Ушкодження органів грудної клітки і порожнини живота

Розриви цих органів супроводжується крововиливом у черевну порожнину або легені. Діагностика важка. Характерна клінічна картина внутрішньої кровотечі.

Лікування – негайна лапаротомія, зупинка кровотечі, реанімаційні заходи.

Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань:

1. Яке визначення поняття «акушерський травматизм»?

2. Яка класифікацію пологового травматизму матері за локалізацією процесу?

3. Яка класифікацію пологового травматизму матері за патогенезом?

4. Яка етіологія травм вульви, промежини, піхви, шийки матки?

5. Які клініка, діагностика, лікування травм зовнішніх статевих органів?

6. Яка класифікація розривів промежини?

7. Які клініка, діагностика, лікування розривів промежини?

8. Які клініка, діагностика, лікування розривів піхви?

9. Які клініка, діагностика, лікування гематом вульви та піхви?

10. Яка класифікація розривів шийки матки?

11. Які клініка, діагностика, лікування розривів шийки матки?

12. Які етіологію і патогенез розривів матки?

13. Яка класифікація розривів матки?

14. Які фактори ризику розривів матки?

15. Які клініка і діагностика загрози розриву матки?

16. Яка акушерська тактика при загрозі розриву матки?

17. Які клініка і діагностика завершеного розриву матки?

18. Яка акушерська тактика при завершеному розриві матки?

19. Яка профілактика розриву матки?

20. Які етіологія і патогенез, класифікація післяпологового вивороту матки?

21. Які фактори ризику післяпологового вивороту матки?

22. Які клініка, діагностика, акушерська тактика при післяпологовому вивороті матки.

23. Яка профілактика післяпологового вивороту матки?

24. Які етіологія, патогенез, фактори ризику та класифікація акушерських травм кісткового тазу?

25. Які клініка, діагностика, лікування та профілактика акушерських травм кісткового тазу?

26. Які етіологія, фактори ризику акушерських травм новонародженого?

27. Яка класифікація акушерських травм новонародженого?

28. Які клініка, діагностика, лікування акушерських травм новонародженого?

29. Яка профілактика акушерських травм новонародженого?

Тема 13. ПІСЛЯПОЛОГОВІ ІНФЕКЦІЙНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

Післяпологові інфекційні захворювання безпосередньо пов'язані з вагітністю і родами, розвиваються в період від 2-3 доби після пологів до кінця 6-го тижня й обумовлені інфекцією (переважно бактеріальною).

Деяки поняття і терміни післяпологової інфекції

Внутрішньолікарняна інфекція (госпітальна) – будь-яке клінічно виражене інфекційне захворювання, яке виникло у пацієнтки протягом перебування в акушерському стаціонарі або протягом 7 діб після виписки з нього, а також у медичного персоналу, яке виникло в наслідок його роботи в акушерському стаціонарі.

Більшість бактеріальних внутрішньолікарняних інфекцій виникають через 48 годин після госпіталізації (народження дитини). Проте кожен випадок інфекції слід оцінювати індивідуально в залежності від інкубаційного періоду ті нозологічної форми інфекції.

Інфекція не вважається внутрішньо лікарняною за умови:

· наявності у пацієнтки інфекції в інкубаційному періоді до надходження в стаціонар;

· ускладнення або продовження інфекції, яка мала місце у пацієнтки на момент госпіталізації.

Інфекція вважається внутрішньо лікарняною за умови:

· набуття її в лікарняному закладі;

· інтранатального інфікування.

Профілі антибіотикорезистентності - це сполучення детермінант резистентності кожного виділеного штаму мікроорганізму. Профілі антибіотикорезистентності характеризують біологічні особливості мікробної екосистеми, що сформувалася у стаціонарі. Постійне стеження за появою та циркуляцією в окремому стаціонарі штамів умовно патогенних мікроорганізмів (УПМ) з однаковими профілями антибіотикорезистентності має важливе значення для виявлення госпітальних штамів УПМ та вивчення епідеміології госпітальних інфекцій.

Госпітальні штами мікроорганізмів мають множинну стійкість принаймі до 5 антибіотиків:

· для штамів стафілококів – до метиціліну (оксациліну) та/або ванкоміцину;

· для штамів ентерококів – до ванкоміцину;

· для ентеробактерій – до гентаміцину і/або до цефалоспоринових антибіотиків Ш-ІV поколінь;

· для неферментуючих бактерій - до цефалоспоринових антибіотиків Ш-ІV поколінь.

Класифікація

У країнах СНД протягом багатьох років використовується класифікація С.В.Сазонова- А.В. Бартельса, відповідно до якої різні форми післяпологової інфекції розглядаються як окремі етапи динамічного інфекційного (септичного) процесу, і діляться на обмежені й поширені. Дана класифікація не відповідає сучасним уявленням про патогенез сепсису. Істотно змінилося трактування терміну ''сепсис'' у зв'язку із введенням нового поняття - ''синдром системної запальної відповіді''.

Сучасна класифікація післяпологових гнійно-запальних захворювань припускає їхній розподіл на умовно обмежені й генералізовані форми. До умовно обмежених відносять нагноєння післяпологової рани, ендометрит, мастит. Генералізовані форми представлені перитонітом, сепсисом, септичним шоком. Наявність системної запальної відповіді у породіллі з умовно обмеженою формою захворювання вимагає інтенсивного спостереження й лікування як при сепсисі (див. далі класифікацію сепсису).

Післяпологова інфекція скоріше всього має місце при підвищенні температури тіла більше 38⁰С та болісної матки через 48-72 годин після пологів. У перші 24 години після пологів у нормі нерідко відзначається підвищення температури тіла. Приблизно у 80% жінок з підвищенням температури тіла в перші 24 години після пологів через природні родові шляхи ознаки інфекційного процесу відсутні.

У міжнародній класифікації хвороб Х перегляду (МКХ-10, 1995 р.) також виділяють наступні післяпологові інфекційні захворювання в рубриці післяпологовий сепсис:

085 Післяпологовий сепсис

Післяпологовий (а)

- ендометрит;

- лихоманка;

- перитоніт;

- септицемія.

086.0 Інфекція хірургічної акушерської рани

Інфікована (ий)

- рана кесарського розтину після пологів

- шов промежини

086.1 Інші інфекції статевих шляхів після пологів

цервіцит після пологів

вагініт

087.0 Поверхневий тромбофлебіт у післяпологовому періоді

087.1. Глибокий флеботромбоз у післяпологовому періоді

Тромбоз глибоких вен у післяпологовому періоді

Тазовий тромбофлебіт у післяпологовому періоді.

Етіологія

Основними збудниками акушерських септичних ускладнень є асоціації грампозитивних і грамнегативних анаеробних й аеробних мікробів, при цьому переважає умовно-патогенна флора. В останнє десятиліття також певну роль у цих асоціаціях стали грати інфекції, що передаються статевим шляхом, нового покоління: хламідії, мікоплазми, віруси й ін.

Стан нормальної мікрофлори жіночих статевих органів відіграє важливу роль у розвитку гнійно-септичної патології. Встановлено високу кореляцію між бактеріальним вагінозом (піхвовим дисбактеріозом) у вагітних й інфікуванням навколоплідних вод, ускладненнями вагітності (хоріонамніонитом, передчасними пологами, передчасним розривом плодових оболонок, післяпологовим ендометритом, фетальними запальними ускладненнями).

Незважаючи на велику розмаїтість збудників у більшості випадків при післяпологовому інфікуванні виявляються наступні:

· грампозитивні мікроорганізми (25%). Staphylococcus aureus - 35%, Enterococcus spp. - 20%, Coagulase-negative staphylococcus - 15%, Streptococcus pneumonie -10%, і на інші грампозитивні - 20%.

· грамнегативні мікроорганізми (25%). Escherichia coli -25%, Klebsiella/Citrobacter - 20%, Pseudomonas aeruginosa - 15%, Enterobacter spp. - 10%, Proteus spp. - 5%, та інші - 25%.

· гриби роду Candida - 3%

· анаеробна флора - при спеціальних методах дослідження 20%

· невстановлена флора - в 25% випадків.

Патогенез

Запалення - це нормальна відповідь організму на інфекцію й може бути визначене як локалізована захисна відповідь на ушкодження тканини, головним завданням якого є знищення мікроорганізму-збудника й ушкоджених тканин. Але в деяких випадках організм відповідає на інфекцію масивною надмірної запальною реакцією.

Системна запальна реакція - це системна активація запальної відповіді, вторинна щодо функціональної неспроможності механізмів обмеження поширення мікроорганізмів, продуктів їхньої життєдіяльності з локальної зони ушкодження.

У теперішній час запропоновано використовувати таке поняття як ''синдром системної запальної відповіді'' (ССЗВ - SIRS), і розглядати його як універсальну відповідь імунної системи організму на вплив сильних подразників, у тому числі й інфекцію. При інфекції такими подразниками є токсини (екзо- і ендотоксини) і ферменти (гіалуронідаза, фібринолізин, колагеназа, протеіназа), які виробляються патогенними мікроорганізмами. Одним із самих потужних пускових факторів каскаду реакцій ССЗВ є липополісахарид (LPS) мембран грам-негативних бактерій.

В основі ССЗВ лежить утворення надмірно великої кількості біологічно активних речовин – цитокинів (інтерлекіни IL1 й IL 6, фактор некрозу пухлинни TNFα, лейкотриєни, γ-інтерферон, ендотеліни, фактор активації тромбоцитів, оксид азоту, кініни, гістамін, тромбоксан А₂ й ін.), які мають патогенний вплив на ендотелій (порушують процеси коагуляції, мікроциркуляції), збільшують проникність судин, що приводить до ішемії тканин.

Виділяють три стадії розвитку ССЗВ (Bone R.S.,1996):

1-я стадія – локальної продукції цитокинів – у відповідь на вплив інфекції протизапальні медіатори виконують захисну роль, знищують мікроби й беруть участь у процесі загоєння рани.

2-я стадія – викид малої кількості цитокинів у системний кровоток – контролюється про- і протизапальними медіаторними системами, антитілами, створюючи передумови для знищення мікроорганізмів, загоєння рани й збереження гомеостазу.

3-я стадія – генералізованої запальної реакції – кількість медіаторів запального каскаду в крові максимально збільшується, їхні деструктивні елементи починають домінувати, що приводить до порушення функцій ендотелію з усіма наслідками.

Генералізована запальна реакція (синдром системної запальної відповіді) на вірогідно виявлену інфекцію визначається як сепсис. Класифікація сепсису представлена у відповідному розділі.

Фактори ризику

Можливими джерелами післяпологової інфекції (факторами ризику), які можуть існувати і до вагітності, виявляються:

1) інфекція верхніх дихальних шляхів - особливо у випадку використання загальної анестезії;

2) інфікування епідуральних оболонок;

3) тромбофлебіт: нижніх кінцівок, тазу, місць катетеризації вен;

4) інфекція сечових шляхів (безсимптомна бактеріурія, цистит, пієлонефрит);

5) септичний ендокардит;

6) апендицит й інші хірургічні інфекції.

До сприятливих факторів розвитку післяпологових інфекційних ускладнень відносяться:

1. Кесарський розтин. Присутність шовного матеріалу й наявність ішемічного некрозу інфікованих тканин, поряд з розрізом на матці створюють ідеальні умови для септичних ускладнень.

2. Тривалі пологи й передчасний розрив навколоплідних оболонок, що ведуть до хоріонамніониту.

3. Травматизація тканин при вагінальних пологах: накладення щипців, розтин промежини, повторні піхвові дослідження під час пологів, внутрішньоматкові маніпуляції (ручне видалення плаценти, ручне обстеження порожнини матки, внутрішній поворот плода, внутрішній моніторинг стану плода й скорочень матки тощо).

4. Інфекції репродуктивного тракту.

5. Низький соціальний рівень у поєднанні з поганим харчуванням і незадовільною гігієною.

Причинами генералізації інфекції можуть бути:

· неправильна хірургічна тактика й неадекватний обсяг хірургічного втручання;

· неправильний вибір обсягу й компонентів антибактеріальної, дезінтоксикаційної і симптоматичної терапії;

· знижена або змінена імунореактивність макроорганізму;

· наявність важкої супутньої патології;

· наявність антибіотико-резистентних штамів мікроорганізмів;

· відсутність проведення якого-небудь лікування.