Клінічний протокол з акушерської допомоги

Клінічний протокол з акушерської допомоги

«Ведення вагітності та пологів у жінок з хворобами серця»

 

Вступ

Використання клінічного протоколу в діяльності лікаря дозволить стандартизувати та уніфікувати діагностику і лікування, застосувати методики лікування з доведеною ефективністю, що знижують захворюваність і смертність пацієнта. Це дасть можливість вагітним, роділлям та породіллям з хворобами серця отримувати обґрунтовані діагностику та лікування, а лікарям застосовувати сучасні методики, засновані на науково-доказових засадах.

Шкала рівнів доказовості досліджень, що склали основу клінічних рекомендаці:

А (І) – систематичний огляд або високоякісний мета-аналіз РКД, окреме високоякісне РКД. Рекомендації цього рівня є найбільш вірогідними і науково обґрунтованими.

В (ІІ-ІІІ) – високоякісний систематичний огляд когорт них досліджень або досліджень “ випадок-контроль”, високоякісне когорт не дослідження або дослідження “ випадок-контроль”. Рекомендації цього рівня мають високий рівень вірогідності та можуть бути підґрунтям для прийняття клінічного рішення.

С(ІY) – окремі дослідження або дослідження серії випадків. Рекомендації цього рівня використовуються для обґрунтування певних клінічних вирішень за відсутності доказів рівня А(І) і В(ІІ-ІІІ).

D(Y) – думка експертів,що базується на досвіді або даних експериментальних досліджень. Рекомендації цього рівня використовуються для прийняття клінічних рішень, якщо дослідження А(І), В(ІІ-ІІІ), С(ІY) не проводилися з етичних або інших причин.

Умовні скорочення, що використовуються в протоколі:

АПФ – ангіотензинперетворювальний фермент

ЕКГ – електрокардіографія

ЕхоКГ – ехокардіографія

НМГ – низькомолекулярний гепарин

СН – серцева недостатність

ФК – функціональний клас

УКПМД – уніфікований клінічний протокол з медичної допомоги

ЛПМД – локальний протокол з медичної допомоги

FDA – Food and Drug Administration (Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів США)

А.1 Паспортна частина

А.1.1. Діагноз:

Хронічні ревматичні хвороби серця

Ішемічна хвороба серця

Легеневе серце

Інщі хвороби серця

 

Класифікація МКХ-10

І05 – І09 Хронічні ревматичні хвороби серця (набуті клапанні вади)

І25 Ішемічна хвороба серця

І26 – І28 Легеневе серце і порушення легеневого кровообігу

І30 – І52 Інші хвороби серця

 

Потенційні користувачі:

лікарі-акушери-гінекологи, сімейні-лікарі, лікарі-анестезіологи-реаніматологи, лікарі-кардіологи, медичні сестри, акушерки.

Мета протоколу: зниження частоти ускладнень вагітності та родів у кардіологічних хворих, зменшення показника материнської смертності, поліпшення перинатальних наслідків вагітності.

Дата складання протоколу: 2010 рік.

Дата перегляду протоколу: 2015 рік.

А.1.8. Коротка епідемічна інформація.

У вагітних можуть зустрічатися будь-які хвороби серця – від незначного пролапса мітрального клапана, який практично не впливає на перебіг та наслідки вагітності, до синдрому Ейзенменгера, за якого вкрай високим є ризик материнської смерті. Найчастішими клінічно значущими видами кардіологічної патології в акушерській практиці є: вроджені вади серця, набуті вади серця, кардіоміопатії, інфекційний ендокардит. Вагітність у більшості випадків призводить до погіршення перебігу хвороб серця, виникнення ускладнень, яких не було до вагітності (серцева недостатність, аритмії). Кардіологічні ускладнення (аритмії, тромбоемболії, порушення мозкового кровообігу, розшарування аорти) інколи трапляються під час вагітності у раніше здорових жінок. Окрім того, вагітність може спричиняти перипартальну кардіоміопатію, що проявляється серцевою недостатністю. Іноді хвороба, що раніше перебігала приховано, вперше клінічно проявляється і відтак діагностується у вагітної.

Розповсюдженість органічних хвороб серця серед вагітних становить 10–20 на 1000.

А.2. Загальна частина

Прегравідарнапідготовка

Прегравідарна підготовка кардіологічної хворої включає:

– комплексне обстеження з метою встановлення причини та ступеня ураження структур серця, стадії серцевої недостатності, функціонального класу пацієнтки (за NYHA), діагностики можливих ускладнень, визначення показань до хірургічного лікування;

– радикальне хірургічне лікування основного захворювання та/або його ускладнень (за наявності показань);

– адекватне медикаментозне лікування, спрямоване на ліквідацію причини захворювання та зменшення ступеня його ускладнень;

– корекцію станів, що обтяжують перебіг кардіологічної патології (анемія, порушення системи гемостазу, тиреоїдна дисфункція тощо);

– санацію вогнищ хронічної інфекції;

– нормалізацію маси тіла;

– підвищення толерантності до фізичних навантажень.

Преконцепційне консультування має на метіінформувати хвору, яка перебуває на диспансерному обліку, щодо таких питань:

– ступінь ризику майбутньої вагітності для здоров’я та життя жінки;

– необхідність продовження медикаментозного лікування під час вагітності і можливий негативний вплив його на плід;

– ризик уродженого захворювання серця у майбутньої дитини;

– очікувана тривалість життя жінки і здатність її здійснювати догляд за дитиною.

Після проведення преконцепційного консультування хвора і лікар спільно приймають рішення щодо планування вагітності та проведення відповідної підготовки чи контрацепції.

А.3. Єтапи діагностики і лікування

Тактика ведення вагітності

Оцінка ступеня ризику вагітності при захворюваннях серця дозволяє визначити прогноз перебігу та наслідку вагітності для матері, вирішити основні питання тактики ведення хворої.

Кардіологічна патологія, залежно від характеру та ступеня структурного ураження серця, стану легеневої та системної гемодинаміки, наявності гіпоксемії, порушень серцевого ритму, коронарного кровотоку та низки інших клінічних чинників, може визначати чотири ступені ризику (додаток 1).

Дані, необхідні для адекватної оцінки ступеня ризику вагітності, отримують з медичної документації хворої (амбулаторна карта або докладна виписка з неї, виписки зі стаціонарних історій хвороби) та на підставі обстеження.

А.3.2. Алгоритм лікування

Лікування

Під час вагітності та родів у кардіологічних хворих може виникнути необхідність медикаментозного та хірургічного ліку

Розродження

Розродження вагітних групи І ступеня ризику проводять у родопомічному закладі ІІ рівня акредитації; ІІ ступеня – у закладі ІІІ рівня, ІІІ та ІV ступенів – у спеціалізованому закладі.

Вагітні груп І та ІІ ступенів ризику народжують у фізіологічному терміні після спонтанного початку пологової діяльності.

Хворі груп ІІІ та ІV ступенів ризику нерідко потребують планової індукції родів, аби медичну допомогу їм надавала мультидисциплінарна бригада найдосвідченіших і кваліфікованих спеціалістів. Термін розродження таких хворих визначають індивідуально залежно від характеру патології та наявності ускладнень у матері і стану плода.(D)

Показання до дострокового розродження з боку матері:

– прогресування хронічної серцевої недостатності за неефективності медикаментозної терапії;

– прогресування коронарної патології;

– розшарування аорти;

– приєднання прееклампсії, що обтяжує перебіг основного захворювання.

Показання до дострокового розродження в інтересах плода:

– наявність ціанозу (вроджені вади серця синього типу);

– легенева гіпертензія крайнього ступеня (синдром Ейзенменгера);

– затримка утробного росту, незалежно від характеру основного захворювання.

В усіх випадках, коли немає акушерських або спеціальних кардіологічних показань до кесаревого розтину, роди починають вести через природні родові шляхи.

Роділлей групи ІІ ступеня ризику, окрім лікар-акушера-гінеколога, спостерігає лікар-терапевт, груп ІІІ та ІV ступенів – лікар-кардіолог та лікар-анестезіолог.

Упродовж усього родового акту у хворих високого та вкрай високого ризику проводять моніторинг артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, ЕКГ; мобілізують периферичну вену.

Знеболення пологової діяльності може здійснюватися різними немедикаментозними та медикаментозними засобами у тому числі наркотичними анальгетиками.

Оптимальний спосіб знеболення родової діяльності у кардіологічних хворих – епідуральна анестезія.

Специфічними кардіологічними протипоказаннями до епідуральної анестезії є:

– обструкція вихідного тракту лівого шлуночка;

– стеноз устя аорти.

Оптимальне положення роділлі – на лівому боці (дозволяє зменшити величину різниці між гемодинамічними параметрами під час переймів і потуг та в інтервалах між ними) (В) або напівсидячи.

За показаннями проводять профілактику інфекційного ендокардиту.

 

 

Б. Бібліографія

1. Медведь В.И. Введение в клинику экстрагенитальной патологии беременных. Изд. 2-е, исправленное. – Киев: Авиценна, 2007. – 168 с.

2. Серцево-судинні захворювання. Класифікація, стандарти діаг­ностики га лікування /За ред. В.М. Коваленка, М. І. Лутая, Ю.М, Сіренка. – К.: Асоціація кардіологів України, 2008. –121 с.

3. Abbas А.Е., Lester S.J., Connolly H. Pregnancy and cardiovascular system // Int. 3. Cardiol. – 2005. – V.98, №2. – P. 179-189.

4. Bonow R.O., Carabello В.A., Chatterjee K. et al. 2006 Writing Committee Members, American College of Cardiology/American Heart Association Task Force. 2008 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. – 2008. – Vol. 118. – P. e523-e661.

5. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur. Heart. J. – 2008. – Vol. 29. – P. 2388-2442.

6. Gelson E., Johnson M., Gatzoulis M. et al. Cardiac disease in pregnancy // Part 2; acquired heart cfisease/TThe Obstetrician and Gynaecologist. – 2007. –Vol.9. – P. SI-S7.

7. Geerts W., Bergqvist D., Pineo G. et al. Prevention of Venous Thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) //Chest. – 2008. – Vol. 133. – P.381-453.

8. Head C.E., Thorne S.A. Congenital heart disease in pregnancy// Postgrad. Med. J. – 2005. – V.81. – P. 292-298.

9. Joglar J.A., Page K.L. Antiarrhythmic drugs in pregnancy // Curr. Opin Cardiol. – 2001. – Vol. 16. – P. 40-45.

10. Protocols for High-Risk Pregnancies. 4th edition / Ed. by J.T. Queenan, J.C. Hobbins, C.Y. Spong. – Blackwell Publishing, 2005.

11. Ramaraj R., Sorrell V. L. Peripartum cardiomyopathy: Causes, diagnosis, and treatment // Cleveland Clinic J. of Medicine. – 2009. – Vol. 76(5). – P. 289-296.

12. Ramsey P.S., Ramin К.О., Ramin S.W. Cardiac disease in pregnancy // Am. J. Perinatal. – 2001. – Vol. 18. – P. 245-266.

13. Siu S.C., Colman I.M., Sorensen S. et al. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease //Circulation. – 2001. – Vol. 104. – P. 515-521.

14. Siu S.C., Colman J.M. Heart disease and pregnancy // Heart. – 2001. – Vol. 85. – P.710-715.

15. Sliwa K., Fett J., Elkayam U. Peripartum cardiomyopathy //Lancet. – 2006. – Vol. 368. – P. 687-693.

16. The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy//Eur. Heart J. – 2003. – Vol. 24. – P. 761 -781.

17. Наказ МОЗ України від 28 грудня 2003 року № 620 «Про організацію надання акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги в України»

18. Наказ МОЗ України від 03.11.2008 року № 624 «Про внесення змін до наказу МОЗ України від 15 грудня 2003 року №582 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги», наказу МОЗ від 31.12.2004 року № 676 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги».

 

Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Моісеєнко Р.О.	Начальник Головного управління охорони здоров’я Київської МДА, [phone]
Коломейчук В.М.	Начальник відділу акушерсько-гінекологічної допомоги Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення, [phone]
Камінський В.В.	Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «акушерство і гінекологія», завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології НМАПО ім. П.Л. Шупика, професор [phone]
Венцківський Б.М.	Завідувач кафедрою акушерства і гінекології №1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольца, професор, голова Асоціації акушер-гінекологів України, [phone]
Герман Ю.В.	Головний позаштатний спеціаліст з акушерства та гінекології управління охорони здоров’я Херсонської ОДА, заступник головного лікаря Херсонської обласної клінічної лікарні з акушерсько-гінекологічної допомоги, [phone]
Бондаренко О.А.	Клінічний спеціаліст Проекту “Здоров’я матері та дитини”, [phone]
Жук С.І.	Завідувачка кафедри акушерства, гінекології та медицини плода НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор
Медведь В.І.	Завідувач відділенням внутрішньої патології ДУ “ПАГ НАМН України”, професор (за згодою) [phone]
Іркіна Т.К.	Клінічний директор проекту «Здоров’я матері та дитини» (за згодою) [phone]
Квашенко В.П.	Професор кафедри акушерства, гінекології і перинатології Донецького національного медичного університету ім. М.Горького, професор, [phone]
Чернов А.В.	Експерт-консультант українсько-Швейцарської Програми «Здоров’я матері та дитини», [phone]
Ткаченко Р.О.	Професор кафедри акушерства,гінекології та репродуктології НМАПО ім. П.Л. Шупика, головний позаштатний спеціаліст з питань акушерської реанімації ГУОЗ Київської міськдержадміністрації, [phone]
Пирогова В.І.	Завідувачка кафедрою акушерства, гінекології та перинатології Львівського національного медичного університету, професор
Татарчук Т.Ф.	Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «дитяча гінекологія», завідувач відділенням ендокринної гінекології, заступник директора з наукової роботи ДУ «ПАГ НАМН України», професор [phone]
Галич С.Р.	Професор кафедри акушерства та гінекології №1 Одеського національного медичного університету, доктор медичних наук, [phone]
Могілевкіна І.О.	Професор кафедри акушерства, гінекології і перинатології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, професор, [phone]
Давидова Ю.В.	Завідувачка акушерським відділенням ДУ “ПАГ НАМН України”, професор (за згодою), [phone]
Остапенко О.І.	Головний спеціаліст з акушерства та гінекології УОЗ Донецької міської ради
Чибісова І.В.	Головний спеціаліст відділу акушерсько-гінекологічної допомоги Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення МОЗ, [phone]

 

Рецензенти: член-кореспондент АМН України, д.м.н., професор Венцківський Б.М., д.м.н.,

професор Пархоменко О.М.

Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС -...2010 рік,

МОЗ -.....2010рік

 

Додаток 1

до Клінічного протоколу

Додаток 2

до Клінічного протоколу

Основні загальні питання тактики ведення вагітних із захворюваннями серця

 

Ступінь ризику	Переривання вагітності	Лікарське спостереження	Планова госпіталізація	Пологи	Лактація	Виписка
до 12 тиж.	у 13–22 тиж.	заклад	спосіб
І	не показане	не показане	сімейний лікар або акушер-гінеколог і терапевт	у 39 тижнів	ІІ рівня	згідно з акушерською ситуацією	не протипоказана	3–5 доба
ІІ	не показане	не показане	акушер-гінеколог і терапевт	28–32 тиж. 37–38 тиж.	ІІІ рівня	згідно з акушерською ситуацією під спостереженням терапевта, у разі кардіологічних ускладнень – укорочення ІІ періоду	не протипоказана	6–7 доба
ІІІ	показане	питання вирішується індивідуально залежно від динаміки стану хворої під час вагітності	акушер-гінеколог і кардіолог, кардіохірург	І триместр 28–32 тиж. 36 тиж.	спеціалізований центр	з обов’язковим укороченням ІІ періоду, за показаннями – кесарів розтин*	питання вирішується індивідуально залежно від стану хворої після пологів	8–10 доба
IV	показане	показане	акушер-гінеколог і кардіолог, кардіохірург	І триместр 26–32 тиж.	спеціалізований центр	з обов’язковим виключенням потуг, за показаннями – кесарів розтин*	протипоказана	питання вирішується індивідуально, імовірна необхідність переведення до профільного стаціонару

 

Додаток 3 до Клінічного протоколу

Розродження в стаціонарі ІІІ рівня під наглядом кардіолога, можливе укорочення потуг

Спостереження кардіологом і акушером-гінекологом

ні

Переривання вагітності не показане

ні

Пізнє переривання вагітності в умовах висококваліфікованого анестезіологічного забезпечення

так

так

ні

так

так

так

Переривання вагітності в умовах висококваліфікованого кардіологічного і анестезіологічного забезпечення

Пізнє переривання вагітності в умовах висококваліфікованого кардіологічного і анестезіологічного забезпечення

Пізнє переривання вагітності в умовах висококваліфікованого анестезіологічного забезпечення

ІV ступінь

Комплексне обстеження консультації фахівців

Ретельне спостереження кардіолога, акушера-гінеколога, анестезіолога-реаніматолога в умовах стаціонару

Розродження у спеціалізованому центрі з обов’язковим виключенням потуг

Розродження в спеціалізованому центрі з обов’язковим укороченням потуг

Ретельне спостереження кардіологом і акушером-гінекологом

Переривання вагітності

Показане переривання вагітності до 12 тижнів

Показане переривання вагітності

Ретельне спостереження кардіолога і акушера-гінеколога

Переривання вагітності показане

Вирішення питання про доцільність пізнього переривання вагітності (до 22 тиж.) залежно від перебігу хвороби

Ретельне спостереження кардіологом і акушером-гінекологом

Переривання вагітності

Розродження в стаціонарі за місцем мешкання згідно з акушерською ситуаці­єю

Стандартне спостереження

ІІІ ступінь

ІІ ступінь

І ступінь

Визначення ступеня ризику даної вагітності Визначення ступеня ризику даної вагітності

Перше звернення в зв’язку з вагітністю (І триместр)

Кардіологічна хвора

Тактика ведення вагітності при хворобах серця

Клінічний протокол з акушерської допомоги

«Ведення вагітності та пологів у жінок з хворобами серця»

 

Вступ

Використання клінічного протоколу в діяльності лікаря дозволить стандартизувати та уніфікувати діагностику і лікування, застосувати методики лікування з доведеною ефективністю, що знижують захворюваність і смертність пацієнта. Це дасть можливість вагітним, роділлям та породіллям з хворобами серця отримувати обґрунтовані діагностику та лікування, а лікарям застосовувати сучасні методики, засновані на науково-доказових засадах.

Шкала рівнів доказовості досліджень, що склали основу клінічних рекомендаці:

А (І) – систематичний огляд або високоякісний мета-аналіз РКД, окреме високоякісне РКД. Рекомендації цього рівня є найбільш вірогідними і науково обґрунтованими.

В (ІІ-ІІІ) – високоякісний систематичний огляд когорт них досліджень або досліджень “ випадок-контроль”, високоякісне когорт не дослідження або дослідження “ випадок-контроль”. Рекомендації цього рівня мають високий рівень вірогідності та можуть бути підґрунтям для прийняття клінічного рішення.

С(ІY) – окремі дослідження або дослідження серії випадків. Рекомендації цього рівня використовуються для обґрунтування певних клінічних вирішень за відсутності доказів рівня А(І) і В(ІІ-ІІІ).

D(Y) – думка експертів,що базується на досвіді або даних експериментальних досліджень. Рекомендації цього рівня використовуються для прийняття клінічних рішень, якщо дослідження А(І), В(ІІ-ІІІ), С(ІY) не проводилися з етичних або інших причин.

Умовні скорочення, що використовуються в протоколі:

АПФ – ангіотензинперетворювальний фермент

ЕКГ – електрокардіографія

ЕхоКГ – ехокардіографія

НМГ – низькомолекулярний гепарин

СН – серцева недостатність

ФК – функціональний клас

УКПМД – уніфікований клінічний протокол з медичної допомоги

ЛПМД – локальний протокол з медичної допомоги

FDA – Food and Drug Administration (Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів США)

А.1 Паспортна частина

А.1.1. Діагноз:

Хронічні ревматичні хвороби серця

Ішемічна хвороба серця

Легеневе серце

Інщі хвороби серця

 

Класифікація МКХ-10

І05 – І09 Хронічні ревматичні хвороби серця (набуті клапанні вади)

І25 Ішемічна хвороба серця

І26 – І28 Легеневе серце і порушення легеневого кровообігу

І30 – І52 Інші хвороби серця

 

Потенційні користувачі:

лікарі-акушери-гінекологи, сімейні-лікарі, лікарі-анестезіологи-реаніматологи, лікарі-кардіологи, медичні сестри, акушерки.

Мета протоколу: зниження частоти ускладнень вагітності та родів у кардіологічних хворих, зменшення показника материнської смертності, поліпшення перинатальних наслідків вагітності.

Дата складання протоколу: 2010 рік.

Дата перегляду протоколу: 2015 рік.