Клінічна картина гіпотонічних та атонічних кровотеч

Може спостерігатися 2 клінічні варіанти кровотеч.

Перший варіант: відразу після народження посліду матка втрачає здатність скорочуватися; вона атонічна, не реагує на механічні, температурні і медикаментозні подразники, кровотеча з перших хвилин носить характер профузного, швидко приводить породіллю у шоковий стан.

Другий варіант: матка періодично розслабляється; під дією засобів, що стимулюють мускулатуру, тонус і скорочувальна здатність її тимчасово відновлюються; потім матка знову стає дряблою; кровотеча хвилеподібна; періоди підсилення чергують з майже повною зупинкою; кров втрачається порціями по 100-200 мл. Організм породіллі компенсує таку крововтрату, якщо акушерська допомога надається вчасно і в достатньому обсязі. Якщо акушерська допомога запізнюється або проводиться безсистемно, відбувається виснаження компенсаторних можливостей організму. Матка перестає реагувати на збудники, приєднуються порушення гемостазу, кровотеча стає масивною, розвивається геморагічний шок. Другий варіант гіпотонічної кровотечі зустрічається значно частіше.

Лікування

Надання допомоги при гіпотонічних кровотечах полягає в комплексі заходів, які проводять швидко, чітко, не витрачаючи часу на повторне застосування неефективних засобів та маніпуляцій.

Методи визначення величини крововтрати

Метод Лібова

Об'єм крововтрати визначається після зважування серветок, які просочені кров'ю

Об'єм крововтрати = В/2 х 15% (при крововтраті менше 1000 мл)

або

Об'єм крововтрати = В/2 х 30% (при крововтраті більше 1000 мл),

де В - вага серветок, 15% і 30% - величина помилки на навколоплідні води, дезрозчини.

Формула Нельсона

Процентне співвідношення загального об'єму крововтрати розраховується наступним чином:

Співвідношення загального об'єму крововтрати =	0,036 х вихідний об'єм крові
маса тіла х гематокрит

де

Вихідний об'єм крові (мл/кг) =	24
0,86 х вихідний гематокрит х І00

2. Визначення крововтрати за щільністю крові і гематокриту (табл. 5.1):

Таблиця 5.1.

Визначення крововтрати за щільністю крові і гематокриту

Щільність крові, кг/мл	Гематокрит	Об'єм крововтрати, мл
1057-1054	44-40	До 500
1053-1050	38-32
1049-1044	30-22
Менше 1044	Менше 22	Більше 1500

Шоковий індекс Альговера

Шоковий індекс=ЧСС/АТс

де ЧСС- частота серцевих скорочень; АТС - систолічний артеріальний тиск

У нормі індекс Альговера =1.

За значеннями індексу можна зробити висновки про величину крововтрати (табл. 5.2)

Таблиця 5.2.

Індекс Альговера	Об'єм крововтрати (у % від ОЦК)
0,8 та менше	10%
0,9-1,2	20%
1,3-1,4	30%
1,5 та більше	40%

Примітка: індекс Альговера не інформативний у хворих з гіпертонічною хворобою.

Гематокритний метод Мооге

КВ = ОЦК (н) х (ГТ (н) - ГТ (ф) / ГТ (н)

де КВ- крововтрата; ОЦК (н) - нормальний ОЦК; ГТ (н) - гематокрит у нормі (у жінок -42); ГТ (ф) - гематокрит фактичний, визначений після зупинки кровотечі та стабілізації гемодинаміки.

6. Для орієнтовного визначення об'єму крововтрати у вагітних можливе використання модифікованої формули Мооге:

КВ = (0,42-ГТ (ф)) /М х 75 х 0,42

де: КВ - крововтрата (мл); М - маса тіла вагітної (кг); ГТ (ф) - фактичний гематокрит хворої (л/л).

Доцільно проводити надання допомоги за наступною схемою:

1. Оцінка загального стану породіллі та величини крововтрати (див. нижче).

2. Термінове обстеження (рівень гемоглобіну, гематокрит, коагулограма, група та резус фактор, біохімічний аналіз крові).

3. Катетеризація периферичних (або і центральних) вен в залежності від стану жінки.

4. Випорожнення сечового міхура.

5. Введення утеротонічних засобів: в/в крапельно окситоцин 10-20 ОД на 400 мл фізіологічного розчину,

6. Ручне обстеження матки під внутрішньовенним наркозом (оцінка цілісності матки, особливо лівої стінки, видалення згортків крові, залишків плаценти та оболонок).

7. Огляд пологових шляхів та зашивання розривів.

8. З метою зменшення крововтрати рекомендована тимчасова бімануальна зовнішня або внутрішня компресія матки.

9. Зовнішній масаж матки (20-30 с через 1 хв.).

10. У разі продовження кровотечі – мізопростол 800 мкг ректально.

11. Відновлення ОЦК та крововтрати (див. розділ ''Геморагічний шок'').

12. При крововтраті 1,5% від маси тіла і тривалій кровотечі слід застосувати хірургічне втручання в обсязі екстирпації матки без придатків, а при необхідності - перев'язування внутрішніх клубових артерій.

13. При продовженні кровотечі після екстирпації матки – туга тампонада черевної порожнини та піхви (до зупинки кровотечі черевну порожнину не зашивати).

Кроковий підхід до лікування післяпологових кровотеч (схема 5.1.)

Схема 5.1.

Крок 1

Первинна оцінка та терапія

 

Реанімація • катетеризація вени • киснева маска • моніторинг АТ, Ps, ЧД, діурезу • сечовий катетер • насичення крові киснем

Оцінка причини • обстеження матки (тонус) • обстеження пологових шляхів (травма) • перегляд анамнезу (тромбін) • обстеження кров'яних згустків

Лабораторні тести   • група крові та резус фактор • коагулограма • загальний аналіз крові

Крок 2

Цілеспрямована терапія

 

"Тонус" • зовнішній масаж • скорочуючи препарати

"Тканина" • ручне обстеження порожнини матки • кюретаж

'Травма" • діагностика травматичних пошкоджень та їх відновлення

"Тромбін" • відновлення ОЦК • антикоагуляція • відновлення факторів згортання крові

 

Крок З

Масивна післяпологова кровотеча або некерована

Надання допомоги: відділення інтенсивної терапії та реанімації

Місцеві заходи: • ручна компресія • підготовка до оперативного лікування

• АТ та згортаннякрові • відновлення ОЦК

 

Крок 4

Хірургічне лікування

Екстирпація матки

Крок 5

Кровотеча після екстирпації матки

Відновлення травматичних пошкоджень

Тампонада черевної порожнини

Перев'язка внутрішніх клубових артерій

ПІЗНЯ ПІСЛЯПОЛОГОВА КРОВОТЕЧА

Пізньою (вторинною) післяпологовою кровотечею називається кровотеча, що виникає після 24 год. та до 6 тижнів після пологів.

Основні причини пізньої післяпологової кровотечі:

· затримка частин посліду в матці;

· відходження некротизованих тканин після пологів;

· розходження швів на матці після кесаревого розтину.

В перші дні і навіть тижні після пологів кровотечі можуть бути обумовлені затримкою частин плаценти або оболонок в матці, яка не була вчасно діагностована. Часточки посліду, що затрималися в матці, перешкоджають нормальній інволюції матки, сприяють розвитку метроендометриту і інших форм післяпологової інфекційної патології.

Діагностика

При кровотечі, що розпочалася діагноз ставлять на основі даних, отриманих при піхвовому дослідженні. Визначають проходимий для 1-2 пальців цервікальний канал, велику м'яку матку, розміри якої не відповідають дню післяпологового періоду. Іноді за внутрішнім вічком пальпується щільна бугриста тканина.

Акушерська тактика при пізніх післяпологових кровотечах

а) оцінка величини крововтрати та загального стану породіллі;

б) катетеризація периферичних (або і центральних) вен;

в) інструментальна ревізія порожнини матки під в/в наркозом (тканину, яку вилучають в обов’язковому порядку направляють на гістологічне дослідження);

г) введення утеротонічних засобів –в/в крапельно окситоцин 10-20 ОД на 400 мл фізіологічного розчину;

д) у разі продовження кровотечі – мізопростол 800 мкг ректально;

е) інфузійна та антибактеріальна терапія.

ж) при крововтраті вище 1,5% від маси тіла – лапаротомія і екстирпація матки, а при необхідності - перев'язування внутрішніх клубових артерій.

ПРОФІЛАКТИКА ПІСЛЯПОЛОГОВИХ КРОВОТЕЧ

а) під час вагітності:

· оцінка факторів ризику виникнення кровотечі;

· діагностика та лікування анемії;

· госпіталізація у пологовий будинок з готовністю надання допомоги вагітним з груп ризику по виникненню кровотечі, які мали: дородову кровотечу, кровотечі при попередніх пологах, мають багатоводдя, багатоплідну вагітність та крупний плід;

б) під час пологів:

· знеболення пологів;

· уникнення тривалих пологів;

· активне ведення ІІІ періоду пологів;

· використання утеротоніків у ІІІ періоді пологів;

· рутинний огляд та оцінка цілісності плаценти та оболонок;

· профілактика травматизму під час пологів;

У таблиці 5.3. наведені фактори, які сприяють виникненню кровотеч у післяпологовому періоді.

Таблиця 5.3.