Особенности акушерского сепсиса

• Наличие множественных или единичных очагов инфекции

• Быстрое развитие инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности

• Полимикробная инфекция

• Быстрое включение механизма эндогенной транслокации токсинов и микроорганизмов.

Пути лечения акушерского сепсиса

• Необходимость строгого соблюдения 3 основных принципов терапии (адекватная хирургическая санация, оптимизированная интенсивная и антимикробная терапия).

• Своевременная диагностика и коррекция возникших осложнений.

• Оптимизация транспорта кислорода и метаболическая поддержка.

• Целенаправленный выбор препаратов с учетом полимикробной этиологии патологического процесса.

• Коррекция системных нарушений гемостаза.

• Эффективная экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез, гемофильтрация, энтеросорбция).

• Полноценная санация гнойных очагов.

Интенсивная терапия ГСЗ с использованием эфферентных методов и фотомодификации крови позволяет достичь более эффектив­ного лечения у больных с данной патологией. Наши многолетние наблюдения показали, что целенаправленное применение выше­указанных методов в большинстве случаев позволяет вдвое быст­рее добиться нормализации основных обменных процессов и улуч­шения состояния больных с ГСЗ.

Разрыв матки

Разрыв матки — одно из тяжелейших осложнений в акушерстве, который наиболее часто происходит в родах, сопровождается выраженным кровотечением и может закончиться летальным ис­ходом для матери и частой гибелью для плода.

Частота разрывов матки, по данным отечественных авторов колеблется от 0,05 до 0,1%; по данным иностранных авторов — от 0,005 до 0,08%. Частота разрывов матки по рубцу составляет 0,19—3,4% после корпорального кесарева сечения довольно высокая и составляет около 12%.

По патогенезу различают самопроизвольный и насильственный разрыв матки. Самопроизвольный разрыв матки наблюдается:

а) при морфологических изменениях миометрия (рубец на матке после кесарева сечения, миомэктомии и др.), при аномалиях развития матки, после перенесенного аборта, осложненных родов;

б) при механическом препятствии рождению плода (анатомически и клинически узкий таз, неправильные положения и предлежания плода, неумелое применение окситоцина и простагландина);

в) при сочетании морфологических изменений миометрия и механического препятствия рождению плода.

Насильственный разрыв матки наблюдается при родоразрешающих влагалищных операциях (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода, поворот и экстракция плода), при проведении приема Кристеллера.

Наиболее частой причиной разрыва матки является рубец на матке после предыдущего кесарева сечения.

При полном (сквозном) - разрыве он проникает в брюшную полость, при неполном — разрыв проникает до висцеральной брюшины или в широкую связку матки.

Иностранные авторы различают разрыв матки и расползание матки по рубцу.

При разрыве матки нарушается целость мышцы матки, висцеральной брюшины плод часто проникает в брюшную полость. Обычно наблюдается сильное кровотечение (наружное, внутреннее или комбинированное).

При расползании рубца околоплодные оболочки не нарушены, брюшина цела, плод находится в полости матки, кровотечение отсутствует или незначительное. Частота расползания рубца колеблется от 0,65 до 2,6%. Выделенное понятие «расползание рубца» во многом условное и диагноз уточняется после рождения плода при ручном обследовании матки.

Наиболее часто разрыв матки встречается в нижнем сегменте. Разрыв в дне и теле матки обычно происходит по рубцу после операций или перфорации матки при аборте. Реже наблюдается отрыв матки от сводов влагалища.

По клинической картине различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки.

Угрожающий разрыв матки при клиническом несоответствии характеризуется болезненными схватками, появлением у женщин желания тужиться при высоко стоящей предлежащей части плода (симптом Вастена положительный), чрезмерным растяжением нижнего сегмента матки, его напряжением и болезненностью, высоким стоянием контракционного кольца, отеком шейки матки, затрудненным мочеиспусканием. Сердцебиение плода обычно нарушено.

Клиническая картина при атипично протекающем разрыве матки (при наличии рубца на матке и др.) менее выражена. Схватки часто остаются слабыми, имеется болезненность при пальпации нижнего сегмента матки в области рубца, его истончение, тонус матки обычно повышен, часто отмечаются признаки гипоксии плода. При ультразвуковом исследовании можно выявить истончение рубца.

Нередко угроза разрыва матки (несостоятельность рубца на матке) наблюдается в конце беременности. Характерными признаками в этом случае являются боли в эпигастральной области, тошнота, боль при движении плода, болезненность и истончение рубца на матке, повышение тонуса матки. При ультразвуковом исследовании находят истончение рубца на матке или его деформацию.

Лечение при угрожающем разрыве матки оперативное. Роженице для снятия родовой деятельности дают наркоз и проводят кесарево сечение.

Начавшийся разрыв матки характеризуется выраженной картиной угрожающего разрыва с наслоением новых симптомов, связанных с нарушением целостности стенки матки и захватывающего ее поверхностные слои и не проникающего через всю толщу мышечного слоя. Схватки становятся резко болезненными и принимают судорожный характер, из родовых путей появляются кровяные выделения. Припухлость над лоном увеличивается, мочеиспускание затруднено, в моче обнаруживается кровь, нарушается сердечная деятельность плода, появляются активные движения плода, отхождение мекония (при головном предлежании), может наступить внезапная смерть плода.

При наличии рубца на матке после кесарева сечения и других операций выраженных признаков угрожающего и начинающегося разрыва матки не бывает. Появляются боли в эпигастральной области, тошнота, возможна рвота, головокружение, слабость, затем боли локализуются внизу живота, появляются боли в области рубца на матке, его истончение, возможно появление кровяных выделений из половых путей, отмечаются признаки гипоксии плода. При ультразвуковом исследовании выявляется истончение рубца, неровные контуры.

Дифференциальная диагностика угрожающего и начавшегося разрыва матки крайне сложна.

При обеих формах разрыва матки методом выбора является кесарево сечение.

Совершившийся разрыв матки сопровождается ясно выраженной клинической картиной. Диагностика обычно не представляет затруднений. Особенно легко диагностируется полный совершившийся разрыв матки в тех случаях, когда до этого имелась бурная, типичная картина угрожающего разрыва. В момент разрыва роженицы нередко ощущают сильную режущую боль. Родовая деятельность прекращается. Роженица становится апатичной, появляется бледность кожных покровов, отмечается учащение пульса и ухудшение его наполнения, появляется холодный пот, тошнота, рвота, икота. При пальпации и перкуссии определяются болезненность живота, особенно его нижней половины, симптом Щеткина—Блюмберга положительный. После разрыва матки быстро появляется и нарастает метеоризм в результате атонии кишечника, отмечается кровотечение из влагалища, которое усиливается при отодвигании вверх предлежащей части. Плод, если он был до этого жив, погибает. При выхождении плода в брюшную полость живот приобретает неправильную форму, и через переднюю брюшную стенку легко прощупываются мелкие части плода.

При влагалищном исследовании предлежащая часть, которая до этого была плотно прижата к входу в таз, отодвигается кверху и становится подвижной. В моче часто определяется примесь крови вследствие венозного полнокровия слизистой оболочки мочевого пузыря или повреждений его стенки (надрыв, разрыв). При полном разрыве матки нередко при перкуссии живота в брюшной полости определяется свободная жидкость (кровь).

Поздние симптомы происшедшего разрыва матки (через сутки и более) характеризуются признаками нарастающего перитонита. При неполном разрыве матки родовая деятельность может и не прекратиться, в некоторых случаях даже наступают самопроизвольные роды.

Признаки шока и внутреннего кровотечения при неполном разрыве могут быть выражены не резко, иногда они отсутствуют. Во всех неясных случаях, подозрительных на неполный разрыв матки, необходимо ручное ее обследование, осмотр шейки и влагалищных сводов с помощью зеркал, ультразвуковое исследование. При разрыве матки во время беременности нередко ошибочно ставят диагноз внематочной беременности, преждевременной отслой­ки нормально расположенной плаценты, кишечной непроходимос­ти и т.п.

Лечение. При диагностированном разрыве матки показана экстренная операция. Переливание компонентов крови и кровезаменителей следует начинать до начала операции, продолжать во время нее и в послеоперационном периоде до стабилизации показателей гемодинамики, а также в зависимости от кровопотери.

Вопрос о выборе метода хирургического вмешательства при разрыве матки должен решаться индивидуально с учетом времени наступления разрыва, признаков инфекции, характера разрыва и т. д. Обычно производят экстирпацию матки без придатков, в некоторых случаях ограничиваются ушиванием разрыва матки.

При обширном отрыве матки от влагалищных сводов также показана экстирпация матки. Если одновременно с разрывом матки произошел разрыв мочевого пузыря, его зашивают со стороны брюшной полости.

При неполном разрыве матки вначале рассекают брюшину над гематомой, удаляют жидкую кровь и сгустки. Кровотечение останавливают путем перевязки поврежденных сосудов и обкалывания кровоточащих тканей. После гемостаза осматривают разрыв и зашивают его или удаляют матку, так же как и при полном разрыве.

По мнению иностранных авторов, при расползании рубца на матке после предыдущего кесарева сечения, после влагалищных родов и отсутствии кровотечения показания к проведению лапаротомии отсутствуют с таким категорическим утверждением трудно согласиться.

Наряду с проведением мероприятий по остановке кровотечения проводят интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию. При разрыве матки с выраженным внутренним кровотечением и отсутствием инфекции можно с успехом провести реинфузию крови. С этой целью излившуюся кровь аспирируют насосом в специальную емкость, где ее смешивают с антикоагулянтом. За­тем эта смесь поступает в сепаратор, где во время вращения промы­вается физиологическим раствором, происходит гемоконцентрация. Конечным продуктом этого процесса является эритроцитарная взвесь с гематокритом порядка 60%, которую и переливают па­циентке.

Разрыв матки обычно сопровождается кровопотерей и шоком, поэтому в послеоперационном периоде необходимо продолжать повторные переливания компонентов крови и противошоковых жид­костей. Применение антибиотиков, кардиотонических средств, пи­тание и уход имеют большое значение в цепи лечебных мероприятий.