви (до зупинки кровотечі черевну порожнину не зашивати).

Крок 1

Первинна оцінка та терапія

 

Реанімація • катетеризація вени • киснева маска • моніторинг АТ, Ps, ЧД, діурезу • сечовий катетер • насичення крові киснем

Оцінка причини • обстеження матки (тонус) • обстеження пологових шляхів (травма) • перегляд анамнезу (тромбін) • обстеження кров'яних згустків

Лабораторні тести   • група крові та резус фактор • коагулограма • загальний аналіз крові

Крок 2

Цілеспрямована терапія

 

"Тонус" • зовнішній масаж • скорочуючи препарати

"Тканина" • ручне обстеження порожнини матки • кюретаж

'Травма" • діагностика травматичних пошкоджень та їх відновлення

"Тромбін" • відновлення ОЦК • антикоагуляція • відновлення факторів згортання крові

 

Крок З

Хірургічне лікування

Екстирпація матки

Крок 5

Діагностика

При кровотечі, що розпочалася діагноз ставлять на основі даних, отриманих при піхвовому дослідженні. Визначають проходимий для 1-2 пальців цервікальний канал, велику м'яку матку, розміри якої не відповідають дню післяпологового періоду. Іноді за внутрішнім вічком пальпується щільна бугриста тканина.

ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК.

Геморагічний шок – це гостра серцево-судинна недостатність, обумовлена невідповідністю об'єму циркулюючої крові ємкості судинного русла, яка виникає внаслідок крововтрати та характеризується дисбалансом між потребою тканин у кисні та швидкістю його реальної доставки.

Небезпека розвитку геморагічного шоку виникає при крововтраті 15-20% ОЦК (0,8 - 1,2% від маси тіла) або 750 - 1000 мл. Крововтрата, яка перевищує 1,5% від маси тіла або 25-30% від О