Система гемостаза и фибринолиза

В процессе беременности в организме женщины активизируются многие компенсаторные и защитные механизмы, обеспечивающие жизнедеятельность организмов матери и плода. Одним из таких механизмов является увеличение гемостатической способности матери к моменту родов. На повышение общей свертывающей способности крови женщин во время беременности указывают больщинство исследователей. Уже в ранние сроки беременности при тромбоэластографическом исследовании крови отмечается изменение показателей формирования сгустка с последующим включением показателя максимальной амплитуды. К моменту родов протромбиновая активность увеличивается до 120—150%, а уровень антитромбина снижается. Высокий уровень протромбиновой активности крови может влиять на скорость формирования сгустка.

Прочность сгустка при физиологически протекающей беременности в большой мере определяется содержанием в крови фибриногена — основного субстрата свертывания крови. Абсолютное большинство исследователей указывают на резкое увеличение содержания фибриногена в крови у женщин к моменту родов. С середины II триместра и особенно к концу беременности его содержание увеличивается почти в 2 раза и составляет 4—6 г/л. При этом концентрация фибриногена в HI триместре значительно возрастает, несмотря на увеличение ОЦП. Гиперфибриногенемия является показателем повышенного его синтеза во время беременности.

У беременных женщин к моменту родов отмечается также укорочение активированного времени рекальцификации и активированного частичного тромбопластинового времени, характеризующих суммарную активность факторов свертывания крови. Активность факторов свертывания крови при этом значительно повышается и составляет к родам 150—200%.

В последние годы большое внимание уделяется исследованию тромбоцитарного звена системы гемостаза. Г.М. Савельева показала, что количество тромбоцитов на протяжении беременности снижается и к III триместру достигает минимальных величин, оставаясь на одном уровне до конца беременности. Индивидуальные показатели содержания тромбоцитов колеблются в широких пределах — от 170•10⁹/л до 340•10⁹/л в I триместре беременности и от 140•10⁹/л до 320•10⁹/л в III триместре, что, очевидно, связано со степенью гемодилюции и утилизации тромбоцитов в плаценте.

Изучение функционального состояния тромбоцитов у беременных женщин показало, что перед родами происходит существенное увеличение функциональной активности тромбоцитов, которая выражается в увеличении интенсивности максимальной и вторичной агрегации, в укорочении времени латентного периода коллаген-агрегации почти в два раза, что свидетельствует об ускоренном высвобождении из тромбоцитов эндогенных стимуляторов агрегации. О высокой скорости реакции высвобождения циклических нуклеотидов, аденозиндифосфата и циклических эндоперекисей простагландинов из тромбоцитов при своевременных родах свидетельствует также увеличение интенсивности вторичной агрегации тромбоцитов. В то же время интенсивность дезагрегации тромбоцитов при стимуляции агрегации малыми дозами в 3 раза меньше, чем у небеременных женщин. Эти данные указывают на высокую чувствительность тромбоцитов беременных женщин к действию стимуляторов агрегации и стабильности агрегатов тромбоцитов.

Толерантность к гепарину в крови матери к концу беременности увеличивается по сравнению с небеременными женщинами в 3 раза, а содержание свободного гепарина снижается.

Обобщая результаты исследования состояния системы гемостаза, следует сказать, что в I и в начале II триместра физиологически протекающей беременности не обнаруживаются изменения коагуляционных и фибринолитических факторов. С середины II триместра и особенно в конце III триместра беременности наблюдаются изменения, которые заключаются в почти двукратном увеличении содержания фибриногена (фактор I), факторов VII, VIII, X на 50—100%, концентрация протромбина и фактора IX также возрастает на 10—40%. Уровень фактора XIII (фибрин-стабилизирующего фактора) уменьшается почти на 50%.

Различные изменения факторов свертывания крови при беременности отражают состояние равновесия между потреблением и синтезом различных белков — прокоагулянтов; так, период полураспада фибриногена равен 4 дням, протромбина — 3 дням, фактора V — 12 ч, фактора VIII — 1,5 ч. Показателем активации свертывания крови при физиологически протекающей беременности является обнаружение повышенных концентраций растворимых комплексов мономеров фибрина, фибринопептида А и продуктов деградации фибрин/ фибриногена. Так, при оценке протаминсульфатного теста, позволяющего выявлять мономеры фибрина и продукты деградации фибрина и фибриногена, образующиеся при активации внутрисосудистого свертывания крови, выявляется увеличение их содержания. Это убедительно свидетельствует об интенсификации процессов внутрисосудистого свертывания крови перед родами. Концентрация поздних продуктов деградации фибрина и фибриногена в родах в 2—2,5 раза превышает норму. По-видимому, активация системы гемостаза в маточно-плацентарном кровотоке в конце беременности приводит к компенсаторному увеличению синтеза как фибриногена, так и других факторов свертывания.

С другой стороны, во время беременности происходит снижение фибринолитической активности крови, которое расценивается как истинное за счет снижения количества плазмина. Ряд исследователей показали, что уровень плазминогена во время беременности повышается на 13—19% и происходит удлинение времени лизиса эуглобулинового сгустка на 47—62%. Активность плазминогена при этом уменьшается в среднем на 14—16% по сравнению с данными у здоровых небеременных женщин. Механизм ингибиции фибринолиза до конца не ясен. Было высказано предположение, что плацента содержит ингибиторы, блокирующие фибринолиз, что подтверждается быстрым восстановлением фибринолитической активности после родов. Изменения фибринолиза могут быть связаны с влиянием плацентарных гормонов (прогестерон, плацентарный лактоген) на синтез активаторов фибринолиза в эндотелии сосудов.

Исследование ингибиторов свертывания крови и фибринолиза у беременных женщин к концу III триместра свидетельствует об уменьшении содержания естественного антикоагулянта — антитромбина-III на 26—28% и его активности на 12—31 % по сравнению с аналогичными данными у небеременных женщин.

Таким образом, у женщин к концу III триместра беременности имеется выраженная гиперкоагуляция за счет уменьшения антикоагулянтных свойств крови и увеличения активности факторов свертывания крови. В процессе беременности происходит перестройка функций всех органов и систем, направленная на обеспечение жизнедеятельности плода, а также на подготовку к родовому акту, который неизбежно сопровождается определенным кровотечением. В связи с этим необходимо, с одной стороны, увеличить коагуляционный потенциал крови, с другой стороны — сохранить оптимальные показатели текучести крови в условиях возросшей потребности организма в кислороде. Необходимый уровень показателей гемостаза создается за счет повышения концентрации фибриногена, агрегационной активности тромбоцитов, снижения фибринолитической активности крови, что неизбежно приводит к изменению таких параметров, как агрегация эритроцитов и прочность образовавшихся агрегатов. На этом фоне происходит процесс физиологической гемодилюции, который сохраняет реологические свойства крови (текучесть, вязкость) на необходимом компенсированном уровне, при котором не наблюдаются микроциркуляторные расстройства. Во время родов происходит мобилизация всех механизмов, способствующих предупреждению кровотечения и увеличению кислородной емкости крови: усиление макрореологических изменений вследствие увеличения гематокрита, усиление агрегации тромбоцитов и дальнейшее увеличение коагуляционного потенциала крови. Нормальное течение послеродового периода характеризуется тем, что происходит возвращение организма к состоянию физиологической гемодилюции, степень которой постепенно снижается и которая направлена на сохранение текучести крови в условиях гиперкоагуляции и повышенной прочности агрегатов.

Рассмотренные в данной главе закономерности, характерные для физиологического течения беременности и родов, могут способствовать рациональной и тщательной подготовке беременных к родам с использованием дифференцированного подхода к ведению родов, премедикации, обезболиванию родов с учетом конституциональных и психологических особенностей беременных женщин.