Оценка эффективности обезболивания родов (по Н.Н. Расстригину и Б.В. Шнайдеру, 1974—1975)

 

Клинические признаки во время схватки	Эффективность обезболивания в баллах
Болевые ощущения	Отсутствуют или легко переносимы	Кратковременные слабовыраженные ощущения боли на высоте схватки	Боль на протяжении всей схватки
Двигательное возбуждение	Отсутствует или мало выраженное	Контролируемые движения	Некоординированные движения, чрезмерно выраженное беспокойство
Психоэмоциональное напряжение	Отсутствует или мало выраженное	Временный страх угнетение психики	Страх, плаксивость, резкое возбуждение, сменяемое угнетением
Учащение дыхания и его ритма	Не отмечается, ритм правильный	Кратковременное учащение, не более 10 дыхательных циклов в мин, ритм правильный	Нарушение ритма дыхания, учащение более 10 дыхательных циклов в мин
Повышение АД, изменение пульса	Повышение АД не более 10 мм рт. ст., из­менение частоты пульса не более 10 — 15 в мин	Повышение АД не более 20 мм рт. ст., учащение пульса на 20 — 25 в мин	Повышение АД более 20 мм рт. ст., учащение пульса на 30 и более в мин

Примечание. Полученные баллы по каждому клиническому признаку суммируются. Оценка эффективности обезболивания проводится следующим образом: 10—8 баллов — эффект полный,

7—4 баллов — эффект удовлетворительный,

3 балла и ниже — обезболивание неэффективно.

 

В последующем Н.Н.Расстригиным и Б.В.Шнайдером была разработана шкала на основе 10-бальной системы, включающей пять основных признаков, которые наиболее изменчивы на высоте схватки в зависимости от интенсивности болей (табл. 3). Таковыми являются степень выраженности жалоб на болевые ощущения, двигательное возбуждение, психоэмоциональное напряжение, учащение дыхания и изменение его ритма, повышение артериального давления, изменение частоты пульса. Каждый признак оценивается в баллах от 0 до 2, что позволяет по сумме баллов оценить эффективность обезболивания. Данная шкала проста в применении и рекомендуется авторами для практического использования. Дополнительные объективные исследования (электроэнцефалография, реоэнцефалография, плетизмография и др.) позволяют еще более достоверно уточнить эффективность обезболивания в родах. Понимание того, что боль представляет собой как сенсорное, так и эмоциональное (аффективное) патологическое состояние, позволило клиницистам осознать, что формальное назначение анальгезирующих препаратов в ответ на жалобу женщины неприемлемо, так как аналгезия это больше, чем назначение анальгетика. Врач должен знать причину боли и объяснить ее пациентке, так как недостаток взаимопонимания может привести к безуспешности ее коррекции. Задача врача состоит в оценке выраженности каждого компонента и определении необходимых терапевтических мероприятий. Анальгетики могут быть основными, но не всегда единственными средствами лечения родовой боли. Иногда требуется назначение вспомогательных препаратов, не относящихся к группе анальгетиков, а также проведения немедикаментозных методов, например, электроанальгезии, при которой происходят изменения корково-подкорковых взаимоотношений (в частности, отсутствует реакция десинхронизации). Происходит блокада восходящих влияний ретикулярной формации на кору головного мозга, что ведет к ее деафферентации. Поиск новых методов обезболивания родов позволит клиницистам уменьшить число таких осложнений, как поздние токсикозы, слабость родовой деятельности, асфиксия плода и новорожденного.

3.3. Плацентарный барьер в анестезиологическом плане. Фармакокинетика и фармакодинамика лекарственных средств, используемых в акушерской анестезиологии

В результате описанных выше изменений чувствительность организма беременной женщины к фармакологическим препаратам меняется. Большое значение для рационального применения фармакологических средств, используемых для оказания анестезиологического пособия беременным женщинам, имеют и особенности трансплацентарного перехода того или иного фармакологического средства.

Известно, что трансплацентарный переход различных фармакологических веществ осуществляется с помощью диффузии, активного транспорта и транспорта через ворсинки хориона. Степень и скорость перехода лекарственных веществ через плаценту зависят от суммарной поверхности плацентарной мембраны и ее толщины, интенсивности маточно-плацентарного кровообращения, срока беременности, молекулярной массы фармакологических веществ, способности препарата к растворению в липидах, связи с белками и ряда других моментов.

Не исключен и параплацентарный переход фармакологических веществ. При этом подчеркивается роль околоплодных вод, которые не только способствует выведению продуктов обмена, но и могут участвовать в снабжении плода необходимыми субстратами, а также в метаболизме лекарственных препаратов, применяемых у беременных женщин. Причем параплацентарный перенос веществ заканчивается, как правило, одновременно с разрывом плодных оболочек.

Для препаратов, используемых в акушерской анестезиологии, немаловажное значение имеют концентрационный градиент в сочетании с объемом плацентарного кровотока; молекулярная мас­са фармакологических веществ. Вещества с молекулярной массой ниже 600 (газы, кристаллоидные растворы и др.) проходят через плацентарный барьер свободно. Проницаемость веществ с молекулярной массой более 600 менее выражена. Однако при нарушении проницаемости плаценты через плацентарный барьер могут проникать вещества с массой 40 000—80 000 и их метаболиты.

Важное значение имеет также степень ионизации молекул препаратов. Ионизированные вещества проникают через плаценту в меньшей степени, чем неионизированные. Последние, особенно легко растворимые в липидах (эфир, фторотан и др.), нейротропные, анальгетические средства легко проникают через плаценту. Миорелаксанты, плохо растворимые в жирах и являющиеся высокомолекулярными соединениями, в значительной степени задерживаются плацентарным барьером, часть их все же попадает в организм плода.

Существенную роль играют особенности плода, связанные с возрастом, функциональным состоянием нервной, эндокринной, ферментативной систем, а также другими факторами, определяющими реактивность плода. У новорожденных отмечается замедленный характер метаболизма. Немаловажное значение имеет способность фармакологических средств связываться с белками плазмы крови. Эритроциты также участвуют в переносе лекарств, но их роль незначительна, так как поверхность их в 200 раз меньше поверхности белка. У новорожденных белки плазмы обладают меньшей способностью к связыванию лекарств по сравнению с взрослым организмом женщины. В то же время распределение лекарств у новорожденных, особенно у маловесных детей, отличается от взрослых вследствие незрелости и повышенной проницаемости мембран, особенно гематоэнцефалического барьера. На распределение лекарственных веществ у новорожденных оказывает влияние и объем внеклеточного пространства. Так, у новорожденных он составляет около 40% массы тела, у взрослых — 20%. У незрелого плода головной мозг содержит меньшее количество миелина, что обусловливает повышенную чувствительность нервных образований плода к воздействию любых фармакологических средств, в том числе наркотиков и нейродепрессантов. В связи с этим у новорожденных нередко возникают различные отрицательные побочные реакции на вводимые матери фармакологические препараты.

При применении фармакологических средств у беременной женщины необходимо учитывать и концентрационный градиент. Известно, что чем он выше, меньше молекулярная масса лекарственного препарата, тем быстрее будет достигнуто равновесие концентраций этого препарата в организмах матери и плода.

Снижение объема циркулирующей крови (кровотечение, гестоз) с одновременным уменьшением белковых фракций также приводит к тому, что фармакологические препараты циркулируют в более высоких концентрациях и большая их часть находится в несвязанном с белками состоянии, в связи с чем препараты проникают к плоду в более высоких концентрациях.

Большое влияние на проникновение фармакологических препаратов оказывает и характер сократительной деятельности матки. При энергичной родовой деятельности внутриматочное давление может достигать достаточно высоких цифр (70—80 мм рт. ст.) с одновременным резким увеличением интраамниального давления, превышающим давление в артериальных сосудах матки. Бурная родовая деятельность может вызвать полное прекращение поступления артериальной крови в межворсинчатое пространство, тем самым препятствуя переходу фармакологических препаратов через плацентарный барьер.

Известно, что при введении матери фармакологических препаратов разнонаправленного действия около ¹/₂—²/₃ крови от плаценты проходит через печень плода. Там происходит инактивация большинства применяемых беременной лекарственных веществ. В результате этого концентрация некоторых фармакологических средств в печени плода в десятки раз превышает концентрацию их в мозге и других тканях плода. Причем выходящая через портальную систему кровь разбавляется кровью, поступающей из сосудов кишечника и прежде чем поступить через левое предсердие и затем к мозгу, концентрация препарата значительно снижается. Помимо этого, около 50% крови от общего сердечного выброса возвращается к плаценте, не попадая к тканям плода благодаря шунтированию через проток. Таким образом, ткани плода получают только около половины препарата, проникающего в его кровь через плацентарный барьер.

Изложенные выше данные необходимо учитывать при обезболивании родов, а также при проведении анестезиологического пособия при оперативном родоразрешении. В настоящее время основным способом предупреждения и купирования боли является применение лекарственных средств. Термином «болеутоляющие средства» принято обозначать вещества, которые купируют болевую чувствительность. Классификацию болеутоляющих средств можно представить следующим образом.

I. Опиоидные (наркотические) анальгетики:

а) агонисты опиоидных рецепторов (морфин, суфентанил);

б) агонисты-антагонисты и частичные агонисты опиоидных рецепторов (бупренорфин, буторфанол, нальбуфин, пентозацин).

Опиаты — вещества, извлекаемые из опия. Фармакологическое действие их обусловлено взаимодействием с опиоидными рецепторами в ЦНС и периферических тканях. Агонисты опиоидных рецепторов обладают выраженным болеутоляющим свойством. Под влиянием данных препаратов увеличивается порог восприятия боли, ослабляя эмоционально-поведенческие реакции на боль. Болеутоляющий эффект их обусловлен влиянием на межнейронную передачу (болевых) импульсов на разрешенных уровнях ЦНС. Существует и другая концепция, по которой анальгетический эффект обусловлен с периферическими рецепторами.

Агонисты — антагонисты и частичные агонисты опиоидных рецепторов отличаются от веществ из группы агонистов следующим. При увеличении их доз болеутоляющий эффект и угнетение дыхания возрастают до известного предела, а далее наркогенный потенциал значительно меньше, т. е. данная группа веществ безопаснее морфина и аналогичных препаратов, но в некоторых случаях может уступать им по эффективности.

Пентазоцин в дозе 30—60 мг, вызывает аналгезию, соответствующую эффекту морфина в дозе 10 мг (средняя терапевтическая доза). Увеличение дозы более 30 мг обычно не влечет угнетения дыхания, однако могут появиться явления дисфории и другие психомиметические эффекты. В то же время в отличие от морфина пентазоцин может вызвать повышение артериального давления и тахикардию. В связи с этим данный препарат надо осторожно применять при сердечно-сосудистой патологии.

Нальбуфин по фармакодинамике сходен с пентазоцином.

Бупренорфин прочно связывается с опиодными рецепторами, действие его более продолжительно, чем у морфина (около 6 ч). Анальгетические дозы на порядок меньше (0,3—0,6 мг).

Буторфанол по эффективности, скорости наступления эффекта, продолжительности действия (4—6 ч) ближе к морфину, но применяется в меньших дозах (2 мг); отрицательным свойством является повышение АД.

II. Неопиоидные препараты центрального действия с анальгетической активностью.

К ним относятся:

1. Клофелин и гуанфацин. Клофелин обладает достаточно выраженным анальгетическим свойством. Его особенностью является способность предупреждать неблагоприятные гемодинамические нарушения при болевых ощущениях, не вызывая лекарственную зависимость и не оказывая отрицательного влияния на функцию дыхания. В то же время болеутоляющий эффект может сопровождаться гипотензией, менее выраженной при эпидуральном введении клофелина. Гуанфацин отличается от последнего большей рецепторной ак­тивностью и по всем своим свойствам близок к клофелину.

2. Блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства). К ним относятся карбамазепин, дифенин. Данные препараты, блокируя натриевые каналы мембран нейтронов в ядрах тройничного нерва, понижают активность генератора патологически усиленного возбуждения. Вследствие этого в мембранах афферентных волокон тройничного нерва уменьшается импульсация, формирующая болевой синдром. Эти препараты обладают и противоэпилептическими свойствами.

3. Ингибиторы обратного нейронального захвата моноаминов (серотонина, норадреналина) амитриптилин, имизин. Болеутоляющие свойства у трициклических антидепрессантов были обнаружены в начале 60-х годов. Болеутоляющий эффект связывают с угнетением обратного нейронального захвата моноаминов в соответствующих синапсах мозга. В результате усиливаются сегментарные и супраспинальные механизмы контроля болевых импульсов.

4. Антагонисты возбуждающих аминокислот (кетамин, декстрометорфан, мемантин). Кетамин — неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов — обладает выраженным анальгетическим свойством. В ситуациях острой боли анальгетический эффект кетамина при введении в вену обычно развивается в течение 10 мин и продолжается 2—3 ч. Кетамин вызывает повышение артериального давления и учащение сокращений сердца с увеличением его минутного объема. Частыми побочными эффектами являются галлюцинации и другие психические нарушения. Более перспективными средствами из группы антагонистов возбуждающих аминокислот представляются мемантин и декстрометрофан, не обладающие такими побоч­ными явлениями, как кетамин.

5. Закись азота. Болеутоляющий эффект закиси азота, соответствующий 10 мг морфина, проявляется при ингаляции газа в концентрации 30—50%. Низкая липофильность соединения обусловливает быстрое наступление действия и столь же быстрое его исчезновение после прекращения ингаляции. Следует учитывать угнетающее влияние закиси азота на функцию костного мозга при длительной ингаляции в связи с ингибированием метионинсинтазы. Ингаляции закиси азота в анальгетических концентрациях следует ограничить 6 ч.

6. Блокаторы гистаминовых Н₁-рецепторов (димедрол). Гистамин играет важную роль в периферических ноцицептивных механизмах, однако значение гистаминергических нейронов ЦНС в процессах восприятия и контроля боли неясно. Блокаторы гистаминовых Н₁-рецепторов достаточно эффективны при болях умеренной интенсивности после хирургических операций, в родах.

7. ГАМК-В-миметики (баклофен) по химической структуре имеют сходство с гамма-аминомасляной кислотой. Основным фармакологическим эффектом баклофена является антиспастический: угнетая спинальные рефлексы, он уменьшает мышечное напряжение. По эффективности уступает блокаторам натриевых каналов.

8. Блокаторы кальциевых каналов L-типа (верапамил, нимодипин) и блокаторы каналов N-типа SNX-III. Ионы кальция участвуют в процессах регуляции болевой чувствительности на разных этапах передачи ноцицептивных сигналов. При этом блокируются кальциевые каналы мембран, что приводит к уменьшению тока ионов кальция в окончания первичных афферентов в спинном мозге и соответственно к угнетению выделения медиаторов.

9. Ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) преимущественно в ЦНС — ненаркотические анальгетики. К последним относят салицилаты, производные пиразолона (амидопирин, анальгин и др.) и параминофенола (фенацетин, парацетамол). Ненаркотические анальгетики по выраженности болеутоляющего действия уступают опиоидным; они менее эффективны при интенсивных болях. Их анальгетическое действие проявляется главным образом при умеренных болях, связанных с воспалительными процессами. Ненаркотические анальгетики не вызывают эйфорию, лекарственную зависимость, не угнетают дыхание.

Ненаркотические анальгетики оказывают болеутоляющее и жаропонижающее действие. Указанные эффекты ненаркотических анальгетиков связывают с тем, что они угнетают активность ЦОГ, под влиянием которой в тканях из ненасыщенных жирных кислот образуются простагландины, участвующие в процессах возникновения боли, воспаления и лихорадки. Действуя на болевые нервные окончания, простагландины повышают их чувствительность к брадикинину — пептиду, образующемуся в тканях при воспалении одновременно с простагландинами и являющемуся стимулятором болевых окончаний. Угнетая синтез простагландинов, ненаркотические анальгетики снижают чувствительность нервных окончаний к брадикинину. Они могут с успехом использоваться с целью обезболивания в родах.

На современном этапе развития анестезиологии в акушерстве распространение получили препараты различных групп. Остановимся на препаратах, наиболее широко используемых в практике.

Пропанидид (сомбревин, эпантол) — при внутривенном введении частично связывается с белками плазмы, быстро разлагается на неактивные метаболиты, через 25 мин. после введения в крови не обнаруживается, выводится через легкие, с мочой и калом. Наркотический эффект наступает через 20—40 после введения сомбревина. Хирургическая стадия наркоза продолжается 3— 5 мин. Пропанидид вызывает более выраженный гипнотический эффект, чем анальгетический. Через 10—20 с после начала внутривенного введения утрачивается сознание, учащается и углубляется дыхание. Артериальное давление снижается, частота пульса увеличивается на 20—40 в мин. После фазы повышенной биоэлектрической активности возникает стадия смещенных волн с преобладанием высокоамплитудных дельта- и тета-ритмов, в дальнейшем появляются признаки нарастающей депрессии биоэлектрической активности головного мозга. Уменьшается сердечный выброс, периферическое сопротивление сосудов и системное артериальное давление, минутный объем сердца увеличивается. Сомбревин проникает через плацентарный барьер, но через 15 мин разлагается на неактивные метаболиты. Имеются данные, что препарат может привести к угнетению дыхания, к ацидозу у плода, вызвать гистаминоподобные реакции у матери.

Кетамин гидрохлорид (калипсол, кеталар) — период полураспада около 2 ч. После внутривенного введения наркотический эффект наступает через 30 с и длится 5—10 мин, после внутримышечного — через 3—5 мин и длится 12—15 мин. Обладая сильным аналгезирующим действием, не расслабляет скелетных мышц и не тормозит рефлексов со стороны дыхательных путей. У беременных повышает тонус матки. При его введении сохраняются гортанные и глоточные рефлексы, отмечается тенденция к повышению артериального давления на 20—25% от исходного уровня, увеличение частоты сердечных сокращений на 20—30%. По данным литературы, кетамин способен стимулировать кору надпочечников, вызывая АКТГ- и ГОМК-подобные эффекты. При использовании кетамина отсутствует отрицательное влияние на газообмен, снижается потребление кислорода мозгом в условиях массивной кровопотери. Препарат проникает через плацентарный барьер и в дозах более 1,2 мг/кг массы роженицы вызывает угнетение жизненно важных функций организма плода.

Существуют данные, что сомбревин и кеталар оказывают влияние и на иммунологическую систему организма. Так, при введении сомбревина уменьшается количество Т- и В-лимфоцитов соответственно на 15 и 4%, в то время как при введении кеталара происходит их увеличение (соответственно на 10 и 6%), что свидетельствует о меньшей опасности применения кеталара у больных с аллергическими заболеваниями, с кровопотерей и с недостаточностью иммунной системы. Это немаловажно, так как при беременности отмечается сдвиг в иммунной системе организма матери, заключающийся в снижении клеточного и гуморального иммунитета. Кроме того, ряд иммунологических систем имеет непосредственное отношение к перинатальным повреждениям центральной нервной системы плода.

Барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал). После внутривен­ного введения 65—70% дозы барбитуратов связывается с белка­ми плазмы, а оставшаяся свободная фракция действует наркоти­чески. В основе наркотического действия барбитуратов лежит угнетение коры мозга и блокада синапсов (торможение синтеза ацетилхолина и других медиаторов) восходящей части активирую­щей системы ствола мозга, повышение порога возбудимости нервных клеток за счет снижения проницаемости мембранного потенциала, продление периода рефрактерности клеток. Практически не оказывают влияния на сократительную активность матки, снижают сердечный выброс, что обусловлено подавлением симпатико-адреналовой активности, прямым действием на миокард.

Анальгетическая фаза наркоза обычно не выражена и через 30—60 с наступает потеря сознания; возбуждения не бывает, происходит повышение глоточных, гортанных и глазных рефлексов.

Барбитураты — слабые кислоты, имея низкую молекулярную массу, проникают через плацентарный барьер, причем степень депрессии плода прямо пропорциональна концентрации анестетика в крови матери. Барбитураты, снижают уровень билирубина у новорожденных и успешно используются при гипоксических состояниях организма в общей анестезиологии.

Натрия оксибутират (натриевая соль гамма-оксимасляной кисло­ты ГОМК) по действию близок к гамма-аминомасляной кислоте — медиатору торможения центральной нервной системы. Хорошо всасывается, в течение 4 ч выделяется лишь 10% препарата, ос­тальное его количество утилизируется в качестве обменного суб­страта, 98% выделяется через легкие в форме углекислого газа. Механизм действия ГОМКа тесно связан с углеводным обменом. Являясь предшественником гамма-аминомасляной кислоты, спо­собствует возникновению тормозных процессов в мозговой ткани. Благодаря вмешательству в обменные процессы, защищает орга­низм от вредных последствий кислородной недостаточности. При введении ГОМКа отмечается снижение скорости мозгового крово­тока на 11%. Препарат в значительной мере потенцирует дей­ствие других анальгетиков и наркотиков.

Наркотическое действие ГОМКа коркового происхождения. Анестезия возникает лишь при глубоком наркозе, который сопровождается вегетативными сдвигами в виде гипотензии, брадикардии, угнетения дыхания и выраженной миорелаксацией при сохранении глазных рефлексов. Оказывает выраженное гипотермическое действие без характерных для гипотермии осложнений (расстройств сердечного ритма). Не нарушает обмена энергии, процессов фосфорилирования дыхания, мозговой и других тканей.

ГОМК проникает через плацентарный барьер, широко используется в акушерстве при терапии утомления в родах, для их обезболивания.

Дроперидол благодаря высокой растворимости в воде хорошо и быстро всасывается. Белки плазмы связывают около 90% препарата. Максимальная концентрация в плазме крови определяется через 2—6 ч после приема внутрь и через 10—60 мин после внутримышечной инъекции и остается высокой около 3 сут. Дроперидол мало изменяется в организме, метаболизируется преимущественно в печени, 15% препарата выделяется с желчью. Выделение дроперидола замедленно: за 5 суток почками выводится только 40% однократно введенной дозы. При естественных родах в крови новорожденного дроперидол практически не обнаруживается, при кесаревом сечении концентрация дроперидола в крови равна 3•10^-6— 6•10^-6 мг/мл, а в крови новорожденного 5•10^-7 — 8•10^-7 мг/мл, не вызывает угнетение плода. При введении дроперидола снижается насыщение крови кислородом, на 1% происходит увеличение минутного объема дыхания, увеличивается активность нейропептидов.

Оказывает противорвотное действие, снижает температуру тела, является выраженным противосудорожным агентом. Обладая адренолитическим действием, улучшает периферическое кровообращение, устраняя спазмы сосудов. Потенцирует эффект наркотических анальгетиков, особенно фентанила.

Сибазон (реланиум, седуксен, диазепам) при пероральном приеме всасывается в количестве около 75%, максимальный уровень в плазме отмечается через 1—1,5 ч. Белки плазмы связывают около 98% сибазона.

Период полураспада в плазме крови женщины 1—3 дня, у новорожденных — 31 ч. Механизм действия связан с повышением активности эндогенной гамма-аминомасляной кислоты. Успокаивающий и противосудорожный эффекты длятся обычно долго у беременных женщин, так как период элиминации его несколько больше, чем у небеременных. В крови плода наивысшая концентрация создается через 5 мин после внутривенного введения. В крови пуповины новорожденного концентрация сибазона равна таковой в венозной крови матери при введении его в дозе, превышающей 10 мг и более. В то же время концентрация препарата в головном мозгу невелика. При этом нередки возникновение апноэ у новорожденных, гипотония, гипотермия, иногда признаки неврологического угнетения. При длительном применении сибазона возможно угнетение дыхания у новорожденных и переход дыхательного ацидоза в метаболический. Это связано с достаточно высоким уровнем в крови ребенка, как самого препарата, так и его активного метаболита N-дезметилдиазепама. Сибазон способен ускорять раскрытие шейки матки, способствуя снятию тревожного состояния у ряда рожениц.

Промедол легко всасывается при любом способе введения. Максимальная концентрация в плазме определяется через 1—2 ч. После внутривенного введения концентрация в плазме снижается в течение 1—2 ч. Около 40% промедола связывается с белками плазмы, где в основном и обезвреживается. В организме гидролизуется до меперидиновой и нормеперединовой кислот с последующей конъюгацией. Незначительное количество выделяется почками в неизмененном виде.

Механизм действия промедола основан на взаимодействии с опиатными рецепторами. Оказывает болеутоляющее, успокаивающее действие, угнетает дыхательный центр. После парентерального введения аналгезирующее действие наступает через 10 мин и длится 2—4 ч. Помимо анальгетического, обладает спазмолитическим действием, способствуя раскрытию шейки матки. Легко приникает через плаценту. Через 2 мин после внутривенного и несколько позднее после внутримышечного введения в крови пуповины наблюдается концентрация, примерно равная таковой в плазме крови матери. Однако могут быть существенные колебания у отдельных плодов в зависимости от их внутриутробного состояния. Максимальная концентрация промедола и его токсического метаболита — норпетидина в плазме крови новорожденного отмечается через 2—3 ч после его введения матери. Полупериод выведения промедола из организма новорожденного равен 22,7±3,2 ч, у матери 2,53±0,6 ч.

Промедол обычно безопасен для матери и ребенка. Однако в некоторых случаях препарат может вызвать угнетение у новорожденного в связи с тем, что оказывает подавляющее действие на процессы гликолиза и дыхательный центр.

Фентанил является агонистом опиоидных рецепторов и по анальгетической активности превосходит морфин в 200—400 раз. Кратковременность эффекта фентанила обусловлена быстрым метаболизмом соединения, а также его перераспределением в организме. Биотрансформация фентанила происходит главным образом в печени. Выделяется почками и через желудочно-кишечный тракт преимущественно в виде метаболитов и частично в неизмененном виде. Проникая через плацентарный барьер, может вызвать наркотическую депрессию у плода.

Пентазоцин — относится к группе агонист-антагонистов опиоидных рецепторов и в дозе 30—50 мг. вызывает аналгезию, соответствующую эффекту морфина в дозе 10 мг. Причем увеличение дозы более 30 мг не влечет угнетения дыхания, однако при этом возрастает частота возникновения дисфории и других психомиметических эффектов. Пентазоцин может вызвать повышение артериального давления, тахикардию (не рекомендуется у женщин с сердечно-сосудистой патологией при высокой гипертензии).

Диприван (пропофол) — новый внутривенный анестетик ультракороткого действия. В 1993 г. он был зарегистрирован фармкомитетом Минздрава РФ и разрешен к клиническому применению в нашей стране. За рубежом накоплен практический опыт применения пропофола (проведено более 40 млн наркозов) как при коротких, так и при длительных хирургических вмешательствах практически во всех областях медицины.

Диприван быстро вызывает сон, поддерживает выключение сознания на всем протяжении инфузии препарата с быстрым восстановлением сознания после прекращения его введения, хорошо взаимодействует с наркотическими анальгетиками и нейролептиками, обладает меньшим по сравнению с другими внутривенными анестетиками побочным действием. Однако ряд публикаций указывает и на возможные нежелательные проявления дипривана во время анестезии, в том числе на ухудшение некоторых параметров центральной гемодинамики, хотя данные по этому вопросу крайне противоречивы.

В зарубежной литературе все внутривенно вводимые во время анестезии средства имеют один общий термин — «intravenous anesthetics». В строгом понимании этого термина диприван анестетиком не является, так как не обладает сколько-нибудь выраженными анальгетическими свойствами, а лишь способен повышать порог болевой чувствительности как, например, большинство атарактиков и транквилизаторов. Поэтому с точки зрения фармакологии диприван является не анестетиком, а гипнотиком.

Весьма ценным качеством дипривана является способность вызывать хорошую миорелаксацию. Миорелаксирующий эффект дипривана существует реально. Это подтверждается значительным числом публикаций, в ряде которых сообщается о возможности интубации трахеи без применения миорелаксантов. Следует отметить и хорошую способность препарата подавлять гортанно-глоточные рефлексы. Этим обстоятельством объясняется и тот факт, что зарубежные анестезиологи считают пропофол идеальным средством для введения ларингеальной маски — современного средства поддержания проходимости дыхательных путей, как в условиях самостоятельного дыхания, так и при ИВЛ. Известна и другая сторона миорелаксирующего действия дипривана — способность снижать мышечный гипертонус и даже судорожный синдром.

Все нежелательные эффекты дипривана можно разделить на 2 группы:

1) осложнения, возникшие во время или после анестезии,

2) осложнения, которые могут проявиться в результате применения дипривана при интенсивной терапии.

После анестезии может возникнуть возбуждение, тяжелая астения, интракраниальная гипертензия, сомнолентность, дрожание, галлюцинации, неврологические нарушения. Аллергические реакции после применения препарата встречаются редко.

Закись азота является одним из компонентов общей анестезии при кесаревом сечении. Препарат нерастворим в липидах, в плазме крови растворяется до 23 об.%. Очень быстро (2—3 мин) по­глощается и выделяется легкими в неизмененном виде. Через 5— 10 мин после начала ингаляции насыщение тканей анестетиком достигает максимума. За 5—6 мин полностью выводится из крови.

Относительно слабый анестетик с высокой степенью безопасности в смеси с кислородом в концентрации 50 об.% вызывает анальгезию без потери сознания и изменения рефлекторной возбудимости. В концентрации 50—70 об.% вызывает эйфорию, смех, спутанность сознания. Оказывает влияние только на центральную нервную систему, не угнетает дыхания, сердечно-сосудистую систему, не оказывает отрицательного влияния на печень, почки, обмен веществ, сократительную деятельность матки. Быстро проникает через плаценту, через 2—19 мин концентрация закиси азота в крови вены пуповины составляет 80%, при более длительном вдыхании — 90% от уровня в крови матери. Длительное вдыхание закиси азота иногда сопровождается рождением ребенка с низкой оценкой по шкале Апгар, что рассматривают как следствие повышенного освобождения катехоламинов закисью азота в организме матери и сужением сосудов матки в ответ на ингаляцию. Существуют данные, что закись азота способна защищать головной мозг от ишемических повреждений, хотя и в меньшей степени по сравнению с изофлюраном, галотаном и улучшает маточно-плацентарное кровообращение и церебральную оксигенацию.

М-холинолитики (атропин, метацин) в центральную нервную систему практически не проникают и способны лишь к устранению спазма гладких мышц. Как правило, используются как дополнение к премедикации для снятия побочных эффектов используемых анестетиков. Проникают через плацентарный барьер, не оказывают отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного.

Релаксанты (дитилин, листенон, миорелаксин и др.) медлен­но и не полностью всасываются в пищеварительном тракте. Не проникают через плаценту. Обладают мускарино- и никотиноподобным действием. Вызывают стойкую деполяризацию субсинаптических мембран в мионевральных синапсах, нарушая передачу пусковых импульсов из аксонов соматических нервов на мышечные волокна, вследствие чего наступает их расслабление. Не нарушают функции печени и почек, не влияют на свертывающую и противосвертывающую системы крови. Данные релаксанты не влияют на состояние новорожденного, но у отдельных новорожденных при нарушении фето-плацентарной проницаемости некоторые авторы отмечают низкую оценку по шкале Апгар.

Перечисленные в данной главе положительные и отрицательные стороны используемых фармакологических средств в акушерской анестезиологии возникают не у всех рожениц и плодов. Частота возможных проявлений каждого из указанных препаратов зависит от многих обстоятельств и прежде всего от состояния здоровья самой женщины, наличия или отсутствия нарушений фетоплацентарного комплекса, акушерской патологии и других факторов. Как видно из представленных данных, все препараты в основном проникают через плацентарный барьер, оказывая влияние не только на состояние матери, но и на состояние плода и новорожденного.