Акушерський травматизм матері

Класифікація

І. За локалiзацiєю процесу:

1. Травми зовнішніх статевих органів та промежини.

2. Розриви піхви.

3. Гематоми вульви, піхви.

4. Розриви шийки матки.

5. Розриви матки.

6. Виворіт матки.

7. Акушерська травма кісткового тазу.

ІІ. За патогенезом:

1. Насильні травми, які виникають під час втручання (акушерська допомога, операції).

2. Мимовільні (спонтанні) ушкодження, які виникають без зовнішнього впливу.

Травми зовнішніх статевих органів, промежини, піхви, шийки матки

Найчастіше в пологах травмуються зовнішні статеві органи, промежина і піхва.

Етіологія

1. Анатомічні особливості (інфантилізм, рубці, ригідність тканин).

2. Акушерські операції (акушерські щипці, вакуум-екстракція плода, втручання при тазових передлежаннях).

3. Пологи великим плодом, при розгинальних передлежаннях голівки плода тощо.

4. Стрімкі пологи.

Травми зовнішніх статевих органів

До травматичного ушкодження в пологах найбільш уразливі тканини вульви і присінка піхви.

Клініка

Тріщини, поверхневі надриви, садна супроводжуються кровотечею, утворенням гематом. Ураження в ділянці уретри та клітора ускладнюються значною кровотечею, об’єм якої залежить від особливостей васкуляризації в даній зоні.

Діагностика

Діагностуються травматичні ушкодження на підставі огляду тканин.

Лікування

Лікування – хірургічне. Необхідно накласти шви. Розриви тканин зовнішніх статевих органів зашивають однорядними вузлуватими швами синтетичним матеріалом, що розсмоктується.

 

Розриви промежини

Розриви промежини є серйозною травмою для жінки. При невдалому зіставленні тканин порушується опорна функція тазового дна, що сприяє розвитку генітального пролапсу. Розриви промежини трапляються в середньому в 7% пологів.

Класифікація

І. За патогенетичними ознаками:

· вимушені, що трапляються під час акушерських операцій, неправильної техніки «захисту» промежини;

· мимовільні (спонтанні), які виникають без зовнішнього впливу.

ІІ. За клінічними ознаками:

· загроза розриву;

· завершений розрив.

ІІІ. За ступенем тяжкості:

1. Розрив 1-го ступеня – розрив задньої спайки та стінки піхви, невеликої ділянки шкіри промежини (не більше 2см), не ушкоджується м’язовий шар промежини.

2. Розрив 2-го ступеня - ушкодження шкіри та м’язів промежини (centrum tendineum perinei, musculus bulbocavernosus, musculus superficialis et profundus), стінки піхви.

3. Розрив 3-го ступеня неповний – крім розривів шкіри та м’язів промежини відбувається розрив зовнішнього сфінктера прямої кишки (musculus sphincter ani externus).

Розрив 3-го ступеня повний – крім розривів шкіри, м’язів промежини, зовнішнього сфінктера прямої кишки відбувається розрив передньої стінки прямої кишки.

За класифікацією МКХ-10 розрив «3-го ступеня повний» класифікується як розрив 4-го ступеня.

Окремо вирізняють центральний розрив промежини (ruptura perinea centralis) – несправжній (artificialis) хід між задньою спайкою і зовнішнім сфінктером прямої кишки, через який відбуваються пологи.

Діагностика

Діагностуються розриви промежини під час огляду пологових шляхів.

Діагностичні критерії загрози розриву промежини:

· синюшність шкіри промежини;

· набряк та своєрідний блиск промежини з наступною блідістю шкіри.

Критерії розриву промежини:

· дефект тканин;

· ранова поверхня;

· кровотеча із рани.

Лікування

Розрив промежини зашивають після народження дитини, відходження посліду й огляду пологових шляхів згідно із загальними правилами хірургії:

· застосування місцевої анестезії при ушиванні розривів 1-2 ступеня, загальної анестезії – при ушиванні розривів 3 ступеня;

· висікання розмізчених тканин;

· поетапне ушивання спочатку тканин піхви, потім тканин промежини при розривах 2 ступеня;

· накладання першого шва на 0,5см вище верхнього кута рани;

· прошивання дна рани;

· зіставлення однорідних тканин.

Особливості накладання швів при неповному розриві промежини 3-го ступеня:

· поетапне ушивання спочатку тканин піхви, потім відновлення цілості сфінктера, в кінці ушивання тканин промежини.

Особливості накладання швів при повному розриві промежини 3-го ступеня (4-го ступеня по МКХ-10):

· накладання швів на м’язово-підслизовий шар прямої кишки (вузлуватими швами, занурюючи їх в просвіт кишки), потім ушивання сфінктера прямої кишки вузлуватими швами;

· накладання безперервного шва на задню стінку піхви;

· накладання швів на м’язи тазового дна (ніжки леваторів ушивають окремими швами);

· ушивання шкіри промежини.

Особливості догляду після ушивання травм промежини:

· обробка швів промежини 3 рази на добу та після кожного акту сечовипускання та дефекації;

· застосування для обробки швів розчину калію перманганату або 1% розчину брильянтової зелені;

· ультрафіолетове опромінення рани.

Профілактика

Профілактика розривів промежини включає кваліфіковане ведення вагітності та пологів, своєчасну епізіотомію за згодою роділлі у разі наявності клінічних ознак загрози розриву промежини, а також при акушерських операціях (вакуум екстракції плода, накладання акушерських щипців тощо).

 

Розриви піхви

Розриви піхви (rupture colpos) у пологах здебільшого трапляються у нижній, середній і верхній частинах піхвової трубки, переважно в поздовжньому напрямку, що пояснюється анатомічними особливостями будови піхви.

Клініка і діагностика

Розриви піхви проявляються кровотечею з місця розриву, дефектом тканин. Діагностика не становить труднощів. Огляд піхви в дзеркалах допомагає оцінити локалізацію, глибину розриву.

Лікування

Ушивання розривів піхви виконують поетапно, залежно від глибини рани, вузлуватими окремими швами із застосуванням синтетичного матеріалу, що розсмоктується.

Серед розривів піхви іноді спостерігається відрив піхви від матки (colpororexis), який відносять до категорії розривів матки.

Профілактика

Профілактика розривів піхви полягає у раціональному ведені пологів

 

Гематоми вульви, піхви

Гематоми вульви та піхви (hematome vulve, colpos) являють собою крововиливи у клітковину органів внаслідок розриву судин. При цьому слизова оболонка піхви залишається неушкодженою, внаслідок чого кров не виливається назовні і збирається у клітковині.

Етіологія

Утворенню гематом вульви та піхви сприяють механічні ушкодження тканин під час проходження плода по пологовому каналу у жінок, які мають:

· варикозне розширення вен;

· обтяжену екстрагенітальну патологію (судинні захворювання, цукровий діабет, авітаміноз тощо);

· порушення згортальної системи крові;

· дисплазію сполучної тканини.

Клініка

Виразність клінічних симптомів гематоми залежить від локалізації процесу, об’єму та швидкості наповнення.

Малі гематоми перебігають безсимптомно, великі – проявляються болем у ділянці великих статевих губ, промежини, прямої кишки, супроводжуються прогресуючою анемізацією організму. Гематома може сама розкриватися, що супроводжується зовнішньою кровотечею. При інфікуванні гематоми відмічається посилення болю, пульсуючий його характер, гіпертермія (гектичний тип температури), лейкоцитоз, прискорення ШОЄ.

Діагностика

· при огляді спостерігається пухлиноподібне утворення в піхві або на промежині, синьо-багрового забарвлення, яке іноді пульсує;

· при гематомі вульви – великі та малі губи набряклі, напружені, багрового забарвлення;

· гематоми піхви частіше виникають в нижніх відділах;

· при швидкому збільшенні у розмірах крововиливу з’являється відчуття тиску, розпирання, пекучий біль, при лабораторному дослідженні – ознаки анемії;

Лікування

Терапія залежить від об’єму гематоми. Великі гематоми, а також малі, що продовжують збільшуватися, потребують оперативного лікування. Над гематомою розрізають тканини, видаляють згустки, рідку кров: спорожнюють гематому, виявляють розірвану судину і прошивають її. Якщо неможливо відшукати кінці судин, кровоточиву тканину обшивають 8-подібними швами із синтетичного матеріалу, що розсмоктується. Рану зашивають і дренують. На тканини накладають шви, тампонують піхву, прикладають пузир з льодом до промежини. Одночасно проводять комплекс заходів, спрямованих на профілактику або лікування анемізації організму і гнійно-септичних ускладнень.

Інколи причиною гематом вульви і піхви може стати травма варикозних вузлів вульви і піхви. Клінічний перебіг цієї патології характеризується масивною кровотечею, швидким утворенням прогресуючих гематом. При цьому необхідно чітко орієнтуватися в топографії рани. Припинення кровотечі у таких випадках є складною маніпуляцією. Просте прошивання кровоточивої рани лише ускладнює стан. Варіантом вибору є обережне розкриття рани, відсепаровування ураженої судини і перев’язка її ниткою, що розсмоктується з подальшим прошиванням рани і прикладанням міхура з льодом на 30-40 хвилин. У тяжких випадках, особливо при локалізації процесу у піхві, виконують тугу тампонаду піхви стерильною марлею з гемостатичною губкою і тампонаду прямої кишки. Тампони залишають на 24 години під ретельним спостереженням за станом жінки.

У разі наростання гематоми та анемізації організму, при ознаках геморагічного шоку виконують лапаротомію з метою перев’язки внутрішньої клубової артерії. Через 5-6 днів виконують розтинання гематоми та її дренування для профілактики інфікування.

Профілактика

Профілактика даної патології потребує раціонального ведення пологів, своєчасного визначення показань до розродження шляхом абдомінального кесаревого розтину.

Розриви шийки матки

Травматичні ушкодження шийки матки – розриви (ruptura coli uteri) – можуть бути від поверхневих до глибоких і супроводжуватись кровотечею.

Класифікація

І. За патогенетичними ознаками:

· спонтанні (мимовільні);

· насильні.

ІІ. За ступенем тяжкості (за І.Ф. Жорданіа):

· 1-й ступінь – довжина рани до 2см (1/3 довжини шийки);

· 2-й ступінь – розрив перевищує 2см (2/3 довжини шийки), не досягаючи склепіння піхви;

· 3-й ступінь – розрив досягає склепіння піхви; іноді він переходить на тканини склепіння піхви, параметрію, продовжується на нижній сегмент матки.

Клініка

Основним клінічним симптомом розриву шийки матки є кровотеча яскраво-червоною кров’ю, яка починається після народження дитини. Кров може текти струменем. Розриви шийки матки 1-го ступеня можуть перебігати безсимптомно. Інтенсивність кровотечі зумовлена калібром ураженої судини.

Діагностика

Діагностується розрив під час огляду шийки матки у дзеркалах.

Розрив характеризують за ступенем тяжкості, локалізацією, станом країв рани, об’ємом кровотечі. Слід пам’ятати, що довжина розриву шийки матки з зовнішнього боку завжди менша, ніж з боку цервікальної поверхні. Цю особливість потрібно враховувати при ушиванні розривів.

Лікування

Розрив шийки матки ушивають вузлуватими швами синтетичного матеріалу, що розсмоктується.

Важливо оголити верхній край рани з боку porcio vaginalis і переконатися щодо глибини розриву внутрішньої поверхні. Перший шов накладають на 1.0-1,5 см вище верхнього кута рани, подальші – на відстані 0,5-0,7 см з обох боків від країв рани.

Профілактика

Профілактика розриву шийки матки полягає в раціональному веденні пологів (правильне визначення методу розродження, вчасне застосування засобів для знеболювання пологів).

Розриви матки

Розривом матки (ruptura uteri) називається травматичне ушкодження цілості органа під час вагітності або пологів.

Розрив матки - надзвичайно тяжка акушерська патологія, що супроводжується інвалідизацією і високою материнською, перинатальною смертністю: материнська летальність при розриві матки досягає 12-18 %, загибель плода – 35-40%.

Етіологія і патогенез

Проблемі вивчення етіології і патогенезу розривів матки присвячено численні праці видатних вітчизняних та іноземних вчених різних часів. Сьогодні визнані механічна і гістопатична теорії розривів матки.

Розриви матки виникають переважно під час пологів, значно рідше - під час вагітності.

До групи ризику розриву матки під час вагітності та пологів належать:

· вагітні з рубцем на матці;

· вагітні, що народили багато разів.

До групи ризику розриву матки під час пологів належать вагітні:

· перелічені в попередньому пункті;

· з плодом великої маси;

· з пере розтягнутою стінкою матки (багатоводдя, багатоплІддя);

· з неправильним положенням плода;

· з патологічним вставленням голівки;

· з клінічно вузьким тазом;

· з анатомічними змінами шийки матки (рубцями, деформаціями);

· з пухлинами матки, що блокують вихід з малого тазу;

· з морфологічними змінами міометрію (дегенеративні та запальні процеси після абортів, операцій, вишкрібання стінок порожнини матки; інфантилізм тощо)