Плодоразрушающие операции. Краниотомия.

Плодоразрушающими операциями называются оперативные вмешательства, посредством которых достигается уменьшение объема и размеров плода. Необходимость в выполнении плодоразрушающих операций возникает в случа-ях, когда извлечение через естественные родовые пути неуменьшенного в размерах плода невозможно или представляет большой риск для здоровья матери.

В современном акушерстве плодоразрушающие операции производятся редко и только при наличии мертвого плода. К наиболее типичным вмешательствам относятся следующие:

Уменьшение объема предлежащей или последующей (при тазовых предле- жаниях) головки. Операция носит название краниотомии и осуществляется путем перфорации головки, разрушения и удаления мозга.

Операции, посредством которых плод извлекается по частям, называются эмбриотомией. К ним относятся декапитация и экзентерация (эвентерация. эвис- церация).

Операции, при которых уменьшение объема плода достигается за счет увеличения взаимоподвижности отдельных его частей. К ним относятся спонди- лотомия и клейдотомия.

Плодоразрушающие операции показаны в следующих случаях:

наличие несоответствия между размерами плода и таза матери (крупный плод, гидроцефалия, патологические вставления головки, сужение таза, поперечное положение плода);

необходимость экстренного родоразрешения роженицы с мертвым плодом (угрожающий разрыв матки, кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, эклампсия).

Условия для выполнения плодоразрушающих операций: мертвый плод;

размер истинной акушерской конъюгаты более 7 см, т. е. отсутствие абсолютного сужения таза, при котором невозможно извлечение даже уменьшенного в размерах плода;

раскрытие маточного зева не менее 6 см;

отсутствие плодного пузыря;

применение наркоза, необходимого для обезболивания операции, устранения отрицательных переживаний роженицы, а также расслабления брюшной стенки матки.

Перфорация головки осуществляется специальными инструментами - перфораторами. В настоящее время используются в основном два вида перфораторов: ножницеобразный и трепановидный.

Техника операции. Перед перфорацией предлежащей головки (см. рис. 120, б) производится влагалищное обследование для уточнения наличия условий, необходимых для выполнения операции, и выбора места на головке для перфорации. Наиболее удобны для перфорации: при затылочном вставлении — область заднего (малого) родничка или сагиттального (стреловидного) шва; при разгибательных вставлениях - область переднего (большого) родничка (при переднеголовном), лобного шва или глазницы (при лобном) и рта (при лицевом); при различных других патологических вставлениях - любое место, прилежащее к раскрытому маточному зеву и обеспечивающее возможность проникновения в полость черепа.

Операция включает 3 момента: 1) обнажение головки; 2) рассечение мягких тканей головки; 3) собственно перфорация.

Первый момент. Головку обнажают при помощи введения двух длинных и широких зеркал, при необходимости можно ввести плоские зеркала и в боковые отделы влагалища.

Второй момент. Двумя пулевыми (или двузубыми) щипцами захватывают кожу головки в месте намеченной перфорации. Между наложенными щипцами образуется кожная складка, которую рассекают ножницами на расстоянии 2-3 см. Кожные лоскуты отсепаровываются на некоторое расстояние в стороны, что предупреждает повреждение тканей матери, если произойдет соскальзывание перфоратора.

Третий момент. К обнаженной кости черепа или родничку (шву) вплотную подводится острие перфоратора так. чтобы его ось была строго перпендикулярна поверхности черепа, и производится собственно перфорация. При использовании перфоратора Феноменова это достигается путем нажима на рукоятку пер-форатора с одновременным вращением ее в одну сторону (слева направо); при применении перфоратора Бло производятся буравящие движения в обе стороны. Категорически запрещается делать прокалывающие и толкающие движения перфоратором в связи с опасностью соскальзывания инструмента и ранения

органов. Перфоратор Феноменова образует в кости перфорационное отверстие около 2,5 см, не нуждающееся в дополнительном расширении. При применении перфоратора Бло увеличение размеров перфорационного отверстия достигается разведением бранш в нескольких направлениях.

Эксцеребрация. Разрушение и удаление мозга желательно производить во всех случаях краниотомии, так как это способствует быстрому уменьшению величины головки.

Техника операции. Через перфорационное отверстие в полость черепа вводится специальный инструмент - глубокая ложечка с тупыми краями, с помощью которой разрушают и вычерпывают мозг. Для более полного опорожнения черепа иногда применяют вымывание разрушенных мозговых масс сте-рильным изотоническим раствором натрия хлорида через наконечник с двойным током жидкости, введенный в полость черепа.

После выполнения эксцеребрации в зависимости от особенностей акушерской ситуации выполняют краниоклазию (при наличии показаний и условий для этой операции) или роды предоставляются естественному течению. Эта операция позволяет ускорить раскрытие маточного зева. Пулевые щипцы, наложенные на кожу головки, прикрывают острые края перфорационного отверстия и этим защищают мягкие ткани родового канала от повреждений.

Краниоклазия. Краниоклазией называется операция извлечения перфорированной и уменьшенной в объеме головки плода с помощью специального инструмента - краниокласта.

Краниоклазия выполняется в тех случаях, когда после перфорации и эксцеребрации головки имеются показания для срочного окончания родов и есть условия для извлечения плода. Основным условием для краниоклазии является полное или почти полное раскрытие маточного зева. Остальные условия - те же, что для краниотомии.

Краниокласт Брауна состоит из двух перекрещивающихся ветвей длиной 40 см. Каждая ветвь имеет 3 части: ложку, замок, рукоятку. Ложки имеют изгиб, соответствующий тазовой кривизне

Техника операции. Операция краниоклазии состоит из 3 моментов: 1) введение и размещение ложек; 2) замыкание ветвей; 3) извлечение плода.

Первый момент. Перед введением первой, внутренней, ложки во влагалище частично вводится рука. Под ее контролем через перфорационное отверстие в головке внутренняя ложка краниокласта вводится в полость черепа как можно глубже таким образом, чтобы ее выпуклая сторона была обращена к лицу или, в крайнем случае, к затылку плода. После введения внутренней ложки ее рукоятку передают ассистенту. Вторую, наружную, ложку вводят по тем же правилам: под контролем частично введенной во влагалище руки, следя за тем, чтобы край маточного зева не оказался зажатым между головкой и краниокластом. Ветви вводятся правой рукой, левая является рукой-проводником при введении и наружной, и внутренней ложек. Наружная ложка накладывается на наружную поверхность головки соответственно положению ложки, введенной в полость черепа.

Второй момент. Чтобы замкнуть ветви краниокласта, следует надеть вырезку замка наружной ветви на шпенек внутренней ветви. После этого на рукоятки надевают сжимающий винт и завинчивают его до отказа. Введенной во влагалище рукой проверяют правильность наложения краниокласта. Правильно нало-женный краниокласт должен плотно сжимать лицевую часть черепа, где кости соединены значительно прочнее, или, в крайнем случае, затылочную часть.

Третий момент. Направление тракций зависит от местоположения головки плода. Тракции производятся соответственно направлению проводной оси таза с учетом моментов естественного биомеханизма родов. При нахождении головки во входе или в полости таза тракции производятся резко кзади, а затем при опускании головки на тазовое дно изменяют направление тракций, для этого рукоятки

инструмента перемещают книзу, а затем кпереди. При выполнении тракций необходимо избегать форсированных поворотов, поворот головки следует стремиться осуществлять в краниокласте, а не краниокластом. Отказ от подражания нормальному биомеханизму родов в надежде на легкое извлечение уменьшенной головки плода обычно лишь затягивает и нередко осложняет операцию повреждениями родовых путей.

Краниокласт снимают, как только головка выведена из половой щели, дальнейшее извлечение плода производится обычным способом. Осложнения краниотомии в большинстве случаев связаны с травмой органов и тканей матери. Повреждения могут быть нанесены перфоратором при его соскальзывании с головки плода. При этом могут произойти травмы стенок влагалища, мочевого пузыря, уретры, прямой кишки и т. п. Подобные повреждения могут возникнуть также при ранении матки перфоратором при слишком глубоком его введении в полость рта или орбиту.

 

Б16.

1 Критические периоды онтогенеза:

Критический период развития характеризуется наибольшей чувствительностью к воздействию вредных факторов внешней среды. Биологический смысл критических периодов – это обеспечение восприятия зародышем и его частями сигналов, ответом на которые явл. определенные процессы индивидуального развития. Критические периоды:

1. Имплантация (7-8 день эмбриогенеза). На этом периоде повреждающее воздействие оказывает эмбриотоксическое действие. Зародыш либо погибает, либо эмбриональный цикл не нарушается.

2. Плацентация (3-8 неделя эмбриогенеза). На этом периоде повреждающее воздействие оказывает тератогенное действие. Это проявляется возникновением уродств.

Критические периоды фетального развития:

3. Усиленный рост головного мозга (15-20 неделя).

4. Формиров-е основных функц. систем организма (20-24 неделя).

2. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлеж-я:

Биомеханизм родов – это движение, которое совершает плод, проходя по родовому каналу.

1 момент – Сгибание головки/опускание головки. Место соверш-я: плоскость входа в малый таз. Мех-м: Сгибаясь, головка идет своим малым косым размером – 9,5-10 см. Провод. точка – малый родничок. Стреловидный шов – в попереч. и слегка косом размере. Связь с периодом родов: сгибание/опускание – начало 1-го периода – под д-ем схваток, с одновременн. раскрытием шейки матки.

2 момент – Внутренний поворот головки. Место соверш-я: при переходе из широкой части полости в узкую часть полости малого таза. Мех-м: Головка медленно поворачивается затылком к симфизу. Стреловидный шов переходит в прямой размер. При попадании головки в узкую часть полости малого таза – стреловидный шов – в прямом размере. В узкой части головка соверш. только поступательные движения. Связь с периодом родов: конец 1-го периода родов. В конце 2-го момента – головка опускается на тазовое дно – полное раскрытие маточного зева.

3 момент – Разгибание головки. Место соверш-я: плоскость выхода из малого таза. Мех-м: Между подзатылочной ямкой и передним краем симфиза образ. точка фиксации – между симфизом и затылком происходит разгбание головки. Сначала рождается темя лоб  лицо  подбородок. Связь с периодом родов: Во 2-м периоде родов (под д-ем схваток и потуг). При разгибании головки – происх. врезование и прорезывание головки.

4 момент – Наружный поворот головки и внутренний поворот туловища. Место соверш-я: плоскость выхода из в малого таза. Мех-м: Плечики из поперечного размера должны повернуться в прямой. Личико поворачивает акушерка к бедру ♀ противоположн. позиции. Передн. плечико – фиксируется под симфизом, рождается заднее плечико и ручка. Связь с периодом родов: Конец 2-го периода родов.

3. Кесарево сечение:

Название данной операции берет начало от римского царя (715-673 г до нашей эры) который издал указ что если беременная женщина умирается, то необходимо разрезать ей живот и достать живого ребенка.

В 16 века Амбруаз Паре выполнил абдоминальное родоразрешение на живой женщине, но так как в то время не существовало методики ушивания раны матки, то смерть наступала практически в 100% случаев. В 1876 году Гейн и Порро преложили удалять матку после извелчения плода. Летальность при этом снизилась до 25% (сейчас удаляют матку по Порро если есть сочетание мертвого плода и воспаления в матке). В 1890 году Керрер наложил на матку швы в три ряда: мышечно-мышечный, мышечно-серозный, серо-серозный. Летальность при таких операциях достигла 7%. В 1920 году разработана техника операции - интраперитонеального кесарева сечения, кесарева сечения в нижнем сегменте, ретровезикального кесарева сечения и др.

Снизилась летальность и стала нарастать частота выполнения операции кесарева сечения. В 40-50-е годы путем кесарева сечения родоразрешали в 3.5 - 4% случаев в мире. В 70-80 году - 4-5%. Сейчас это процент неуклонно растет. В США он составляет 15-20%, в Санкт-Петербурге 10-12%. Тем не менее кесарево сечение являясь операцией (а каждая операция имеет свой операционный риск) не снижает материнскую и перинатальную смертность так как существует множество осложнений со стороны матери и плода.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

Кесарево сечение может быть плановым и экстренным. Все показания рассматриваются в зависимости от этого. Надо стремится к увеличению количества плановых кесаревых сечений, за счет уменьшения экстренных. Существуют абсолютные и относительные показания к кесареву сечению.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ. Извлечение плода через естественные родовые пути может быть выполнено, но со значительно большим риском для матери или плода.

Кровотечение в связи с предлежанием и отслойкой плаценты - 21.6% кесаревых сечений приходится на это показание.

Патология таза: анатомически и клинический узкий таз - 20.4%.

повторное кесарево сечение в связи с несостоятельностью рубца на матке - 20%.

Сочетанные показания -10.9%.

поперечное и косое положение плода 6.1%.

неправильное вставление головки: лобное, высокое стояние стреловидного шва и др. - 4%.

Дистоция (ригидность) шейки матки. С ней связана слабость родовой деятельности - 3.6%.

экстрагенитальная патология - 3.6%.

Впадение пуповины - 2.4%.

Поздний токсикоз - 1.4%.

Тазовое предлежание 1.2%.

Угрожающая внутриутробная гипоксия плода - 0.5%.

АБСОЛЮТНЫЕ ПОКАЗАНИЯ.

Такие клинические ситуации, при которых извлечение плода через естественные родовые пути невозможно в интересах матери или плода (тяжелая преэклампсия, котрая не поддается лечению в течение 48 часов, узкий таз, лобное предлежание и др.)

СОЧЕТАННЫЕ ПОКАЗАНИЯ.

Разработаны проф. Слепых. Сочетанные показания это совокупность осложнений беременности и родов, каждое из которых само по себе не является показанием к кесареву сечению, однако при их сочетании есть угроза для жизни матери или плода при родах через естественные родовые пути (тазовое предлежание плюс крупный плод; переношенная беременность плюс угрожающая гипоксия плода; рубец на матке плюс возраст матери более 30 лет и бесплодие в анамнезе).

КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ - родоразрешающая операция, при которой плоди и после извлекают через разрез на матке. Различают виды кесарева сечения: абдоминальное: классическое, корпоральное, кесарево сечение в нижнем сегменте.

влагалищное - разрез через передний свод влагалища. Сначала обнажают шейку и низводят ее. Извлекают таким образом ребенка до 22 недель (20 недель). Надо не повредить мочевой пузырь, очень сложна эта операция технически. А следовательно много осложнений. Сейчас практически не применяется.

Абдоминальное кесаревео сечение бывает интраперитонеальным (доступ через рассечение брюшины) и экстраперитонеальным (без проникновения в полость брюшины), а также кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости.

Классическое кесарево сечение: разрез от лона, обходя пупок слева и выше, матка разрезается прдольным разрезом, выводится из брюшной полости.

Корпоральное кесарево сечение: разрез от лона до пупка, разрез проводится по средней линии. Матка в рану не выводится (поэтому и название корпоральное - “в теле”). Единственное показание к этому виду операции - поперечное положение плода.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ: наличие операционной, инструментария, квалифицированного хирурга.

АКУШЕРСКИЕ УСЛОВИЯ.

Наличие зрелых родовых путей, что необходимо для хорошего оттока лохий в послеоперационный период.

Безводный период не более 12 часов (если более 12 часов то необходимо выполнять эстраперитонеальное кесарево сечение).

Отсутствие симптомов эндометрия в родах (хорионамнионита). Живой плод.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ цель: достижение психического покоя, блокада нейровегетативных реакций. Предупреждение побочных влияний анестезиологических средства, профилактика и терапия некоторых осложнений беременности и родов, внутриутробной гипоксии плода.

внутривенно бета-адреномиметики, для улучшения состояния плода применяется сальбутамол. Если кесарево сечение производится из-за гестоза то назначают гипотензивные средства. Также назначаются транквилизаторы или снотворные (реланиум, фенобарбитал и др.) на ночь. Также они назнчаются перед операцией.

Атропин или метацин для профилактики вагусных реакций.

Средства для профилактики синдрома Мендельсона - сода, мгеназия, альмагель, циметидин.

Для плода: глюкоза, витамин С, кокарбоксилаза, сигетин.

Предоперационный токолиз.

Ингаляция кислорода.

МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ.

Местная инфильтрационная анестезия (в настоящее время не применяется).

Эпидуральная или спиномозговая анестезия. Очень хороший метод при гестозе, когда одновременно надо снизить АД.

Общая анестезия и ИВЛ,

ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ.

Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути. При этом происходит развитие гиперергический пневмонит, нарушение альвеолярного эпителия, нарушение продукции сурфактанта. При этом быстро присоединяется ДВС синдром. Летальность при этом синдроме очень высока.

Синдром сдавления нижней полой вены. При сдавлении маткой нижней полой вены снижается венозный возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс.

Кровотечение во время операции. Причинами в данном случае будет гестоз (при котором уже имеется хроническая стадия ДВС-синдрома), патология свертывающей системы крови, задержка частей последа, гипотонические состояния матки. При гипотонических состояних необходимо проводить терапию утеротониками, при гестозе - инфузионная терапия. Если данные мероприятия неэффективны до объем операции необходимо расширить до экстирпации матки.

ОСЛОЖНЕНИЯ РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ.

Кровотечение. Причиной его как правило является не тщательно выполненный гемостаз. Необходимо осторожное выскабливание полости матки на фоне утеротоников. Если мероприятия не эффективны то надо делать экстирпацию матки.

Парез кишечника - самый ранний признак перитонита. Необходимо вводить прозерин, делать гипертонические клизмы, препараты калия (перорально), компресс с эфиром на живот, раннее вставание после операции.

Нарушение функции мочеиспускания (задержка мочи).

Тромбоэмболические осложнения тромбоз возникают чаще у женщин с патологией ссс.

 

Б.17