Стислий опис етапів інтраперитонеального кесаревого розтину

· створення асептичних умов для операції;

· лапаротомія – поперечний (надлобковий) розріз передньої черевної стінки по Пфаненштилю, або (рідко) вертикальний нижньосерединний;

· розтин очеревини, відсування сечового міхура;

· горизонтальний розтин м’яза передньої стінки матки в межах найбільшого обводу передлеглої частини до 1,5-2 см (Рис. 11.1), з наступним розширенням рани методами Гусакова або Дефлера. Вертикальний розріз при корпоральному кесаревому розтині;

· розкриття амніона;

Рис. 11.1. Горизонтальний розтин м’яза передньої стінки матки

Метод Гусакова: скальпелем проводять поперечний розріз матки довжиною 3 см, в розріз вводять вказівні пальці обох рук і тупо розширюють розріз, обережно розтягуючи його вгору і в обидві сторони (до 10 – 12 см довжиною) (Рис. 11.2).

Рис. 11.2. Метод Гусакова

Метод Дефлера: скальпелем проводять розріз довжиною 2,5-3 см через всі шари матки, потім вправо і вліво від середини ножицями, піднімаючи місце розрізу другою рукою, продовжують розріз дугоподібно вгору (рис. 11.3).

Рис. 11.3. Метод Дефлера.

Народження дитини:

· виведення передлежачої частини плода (голівки по долоні або по гілці акушерських щипців). Сідниці, ніжки витягуються з дотриманням біомеханізмів пологів, які притаманні передлежанню плода;

· вилучення плода під пахви (при головному передлежанні);

· відділення новонародженого від матері: асистент відсмоктує слиз з верхніх дихальних шляхів дитини, перетискається і перерізається пуповина, дитина передається акушерці, неонатологу;

· видалення посліду тракціями за пуповину проводиться активно. Одразу після народження дитини внутрішньовенно крапельно вводиться 10 ОД розчину окситоцину у 500 мл фізіологічного розчину зі швидкістю 60 капель на хвилину (з продовженням після закінчення операції протягом 2 годин), проводиться масаж матки через передню черевну стінку з одночасним потягуванням за пуповину.

· після відділення дитини проводиться профілактика виникнення септичних ускладнень шляхом одноразового внутрішньовенного введення антибіотика у середньодобовій дозі за виключенням наявності у пацієнтки сечостатевої інфекції, яка потребує введення антибіотиків відповідно до показань;

· стінки матки протирають марлевим тупфером або вишкрібають акушерською кюреткою, при необхідності проводиться розширення цервікального каналу;

· проводять місцевий гемостаз. Рану на матці зашивають з використанням окремих швів, однорядного, неперервного, двох-, трьохрядного швів, в залежності від методу кесаревого розтину (поперечний, вертикальний розрізи) з використанням синтетичних матеріалів, що піддаються гідролізу;

· перитонізація матки вирішується за рахунок plica vesico-uterinae;

· контроль гемостазу. Огляд суміжних органів. Підраховують салфетки, інструменти;

· дренування черевної порожнини (при показаннях) через контрапертуру в правому гіпогастрії);

· відновлення передньої черевної стінки.

 

При виконанні операції кесаревого розтину за Старком із застосуванням методики Джоела-Кохена, проводиться поперечний надлобковий розріз шкіри і вкорочений розріз підшкірної клітковини, фасцій, очеревини, які розтягуються тупим шляхом з метою зменшення кровотечі. Очеревина та підшкірна клітковина не зашиваються.

Середня величина крововтрати за час проведення операції не повинна перевищувати 600-700 мл. У разі гіпотононічної кровотечі з крововтратою понад 1000 мл постає питання про розширення обсягу операції до екстирпації матки.

Екстирпація матки відразу після кесаревого розтину також виконується у випадках:

· розриву матки;

· істинного прирощення плаценти;

· ризику генералізації інфекції в пологах;

· пухлин матки та шийки (рак, множинні міоматозні вузли);

· неконтрольована кровотеча (ДВЗ-синдром, атонія матки, кровотеча з місця прикріплення плаценти).

Під час проведення операції підлягають видаленню пухлини придатків, злоякісні пухлини черевних органів. Можливо проведення консервативної міомектомії.

Кесарів розтин значно підвищує частоту інфекційних ускладнень в порівнянні з вагінальним розродженням. Призначення антибіотиків зменшує інтраопераційний та післяопераційний ризик розвитку тяжких інфекційних ускладнень.

Ускладнення операції кесаревого розтину:

Інтраопераційні:

· гіпотонічна кровотеча;

· коагулопатична кровотеча;

· емболія навколоплідними водами;

· тромбоемболія;

· поранення великих судин;

· ушкодження сечового міхура, сечоводів;

· кровотеча із варикозно розширених вен малого таза.

Післяопераційні:

· кровотеча гіпотонічна;

· недостатність лігатур;

· тромбоемболія великих судин;

· ендометрит, метроендометрит;

· перитоніт;

· сепсис;

· нагноєння післяопераційної рани;

· розходження післяопераційних швів;

Найбільш часті віддалені післяопераційні ускладнення:

· хронічний адгезивний пельвіоперитоніт, злукова хвороба;

· цервіко-фундальний синдром;

· синдром хронічного тазового болю;

· розходження швів на матці при послідуючих вагітностях.

 

Післяопераційний догляд у ранньому післяопераційному періоді:

· контроль стану матки;

· контроль кількості виділеної крові з піхви;

· контроль гемодинаміки;

· адекватне знеболення.

 

Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань:

1. Яке визначення поняття «кесарів розтин»?

2. Яке місце операції кесаревого розтину в сучасному акушерстві?

3. Які причини зростання частоти абдомінального розродження?

4. Які основні показання до операції з боку матері?

5. Які показання до кесаревого розтину з боку плода?

6. Які умови для виконання операції кесаревого розтину?

7. Які протипоказання для виконання кесаревого розтину?

8. Які види (методи) абдомінального кесаревого розтину, їх переваги та недоліки?

9. Яке анестезіологічне забезпечення операції?

10. Яка підготовка до операції кесаревого розтину?

11. Які етапи операції кесаревого розтину?

12. Які основні ускладнення кесаревого розтину?

13. Які клінічні обставини висувають необхідність розширення обсягу хірургічного втручання під час кесаревого розтину?

14. Які особливості ведення післяопераційного періоду?

 

 

Тема 12. АКУШЕРСЬКИЙ ТРАВМАТИЗМ

Акушерський травматизм – травматичні ушкодження тканин і органів матері і плода під час пологів.