Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свер­тывания (ДВС-синдром) представляет собой нарушение гемостаза, в основе которого лежит распространенное свертывание крови с образова­нием большого количества микросгустков и агрегатов клеток крови, что приводит к нарушению микроциркуляции (вплоть до полной ее бло­кады) в органах и тканях, развитию выраженных дистрофических изме­нений.

Этиология. ДВС-синдром развивается при различных ситуациях — хирургических вмешательствах, акушерской патологии, сепсисе, злокаче­ственных опухолях, а также при некоторых терапевтических заболевани­ях и состояниях — гемобластозах, острой и хронической почечной недо­статочности, системных васкулитах, остром гемолизе.

Патогенез. Изменение состояния свертывающих и противосвертыва-ющих систем при развитии ДВС-синдрома проходит несколько стадий.

В начальной стадии (стадия гиперкоагуляции) под влиянием различ­ных экзогенных (продукты жизнедеятельности бактерий, змеиные яды, трансфузионные средства и пр.) и эндогенных (продукты протеолиза и цитолиза, тканевый тромбопластин и пр.) факторов активируются процес­сы свертывания крови и агрегации тромбоцитов.

Затем происходит выпадение тромбов, чему способствует также попа­дание в кровоток большого количества продуктов белкового распада под влиянием одновременной активизации других систем — фибринолитичес-кой, калликреин-кининовой. Множественное тромбообразование приводит к нарушению микроциркуляции и изменениям функций различных орга­нов и систем.

Активация свертывания крови вызывает истощение противосвертыва-ющих механизмов — физиологических антикоагулянтов (системы «гепа­рин — антитромбин III») и фибринолитической системы «плазминоген — плазмин». Множественное тромбообразование влечет за собой так назы­ваемую коагулопатию потребления (снижение содержания плазменных факторов свертывания) и тромбоцитопению, что обусловливает развитие геморрагического синдрома.

В последние годы экспериментальные исследования и клинические на­блюдения многих коагулологов, в частности в нашей стране З.С. Баркагана и его школы, внесли серьезные коррективы в учение о ДВС-синдроме, его патогенез и лечение. Как известно, долгое время этот процесс, сопровож­дающий все тяжелые катастрофические заболевания организма, долгое время объясняли афибриногенемией, а кровоточивость трактовали как фиб-ринолитическую. В связи с этим внутривенно вводили фибриноген, назнача­ли аминокапроновую кислоту и другие ингибиторы фибринолиза, что при­водит к негативным результатам — полиорганной недостаточности (почеч­ной, печеночной, легочной и т.д.). Одновременно назначали препараты, по­вышающие свертываемость крови, так как считалось, что ДВС-синдром свя­зан с реакцией антисвертывающей системы, которая якобы была первичной. Однако пусковым механизмом ДВС-синдрома является внутрисосудистое свертывание крови, которое на первых этапах блокировалось гепарином. Он хорошо действовал до введения антитромбина и тромбина; если же гепа­рин вводили после этого, то эффект был менее выраженным. Впоследствии выяснилось, что один гепарин при такой тяжелой патологии не действует независимо от этапов этого процесса — фазы гиперкоагуляции, которая может длиться всего 3 — 5 мин, или гипокоагуляции.

Кроме того, было установлено, что при ДВС-синдроме количество фибриногена может быть нормальным, а факторов свертывания крови снижено; наблюдается снижение содержания физиологических антикоагу­лянтов — протеина С и протеина S, антитромбина III, инактивирующих активированные факторы свертывания. Их расход оказывается более вы­раженным, чем расход факторов свертывания крови.

Установлено также, что в большинстве случаев острые ДВС-синдро-мы носят септический характер (даже акушерские), поскольку специаль­ные исследования в течение 18 ч позволяли выявить бактериемию, усу­губляющую тромбоцитопению и ферментопатию.

К числу органов-мишеней относится кишечник (при ожоговой болез­ни, краш-синдроме и др.). Инфекционный процесс сопровождается по­вреждением эндотелия, увеличивается количество тромбомодулина, свя­зывающего и инактивирующего тромбин. Тромбомодулин вместе с инакти-вированным тромбином активирует противосвертывающие вещества — протеин С, таким образом меняя свои свойства и становясь стимуляторами противосвертывающей активности.

При развитии бактериемии отмечается неглубокая тромбоцитопения — до 8010⁹/л, однако тромбоциты функционально неактивны, «заблокиро­ваны».

Клиническая картина. Проявления ДВС-синдрома включают симпто­мы основного заболевания, картину гемокоагуляционного шока, а также геморрагический синдром различной степени выраженности, признаки на­рушения микроциркуляции в органах и системах с различной степенью выраженности их недостаточности.

Принято различать острый ДВС-синдром (развитие идет в пределах суток), под острый (развивается в течение нескольких суток — недели), хронический (протекает многие недели и месяцы). В течении ДВС-син­дрома условно выделяют четыре стадии: 1) гиперкоагуляция и агрегация; 2) переходная с нарастающей коагуляцией, тромбоцитопенией и разнона­правленными сдвигами в различных коагуляционных тестах; 3) гипокоа-гуляция; 4) восстановительная.

Гемокоагуляционный шок развивается при быстром поступлении в кро­воток большого количества тканевого тромбопластина (или других веществ с аналогичным механизмом действия). Возникает острое нарушение гемоди­намики с падением артериального и центрального венозного давления.

Геморрагический синдром проявляется локальными кровотечениями, петехиально-пятнистым типом геморрагии, гематомами на местах инъек­ций, кровотечениями из органов. Иногда вытекающая из раны или полос­ти органа кровь не образует полноценных сгустков или вообще не сверты­вается.

Нарушение микроциркуляции проявляется острой почечной недоста­точностью, часто сопровождающейся гемолизом, а также острой печеноч­ной или легочной недостаточностью. Сочетание поражения почек и печени называется гепаторенальным синдромом. Нарушение микроциркуляции в головном мозге проявляется головокружением, обмороком, нарушением сознания (вплоть до коматозного состояния).

Диагноз ДВС-синдрома уточняется данными III этапа диагности­ческого поиска. В начальную фазу количество тромбоцитов остается нор­мальным или незначительно сниженным, возрастают их адгезивные и аг-регационные свойства. Повышается содержание фибриногена, укорачива­ется активированное частичное тромбопластиновое время, снижается фиб-ринолитическая активность. В период выпадения тромбов и развития коа-гулопатии потребления отмечается снижение количества тромбоцитов и содержания фибриногена. При появлении геморрагии содержание тромбо­цитов резко снижается, а фибринолитическая активность увеличивается.

Диагностика. Распознавание ДВС-синдрома основывается на учете изменения всей клинической картины течения болезни (геморрагический синдром, нарушение микроциркуляции, недостаточность функций органов и систем) и данных лабораторных исследований. Речь, естественно, идет об остром и подостром ДВС-синдроме (хронический ДВС-синдром распо­знается по данным лабораторных исследований и рассматривается в насто­ящее время как один из возможных патогенетических механизмов тех или иных заболеваний, например хронического гломерулонефрита и пр.).

Лечение. Лечение ДВС-синдрома представляет сложную задачу, учи­тывая быстроту развития симптомов, их тяжесть и опасность для жизни. Прогрессирующий геморрагический синдром, шок с резким падением АД, ухудшение, а иногда и полное выпадение функций различных органов требует быстрых лечебных мероприятий.

Лечение ДВС-синдрома должно включать мероприятия, направлен­ные на устранение причины его развития (борьба с инфекцией, лечение основного заболевания), борьбу с шоком, коррекцию гемостаза.

• Трансфузии свежезамороженной плазмы — один из основных мето­дов лечения острого ДВС-синдрома (гепарин добавляют для того, чтобы плазма не свернулась). Свежезамороженная плазма содер-

16-340

жит антитромбин III, плазминоген, факторы свертывания и естест­венные антиагреганты. Ее получают методом плазмафереза крови донора и замораживают в течение 30 — 40 мин. При этом активность антитромбина III и плазминогена возрастает на 200 %. Хранение плазмы в холодильнике или при комнатной температуре снижает ее активность на 20 —40 % в сутки. Оттаивание свежезамороженной плазмы осуществляют при температуре не выше 25 °С; вводят внут­ривенно, струйно.

В настоящее время используют супернатантную плазму, имеющую меньшую тенденцию к свертыванию, когда ее вводят больному с тромбинемией, так как в ней содержится меньше фибриногена, фак­тора VIII, фибронектина и фактора Виллебранда. Таким образом, появилась возможность замещения естественных физиологических антикоагулянтов.

Плазмаферез и плазмозамену, позволяющие удалять активность свертывания и продукты паракоагуляции, широко используют при иммунокомплексном синдроме, тканевом распаде, некрозе, выра­женном геморрагическом синдроме, септическом шоке, ожогах, при краш-синдроме, улучшают гемодинамику, предупреждают развитие острой почечной недостаточности.

При выявлении бактериемии (в большинстве случаев острого ДВС-синдрома) необходимо назначать антибиотики (не очень токсич­ные) для стерилизации кишечника.

Целесообразно вводить концентраты тромбоцитов. «Показаний к переливанию цельной крови нет, за исключением случаев, когда ге-мотрансфузия необходима по жизненным показаниям, а в учрежде­нии отсутствует эритроцитная масса» (Инструкция по переливанию крови, 1988 г.). Трансфузии эритроцитной массы осуществляют в редких случаях — лишь при острой кровопотере (более 1 л крови), так как в крови донора содержится много активаторов свертывания крови.

Поскольку острый ДВС-синдром — это «протеолитический взрыв, то на поздних этапах рекомендуется вводить антипротеазы в боль­ших дозах (например, контрикал по 10 ампул), чтобы «заблокиро­вать» протеолиз.

¹ Для защиты эндотелия от бактериальных эндотоксинов используют эндотелиопротекторы (интерлейкины, цитокины, факторы некро­за опухолей, медиаторы воспаления).

| В настоящее время проводятся работы по получению антиэндо-токсинового гамма-глобулина, на который возлагаются большие надежды, но это — вопрос будущего.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЗАДАЧИ

На вопросы 139—176 выберите один наиболее правильный ответ.

139. В основе патогенеза острого лейкоза лежат следующие факторы: А. Луче­
вые. Б. Химические. В. Хромосомные повреждения. Г. Образование патологическо­
го клона. Д. Все перечисленное верно.

140. Решающим лабораторным симптомом в диагнозе острого лейкоза является:
А. Анемия. Б. Лейкопения. В. Тромбоцитопения. Г. Бластемия. Д. Увеличение СОЭ.

141. У больной острым лейкозом в развернутой стадии заболевания, в период
рецидива болезни отмечены повышение температуры тела, появление небольшой
желтухи, болей в левом подреберье, увеличение размеров селезенки. При лабора­
торном исследовании выявлены нарастающая анемия с ретикулоцитозом, повыше­
ние уровня непрямого билирубина в сыворотке крови. Эту ситуацию следует расце­
нить как: А. Прогрессирование лейкоза. Б. Острый вирусный гепатит. В. Развитие
аутоиммунной гемолитической анемии. Г. Развитие инфаркта селезенки. Д. Разви­
тие токсико-аллергического гепатита.

142. У больного 40 лет после перенесенного 2 мес назад респираторного забо­
левания отмечаются возрастающая слабость, лихорадка, при осмотре — бледность
кожных покровов, на коже туловища и конечностей — необильные петехиально-
пятнистые геморрагические высыпания, подмышечные лимфатические узлы увели­
чены, мягкие, безболезненные размером 2-1 см; печень и селезенка не увеличены.
Анализ крови: НЬ 100 г/л, эритроцитов 3-10 /л; цветовой показатель 1,0; лейко­
цитов 3,5-10 /л; лейкоцитарная формула: властные клетки — 32 %; нейтрофиль-
ные миелоциты — 0,5 %; метамиелоциты — 0,5 %; палочкоядерные — 3 %; сегмен-
тоядерные — 35 %; эозинофилы — 1 %; лимфоциты — 20 %; моноциты — 8 %;
СОЭ 20 мл/ч; тромбоциты — 55-10 /л. Больному можно поставить диагноз:
А. Сепсис. Б. Острый лейкоз. В. Геморрагический васкулит. Г. Тромбоцитопеничес-
кая пурпура. Д. Обострение латентно протекающего лимфолейкоза.

143. Указать основной метод лечения рецидива острого лейкоза: А. Курсовая
полихимиотерапия. Б. Курсовая монохимиотерапия. В. Антибиотикотерапия. Г. Глю-
кокортикоидная терапия. Д. Гемотрансфузии.

144. В основе патогенеза эритремии лежит: А. Пролиферация лейкоцитов и
эритроцитов. Б. Пролиферация лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов. В. Преиму­
щественная пролиферация эритроидных элементов. Г. Пролиферация эритроцитов и
тромбоцитов. Д. Все варианты верны в равной степени.

145. Наиболее важным в развитии гемодинамических нарушений при эритре­
мии является: А. Изменение сосудистой стенки. Б. Изменения реологических свойств
крови с тенденцией к агломерации форменных элементов. В. Замедление скорости
кровотока. Г. Региональные сосудистые спазмы. Д. Все факторы в равной степени.

146. Клинические проявления эритремии характеризуются всеми перечислен­
ными синдромами и симптомами, за исключением: А. Миелопролиферативного син­
дрома. Б. Лимфопролиферативного синдрома. В. Плеторического синдрома. Г. Тром­
бозов. Д. Гепатоспленомегалии.

147. У больного с эритремией при наличии выраженного акроцианоза, сплено-
мегалии, артериальной гипертензии, остаточных явлений тромбоза сосудов сетчат­
ки, панцитоза без очагов экстрамедуллярного кроветворения, вероятнее всего, имеет
место: А. I стадия болезни. Б. ПА стадия. В. ПБ стадия. Г. III стадия. Д. Данных
недостаточно.

148. Наиболее важным фактором, определяющим назначение цитостатических
препаратов как основного метода лечения эритремии, является: А. Наклонность к
тромбоэмболии. Б. Выраженный миелопролиферативный синдром. В. Резко выра­
женный плеторический синдром. Г. Увеличение показателя гематокрита и вязкости
крови. Д. Все факторы важны в равной степени.

149. Наиболее информативным методом для подтверждения миелопролифера­
тивного синдрома при хроническом миелолейкозе является: А. Определение лейко­
цитарной формулы крови. Б. Стернальная пункция. В. Трепанобиопсия костного
мозга. Г. Пункция лимфатического узла. Д. Пункция печени.

150. Наиболее частый клинический симптом хронического миелолейкоза:
А. Лихорадка. Б. Кровоточивость. В. Увеличение лимфатических узлов. Г. Увели­
чение печени. Д. Увеличение селезенки.

151. Больная 52 лет в течение полутора лет отмечает боли в левом подреберье.
При осмотре обнаружены небольшие геморрагии на коже, увеличенная селезенка,
выступающая на 7 см из-под края реберной дуги. Анализ крови: НЬ 100 г/л, лей­
коцитов 5-10 /л (миелобласты — 1 %, промиелоциты — 1 %, нейтрофильные мие-

16*

лоциты — 3 %, нейтрофильные метамиелоциты — 8 %, нейтрофильные палочко-ядерные — 12 %, сегментоядерные — 55 %, эозинофилы — 5 %, базофилы — 2 %, лимфоциты — 12 %, моноциты — 1 %). Предполагаемый диагноз: А. Тромбофлеби-тическая спленомегалия. Б. Абсцесс селезенки. В. Хронический миелолейкоз. Г. Цир­роз печени. Д. Острый лейкоз.

152. Наиболее информативным методом для подтверждения лимфопролифера-
тивного синдрома при хроническом лимфолейкозе является: А. Определение лейко­
цитарной формулы крови. Б. Пункция лимфатического узла. В. Пункция селезен­
ки. Г. Биопсия лимфатического узла. Д. Пункция печени.

153. Наиболее характерный клинический симптом хронического лимфолейко-
за: А. Лихорадка. Б. Боли в костях. В. Кровоточивость. Г. Увеличение лимфати­
ческих узлов. Д. Увеличение печени.

154. Больной 62 лет болен в течение года: жалуется на слабость, увеличение
шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов. Лимфатические узлы мяг­
кие, безболезненные при пальпации. Анализ крови: лейкоцитов 40-10 /л (эозино­
филы — 1 %, палочкоядерные — 3 %, сегментоядерные — 15 %, лимфоциты —
75 %, моноциты — 6 %). Предполагаемый диагноз: А. Реактивный лимфаденит.
Б. Хронический лимфолейкоз. В. Лимфогранулематоз. Г. Лейкемоидная реакция.
Д. Метастазы злокачественной опухоли в лимфатические узлы.

155. Наиболее информативным методом для подтверждения диагноза лимфо­
гранулематоза является: А. Определение лейкоцитарной формулы крови. Б. Пунк­
ция лимфатического узла. В. Радиоизотопное исследование лимфатической систе­
мы. Г. Биопсия лимфатического узла. Д. Пункция селезенки.

156. Решающим в постановке диагноза лимфогранулематоза является: А. Вы­
явление нейтрофильного лейкоцитоза. Б. Обнаружение увеличения забрюшинных и
медиастинальных лимфатических узлов. В. Обнаружение клеток Березовского —
Штернберга. Г. Выявление анемии аутоиммунного происхождения. Д. Выявление
признаков опухолевой интоксикации.

157. Больной 27 лет заболел остро: повысилась температура тела до 39 °С, по­
явились проливные поты, ознобы; спустя 2 нед под влиянием антибиотиков (?) и
жаропонижающих средств температура тела снизилась до 37,8 — 38,4 °С, потливость
оставалась. Врач обнаружил увеличенные шейные лимфатические узлы (слева)
плотной консистенции, гиперемию и увеличение миндалин, а также легкий систоли­
ческий шум на верхушке и основании сердца. Анализ крови: НЬ 95 г/л; эритроци­
тов 3,2-10 /л, цветовой показатель 0,9; лейкоцитов 12,5-10 /л (базофилы — 2 %,
эозинофилы — 6 %, палочкоядерные — 10 %, сегментоядерные — 64 %; лимфоци­
ты — 8 %, моноциты — 10 %); СОЭ 60 мм/ч. Предполагаемый диагноз: А. Инфек­
ционный эндокардит. Б. Острый лейкоз. В. Лимфогранулематоз. Г. Инфекционное
заболевание неясного происхождения. Д. Реактивный лимфаденит.

158. Для диагноза железодефицитной анемии важно наличие следующего пока­
зателя: А. Снижение гематокрита. Б. Снижение цветового показателя. В. Снижение
гемоглобина. Г. Снижение количества лейкоцитов. Д. Гипербилирубинемия.

159. Среди клинических симптомов железодефицитной анемии реже всего на­
блюдаются: А. Глоссит. Б. Субфебрильная температура тела. В. Желтуха. Г. Ано-
рексия. Д. Выпадение волос.

160. Наиболее частой причиной железодефицитной анемии являются: А. Кро-
вопотери. Б. Глистная инвазия. В. Врожденный дефицит железа. Г. Авитаминоз.
Д. Недостаточное поступление железа с пищей.

161. У больной 40 лет с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки появи­
лись резкая слабость, головокружение, одышка, сердцебиения; снизилось АД. Ана­
лиз крови: НЬ 70 г/л; лейкоцитов 14-10 /л. Можно думать об осложнении: А. Ин­
фекционное заболевание. Б. Острая кровопотеря. В. Гемолитический криз. Г. Пер­
форация язвы. Д. Реактивный панкреатит.

162. Наиболее частой причиной В12-дефицитных анемий являются: А. Крово-
потери. Б. Глистная инвазия. В. Атрофия желез желудка. Г. Беременность. Д. Али­
ментарный фактор.

163. Диагноз В12-дефицитной анемии становится несомненным при изменении
следующего лабораторного показателя: А. Повышение цветового показателя.
Б. Снижение количества эритроцитов. В. Макроцитоз эритроцитов. Г. Мегалоблас-
тоз костного мозга. Д. Снижение количества лейкоцитов.

164. У больной 62 лет, страдающей анемией Аддисона — Бирмера, резко ухуд­
шилось состояние: субфебрильная температура тела, резкая слабость, головокруже­
ние, спутанное сознание, головная боль. Анализ крови: НЬ 50 г/л; эритроцитов
1,09-10 /л; цветовой показатель 1,3. Можно предположить: А. Рецидив болезни.
Б. Острую кровопотерю. В. Острую инфекцию. Г. Гемолитический криз. Д. Нару­
шение мозгового кровообращения.

165. Признаками внутриклеточного гемолиза являются все перечисленные,
кроме: А. Увеличения содержания в крови непрямого билирубина. Б. Ретикулоци-
тоза. В. Анемии. Г. Наличия в моче свободного гемоглобина. Д. Увеличения содер­
жания в кале стеркобилина.

166. Диагноз гемолитической анемии становится несомненным при измене­
нии следующего показателя: А. Снижение содержания гемоглобина. Б. Увеличение
количества ретикулоцитов. В. Гипербилирубинемия. Г. Изменение осмотической
резистентности эритроцитов. Д. Снижение продолжительности жизни эритроци­
тов.

167. Признаками р-талассемии являются все перечисленные показатели,
кроме: А. Снижения количества эритроцитов и содержания гемоглобина. Б. Уве­
личения цветового показателя. В. «Мишеневидной» формы эритроцитов. Г. Уве­
личения содержания сывороточного железа. Д. Положительной десфераловой
пробы.

168. Больная 28 лет в прошлом отмечала слабость, периодическое появление
легкой желтушности кожи. После сильного переохлаждения появились озноб, боли
в мышцах, а также в верхней половине живота. Через день умеренная желтуха,
темный кал и моча. При исследовании определяются умеренное увеличение печени
и селезенки, желтушность кожи и слизистых оболочек. Анализ крови: НЬ 80 г/л,
эритроцитов 2.8-10¹ /л; цветовой показатель 0,8; тромбоцитов 23-10 /л; лейкоци­
тов 9,5-10 /л (формула не изменена); СОЭ 20 мм/ч, билирубин 77 мкмоль/л;
прямой 8,6 мкмоль/л. Наиболее вероятно: А. Обострение хронического холецисти­
та. Б. Острое инфекционное заболевание. В. Железодефицитная анемия. Г. Хрони­
ческий гепатит. Д. Гемолитическая анемия.

169. Больной 37 лет спустя 12 дней после перенесенного гриппа отметил по­
вторный подъем температуры тела, озноб, боли в пояснице, потемнение мочи, затем
появилась легкая желтушность склер. Врач определил умеренное увеличение пече­
ни. Анализ крови: НЬ 78 г/л, эритроцитов 2,6-10 /л, тромбоцитов 210-10 /л,
лейкоцитов 6,2-10 /л, в моче увеличено содержание уробилина. Общий билирубин
49,6 мкмоль/л, прямой 5,1 мкмоль/л. Заподозрена гемолитическая анемия. Наибо­
лее важным для установления диагноза из перечисленных исследований является:

A. Пункция селезенки. Б. Определение продолжительности жизни эритроцитов.

B. Определение осмотической стойкости эритроцитов. Г. Проба Кумбса. Д. Опреде­
ление содержания железа в сыворотке крови.

170. Наиболее существенным исследованием для диагноза гипопластической
анемии является: А. Исследование периферической крови. Б. Стернальная пункция.
В. Пробы Кумбса. Г. Определение осмотической стойкости эритроцитов. Д. Десфе-
раловая проба.

171. У больного 20 лет в течение последних 2 мес отмечаются нарастающие
слабость, кровоточивость (кожные геморрагии, носовые кровотечения), субфеб­
рильная температура тела. Лимфатические узлы, печень, селезенка не увеличены.
Анализ крови: НЬ 50 г/л; эритроцитов 1,5-Ю¹ /л, цветовой показатель 1,0; лейко­
цитов 1,8-10 /л, палочкоядерных 1 %; сегментоядерных 38 %; эозинофилов 1 %,
лимфоцитов 55 %, моноцитов 5 %; тромбоцитов 30-10 /л; СОЭ 60 мм/ч. Предпо­
лагаемый диагноз: А. Острый лейкоз. Б. Апластическая анемия. В. Железодефи­
цитная анемия. Г. Гемолитическая анемия. Д. В12-дефицитная анемия.

172. Наиболее типичная особенность течения заболевания при гемофилии:
А. Болезнь с детства. Б. Болезнь возникла после инфекции. В. Острое течение со
спонтанной ремиссией. Г. Заболевание связано с лучевой терапией. Д. Болезнь про­
явилась после приема сульфаниламидных препаратов.

173. Больная 35 лет в течение последних 5 лет отмечает частые носовые крово­
течения, периодические образования синяков на коже. Чувствовала себя удовлетво­
рительно, к врачам не обращалась. Две недели назад после обильного носового кро­
вотечения усилились слабость, головокружение. Бледная, на коже груди, ног
обильные петехиальные геморрагические высыпания и единичные экхимозы. Орга­
ны без особенностей. Анализ крови: НЬ 90 г/л; эритроцитов 4,2-10 /л, цветовой
показатель 0,64; лейкоцитов 6,2-10 /л, палочкоядерных 3 %, сегментоядерных 67 %,
эозинофилов 2 %, лимфоцитов 23 %, моноцитов 5 %; тромбоцитов 10-10 /л; СОЭ
15 мм/ч. Ваше мнение о диагнозе: А. Апластическая анемия. Б. Геморрагический
васкулит. В. Гемофилия. Г. Железодефицитная анемия. Д. Тромбоцитопеническая
пурпура.

174. Наиболее типичный характер кровоточивости при геморрагическом васку-
лите: А. Гематомы. Б. Петехиально-пятнистый. В. Васкулитно-пурпурный. Г. Сме­
шанный микроциркуляторно-гематомный. Д. Ангиоматозный.

175. Достоверным критерием диагностики множественной миеломы является
одно из перечисленных исследований: А. Исследование периферической крови.
Б. Рентгенография костей. В. Исследование костного мозга. Г. Электрофорез бел­
ков крови. Д. Исследование мочи.

176. Больная 37 лет в течение многих лет отмечает петехиально-пятнистые вы­
сыпания на коже, слизистых оболочках. Анализ крови без патологии. Тромбоцитов
132-10 /л. Симптом щипка отрицателен. Протромбиновый индекс 95 %. АЧТВ 35 с.
Время кровотечения 19 мин. Предварительный диагноз: А. Идиопатическая тромбо­
цитопеническая пурпура. Б. Гемофилия. В. Геморрагический васкулит. Г. Тромбо-
цитопатия. Д. Синдром Ослера —Рандю.

Глава VI

СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ

Содержание

Узелковый периартериитп......................................................... 488

Неспецифический aopmoapmepuum (болезнь Такаясу)............ 496

Гранулемагпоз Вегенера.............................................................. 500

Геморрагический васкулитп (болезнь Шенлейна — Геноха) 505

Контрольные вопросы и задачи.......................................... 508

Системные васкулиты — группы заболеваний, в основе которых лежит генерализованное поражение сосудов с вторичным вовле­чением в патологический процесс различных органов и тканей. При сис­темном васкулите (СВ) имеется воспалительное поражение всех слоев со­судистой стенки (артерий или вен различного калибра), часто некротизи-рующего характера с развитием окклюзии сосуда, нарушением микроцир­куляции и последующей ишемией органов и тканей (вплоть до развития инфарктов и некрозов).

Воспалительный процесс, поражающий сосудистую стенку, развива­ется на фоне иммунопатологических процессов (гиперчувствительности немедленного или замедленного типа). Принято различать первичные и вторичные СВ. Первичные С В —генерализованные поражения сосудов, являющиеся самостоятельными нозологическими формами. Вторичные СВ — поражения сосудов, развивающиеся при других заболеваниях (на­пример, при инфекционном эндокардите, группе диффузных заболеваний соединительной ткани, ревматоидном артрите и пр.).

Несмотря на то что по клиническим проявлениям С В могут значи­тельно отличаться друг от друга, имеется ряд общих черт, присущих всей группе заболеваний:

1) неясность этиологии;

2) общность патогенеза — нарушение иммунного гомеостаза с некон­
тролируемой выработкой аутоантител, образованием иммунных комплек­
сов, циркулирующих в кровяном русле и фиксирующихся в стенке сосу­
дов с развитием тяжелой воспалительной реакции (в виде фибриноидного

некроза плазмоклеточной, лимфоидной или гигантоклеточной инфильтра­ции);

3) хроническое течение с периодами обострения и ремиссий;

4) обострения возникают под влиянием неспецифических факторов
(инсоляция, переохлаждение, неспецифическая инфекция, вакцинация);

5) многосистемность поражения (суставы, кожа, внутренние органы),
обусловленная аутоиммунными процессами и преимущественным пораже­
нием соответствующих сосудистых областей;

6) лечебный эффект иммуносупрессивных препаратов (кортикосте-
роиды, цитостатики).

В данной главе будет рассмотрена клиническая картина и диагности­ческий поиск при следующих системных васкулитах — узелковом периар-териите, неспецифическом аортоартериите, гранулематозе Вегенера, ге­моррагическом васкулите.

УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ

Узелковый периартериит (УП) — системный васкулит с пре­имущественным вовлечением в процесс артерий среднего и мелкого калиб­ра. Сущность заболевания состоит в развитии деструктивно-пролифера-тивного панартериита на иммунной основе. Как исход и осложнения вас-кулита развиваются облитерации и тромбоз сосудов, аневризмы, разрывы сосудов. Это приводит к поражению внутренних органов, кровоснабжение которых осуществляется пораженными сосудами. В органах развиваются инфаркты, очаги некроза, атрофии и склероза с последующей функцио­нальной недостаточностью.

Этиология. Точные причины развития УП неизвестны, однако имею­щиеся наблюдения позволяют считать, что УП может развиться после при­ема некоторых лекарственных веществ (сульфаниламиды, антибиотики, препараты йода, в том числе рентгеноконтрастные фурагиновые производ­ные, анальгетики, туберкулостатики). Исключительно большое значение придается перенесенной вирусной инфекции: в крови больных УП обнару­живаются в большом количестве поверхностный антиген гепатита В (HBsAg), а также циркулирующие иммунные комплексы, имеющие в своем составе этот антиген. Известна роль и других вирусов в этиологии УП: цитомегаловирус, herpes simplex. Генетическая предрасположенность также играет определенную роль в развитии УП.

Патогенез. Под воздействием различных внешних факторов на фоне генетически детерминированной измененной иммунной реактивности раз­вивается нарушение иммунного ответа, что проявляется в образовании большого количества мелких растворимых иммунных комплексов, цирку­лирующих в сосудистом русле. В состав иммунного комплекса входят антиген (в частности, HBs-антиген), антитело к нему и комплемент. Им­мунные комплексы активно откладываются под эндотелием сосудов. Это ведет к повышению сосудистой проницаемости, развивающейся под влия­нием вазоактивных аминов, которые высвобождаются из базофилов и туч­ных клеток или тромбоцитов при их дегрануляции в результате активации комплемента. Отложение иммунных комплексов в стенке сосуда приводит к воспалительному процессу и развитию выраженных морфологических

Схема 27. Патогенез узелкового периартериита

изменений стенки. Важная роль придается реологическим и микроцирку-ляторным нарушениям, а также нарушениям процесса гемостаза (с появ­лением тенденции к гиперкоагуляции). Воспалительный процесс стенки сосуда в сочетании с нарушением микроциркуляции и микротромбозами обусловливает широкий спектр патологических изменений сосудов. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются внутренние органы (особенно часто почки), что делает клиническую картину весьма разнооб­разной. Патогенез УП представлен на схеме 27.

Клиническая картина. УП заболевают преимущественно мужчины (в 2 —4 раза чаще, чем женщины) в возрасте 30 — 50 лет, болезнь может также наблюдаться у пожилых и детей. В связи со множественностью по­ражения различных сосудистых областей клиническая картина УП отли­чается выраженной полиморфностью (поражаются самые разные органы). Особенностью заболевания является несоответствие морфологических из­менений органов их клиническим проявлениям: при значительных морфо­логических изменениях симптоматика со стороны пораженного органа или системы может полностью отсутствовать. Схематически клинические про­явления УП можно представить в виде следующих синдромов:

• сердечно-сосудистый: стенокардия покоя и напряжения, инфаркт
миокарда, кардиосклероз; АГ, легочная АГ с развитием легочного
сердца; синдром Рейно, мигрирующие флебиты; сердечная недоста­
точность;

• почечный: субклинические и латентные формы гломерулонефрита,
изолированный мочевой синдром, АГ в сочетании с мочевым син­
дромом, нефротический синдром, редкие формы поражения почек,
например тромбоз почечных вен. Длительное существование почеч­
ного поражения может привести к развитию хронической почечной
недостаточности;

• нейропатический: несимметричные множественные мононевриты, ре­
же менингоэнцефалиты, мозговые инсульты (возможно появление
эпилептических припадков, психических нарушений), полиневриты;

• легочный: гиперэозинофильная бронхиальная астма, пневмонит;

• абдоминальный: абдомиалгия в сочетании с диспепсическими рас­
стройствами, наличием крови в кале, симптомами перитонита, что
обусловлено появлением некрозов и язв тонкой, а иногда и толстой
кишки; возможно увеличение печени, иногда в сочетании с увеличе­
нием селезенки; поражение поджелудочной железы, имитирующее
хронический панкреатит и реже — опухоль.

Сочетание тех или иных синдромов позволяет выделить клинические варианты УП:

1) почечно-висцеральный и почечно-невритический, протекающие по
типу классического УП с лихорадкой, истощением, АГ в сочетании с пора­
жением внутренних органов (сердце, легкие, кишечник) или полиневритом;

2) астматический — заболевание начинается с бронхиальной астмы,
предшествующей появлению симптомов поражения других органов за 1 —
5 лет. В последующем развиваются симптоматика поражения почек с вы­
сокой АГ, полиневриты;

3) тромбангиитический протекает с поражением периферических со­
судов по типу эндартериита или тромбангиита и возможным развитием
гангрены. В дальнейшем присоединяется поражение внутренних органов.
Заболевание начинается с общих симптомов;

4) периферический не сопровождается поражением внутренних орга­
нов; в клинической картине доминируют поражение кожи, миалгии, поли­
неврит. Заболевание начинается с общих симптомов (высокая лихорадка,
интоксикация, похудание);

5) изолированный, или моноорганный, поражение одного органа
(почки, кишечник). Этот вариант встречается чрезвычайно редко.

На I этапе диагностического поиска можно получить сведения, указывающие на особенности начала болезни, остроту процесса, преиму­щественное поражение тех или иных органов.

В анамнезе больных УП можно отметить острый гепатит с желтухой, контакт с больным вирусным гепатитом, переливание крови, а также появ­ление первых симптомов болезни после приема указанных выше лекарст­венных веществ. Болезни предшествуют также острые респираторные за­болевания, охлаждение, инсоляция, вакцинация, психоэмоциональный стресс.

Болезнь обычно развивается постепенно, острое начало отмечается чаще у больных лекарственным УП. Первыми симптомами классического УП являются лихорадка, боли в мышцах, кожные высыпания, похудание. Выраженность всех этих признаков может быть весьма различной. Лихо­радка среди этих симптомов стоит на первом месте; она отличается непра­вильным типом, не поддается действию антибиотиков, но быстро снижает­ся при назначении глюкокортикоидов. В дальнейшем при развитии орган­ной симптоматики температура тела нормализуется, так что значительным упорством лихорадка отличается лишь в самом начале болезни. Похуда­ние при УП достигает достаточно выраженной степени, что создает пред­посылки для диагностических ошибок (у таких больных прежде всего предполагают онкологическое заболевание).

Миалгии, а также артралгии доминируют в начале заболевания. Обычно отмечают боли в икроножных мышцах и коленных суставах.

У части больных болезнь может начаться с какого-либо органного по­ражения, чаще всего легочного. Это проявляется в упорной бронхиальной астме, протекающей с высокой эозинофилией. Появление бронхиальной астмы подобного течения всегда подозрительно на развитие У П. В самом начале болезни и позже могут наблюдаться также абдоминальные кризы — приступы сильных болей в животе без четкой их локализации, иногда сопровождающиеся расстройством стула. При дальнейшей эволюции болезни появляются симптомы поражения других органов.

Для поражения почек с гипертоническим синдромом характерны це­ребральные жалобы, связанные с повышением АД. При поражении серд­ца, хотя морфологической его основой и является коронарит, болевой син­дром наблюдается нечасто. Более типи