Оценка по шкале апгар проводится на 1-ой и 5 минуте.

Признаки 0 баллов 1 балл 2 балла

Сердцебиение Отсутствует ЧСС менее 100 уд/мин ЧСС более 100 уд/мин

Дыхание Отсутствует Слабый крик (гиповентиляция) Громкий крик

Мышечный тонус Вялый или отсутствует Некоторая степень сгибания Активные движения

Рефлекторная возбудимость Отсутствует Слабо выражена Хорошо выражена

Окраска кожи Синюшная или бледная Розовая окраска тела и синюшность конечностей Розовая

3) Тазовое предлежание плода:

Этиология: Со стороны матери: аномалии развития, АУТ, опухоли, изменение тонуса матки, опухоли костного таза.

Со стороны плаценты, пуповины, вод: многоводие, маловодие, предлежание плаценты, короткая пуповина, кисты и опухоли плаценты, отек плаценты. Со стороны плода: многоплодие, гипоксия плода, крупный плод, гидроцефалия, аномалии разв-я плода, опухоли плода (щитовидной железы).

Классификация: 1) Ягодичное: а) неполное; б) смешанное.

2) Ножное: а) полное; б) неполное.

3) Коленное.

Клиника и диагностика. Жалобы. Акушерский анамнез. Наружное обследование: сердцебиение (140 – 180 уд/мин), точка наилучшего выслушивания – выше пупка. Влагалищное исследование – пальпация тазового конца. Высокое стояние дна матки. Приемы Леопольда Левицкого. ЭКГ,ФКГ,УЗИ

Ведение беременных. Раннее вставание на учет. Профилактические мероприятия: 22 – 24 недели – профилактика ФПН; 28 – 32 недели – максимальное растяжение матки и максимальный тонус – профилактика преждевременных родов; госпитализация на роды в 36 – 38 недель для полного обследования и выбора тактики родоразрешения.

Показания к плановому КС: (не ранее 39 недель)

- АУТ;

- Вес плода более 3,6 кг

- Разгибание головки 2 и 3 степени

- Обвитие пуповиной

- ЭГП

- Гипоксия плода (нарушение ДМИ 2-3 степени)

- Тяжелый гестоз

- Ножное предлежание

- Многоплодие при тазовом предлежание хотя бы одного плода.

- Задний вид. Но если плод менее 32 недель, менее 2 кг, то родоразрешение через естественные родовые пути.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании:

1. внутренний поворот ягодиц и опускание их на тазовое дно.

2. первая точка фиксации – середина между передней верхней остью и вертелом бедренной кости. Боковое сгибание туловища в поясничном отделе.

3. внутренний поворот плечиков и опускание их на дно.

4. вторая точка фиксации – передняя плечевая кость. Боковое сгибание в грудном отделе.

5. внутренний поворот головки.

6. третья точка фиксации – подзатылочная ямка. Сгибание и рождение головки.

Проводящая точка – передняя ягодица. Размер, которым рождается плод, - Distantia trochanterica.

План ведения родов:

Роды вести консервативно-выжидательно. Подведение фона готовности. Рациональное применение анальгетиков, спазмолитиков, профилактика раннего излития вод. КТГ и профилактика гипоксии плода.

II период вести с иглой в вене. Эпизиотомия при рождении плода до угла лопаток. В/в атропин с целью профилактики спазма ШМ. Оказание пособий по Цовьянову I, классического пособия. ППК (1 мл метилэргометрина в 20 мл физраствора в момент рождения головки, в/в капельно окситоцин 5 ЕД в 400 мл физраствора в III и раннем послеродовом периодах. ДК 0,5 % от массы тела. В послеродовой период – антибактериальная и сокращающая терапия. Народы иметь свежезамороженную плазму.

При отклонениях от нормального течения родов, упорной слабости родовой деятельности, угрожающей асфиксии плода, ПОНРП роды закончить КС.

 

 

Билет№24

1) Факторы, обусловл. развитие родов. деят-ти:

Причины наступления родовой деятельности:

• Формирование родовой доминанты (обычно на стороне плаценты).

• Уменьшение массы тела на 800 – 1000 г.

• Изменение тонуса симпатич. и парасимпатической нервной системы.

• Снижение концентрации прогестерона, увеличение концентрации эстрогенов – снятие прогестеронового блока (кот. тормозит спонтанную активность матки). ↓ этого мех-ма способ-ет актив-и сократит. деят-ти.

• Повышение чувствительности матки к сокращающим веществам.

• ↑ кол-ва рецепторов к сокращающим в-вам и рецепторов к эстрогенам.

• Увеличение эластич. волокон в шейке матки и снижение коллагеновых

• Увеличение гидрофильности тканей.

• ↑ количества БАВ (адреналина, норадреналина, АХ, ПГ, окситоцина)

• У плода наступает созревание надпочечников вырабатываются глюкокортикоиды они попадают в околоплодные воды с мочой плода разрушение лизосом амниона это дает выделение ПГ запуск родов.

ПГ F2а – плодовый ПГ (энзопрост), синтезируется амнионом.

ПГ Е2 – материнский, синтезируется децидуальной оболочкой (простин, простенон, «Простин Е» - вагинальный гель, интерцервикальный гель (динопрост, препедил-гель)).

• Соотношение электролитов.

Признаки начала родовой деятельности:

• Регулярные схватки (1 за 10 минут – минимум)

• Структурные изменения ШМ (сглаживание, раскрытие)

• Излитие вод

• Потуги

Родовая доминанта: К концу берем. и началу родов у ♀ наблюд. преобладание пр. торможения в коре ГМ и ↑ возбудимости подкорковых стр-р (гипоталямо-гипофизарн., стр-р лимбич. комплекса, СМ). Усиливаются спино-мозговые рефлексы, ↑ рефлект. и мышеч. возбуд-ть матки. Отмеч. ↑ р-ии на интероцептивные раздражители с шейки матки и ↓ (или отсутсвт.) р-ии на экстероцептивн. раздражители. На фоне подобн. изм-й ↑ роль афферентной импульсации от плода, кот. от рецепторов матки поступ. в СМ и далее по tr. spinotalamicus в таламус, гипоталамус, ГМ.

2) Предлежание плаценты, этиология, клиника, диаг-ка, роды:

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ - неправильное прикрепление плаценты, расположение ее впереди предлежащей части плода. Причины: дистрофические изменения слизистой оболочки матки, возникшие после абортов и родов, опухоли и аномалии развития матки, инфантилизм, снижение протеолитических свойств трофобласта плодного яйца, первичная низкая нидация плодного яйца.

Симптомы, течение. В зависимости от степени закрытия внутреннего зева матки плацентарной тканью различают полное и неполное предлежание плаценты. Если при открытии зева на 4-б см повсюду определяется плацентарная ткань, то говорят о полном предлежании; если при таком же открытии вместе с плацентой определяются и оболочки, то предлежание частичное. При полном предлежании кровотечение из половых путей наблюдается в конце беременности, при неполном - в начале родов. Кровотечение начинается внезапно и не сопровождается болями. При предлежании плаценты кровотечение происходит из сосудов матки; плод кровь не теряет. Плоду угрожает асфиксия, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в его газообмене.

Лечение. Родоразрешение проводят в зависимости от акушерской ситуации. При неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении - кесарево сечение. Абсолютным показанием к кесареву сечению служит полное предлежание плаценты, а также частичное предлежание, сопровождающееся сильным кровотечением. При неполном предлежании плаценты и умеренном кровотечении вскрывают плодный пузырь. Профилактика санитарно-просветительной работы относительно вреда абортов, раннем выявлении и лечении инфантилизма и различных воспалительных заболеваний матки.

Предлежание плаценты - неправильное прикрепление плаценты в матке, когда плацента расположена в обл. нижнего маточного сегмента, в нижнем полюсе плодного яйца, частично или полностью ниже предлежащей части плода, т.е. на пути рождающегося плода. Классификация:

1. Частичное предлежание - плацента прикрывает лишь часть внутреннего зева и рядом с плацентарной тканью определяют плодные оболочки.

2. Полное предлежание - при влагалищном исследовании во внутреннем зеве определяют только плацентарную ткань.

Другие авторы:

1. Центральное предлежание - при влагалищном исследовании в зеве определяется только плацентарная ткань.

2.&n bsp;Боковое предлежание плаценты - в зеве определяются и плодные оболочки, и дольки плаценты.

3. Краевое предлеж-е -в зеве опр. околоплод. оболочки и лишь край плаценты.

Клиника: Маточное кровотечение, чаще начиная с 27-28 нед. (происходит отрыв ворсинок плаценты от стенок матки, кровотечение из сосудов плацентарной площадки). Во время родов кровотечение может прекратиться после разрыва плодных оболочек и механического прижатия опускающейся в таз головкой плода. Кровотечение во время беременности чаще возникает при полном, чем при частичном предлежании плаценты. Величина кровопотери не всегда соответствует виду предлежания. Кровотечение обычно появляется без всякого внешнего повода. Характ. его особенность - повторное возникновение.

Диагностика: 1. Анамнез. 2. Наружное акушерское исследование (неправильное положение плода, высокое расположение предлежащей части над входом в таз. 3. Влагалищное исследование при раз вернутой операционной!

Дифференциальный диагноз: Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты:при малой площади поражения может не проявляться. При отслойке значительной части сначала появляются боли в обл. отслойки, распространяющиеся на весь живот. Тошнота, рвота, слабость. Бледность кожных покровов, частый пульс, снижение АД, повышенный тонус матки, кровотечение из половых путей. Плацентарное кровотечение при легкой степени меньше 500 мл, при средней - 500-1000 мл, при тяжелой - больше 1000 мл. Кровотечение зависит от размера позадиплацентарной гематомы и и места отслоения плаценты. Страдает плод - асфиксия плода, тахикардия плода сменяется брадикардией и вскоре исчезает.

Акушерская тактика: 1. При небольшом кровотечении и удовл. состоянии больной - пролонгирование беременности в условиях стационара.(постельный режим, средства, снижающие тонус матки - магния сульфат, партусистен).

2. При полном предлежании плаценты - даже при небольшом кровотечении кесарево сечение.

3. При частичном предлежании плаценты - вскрывают плодные оболочки, убирают их с головки плода, что предупреждает дальнейшую отслойку плаценты, а опускающаяся головка прижимает отслоившуюся часть плаценты. Если после вскрытия оболочек не происходит опускания головки и прижатия плаценты - кесарево сечение.

3) Ручное пособие при тазовом предлежании. Пособие по Цовьянову:

Во 2-м периоде родов врач-акушер приступает к оказанию пособия по Н.А. Цовьянову (1929г.). При чистом ягодичном предлежании проводят пособие по Цовьянову, кот. помогает сохранить правильное членорасположение плода и обеспечить физиологич. течение периода изгнания. Оказание пособие нач. с момента прорезывания ягодиц. Акушер располагает руки так, что большие пальцы охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу, не давая разогнуться. Остальные пальцы располагаются на крестце плода. Во избежание выпадения ножек плода, большие пальцы акушера по мере рождения ребенка продвигаются вверх. Когда туловище родилось до нижнего угла лопатки, акушер направляет ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра роженицы, чтобы облегчить самостоят. рождение передней ручки. Затем туловище плода круто поднимают вверх на живот роженицы: рождается задняя ручка, и показывается ротик плода. Головка рожается самостоятельно.

При ножных предлежаниях, способ Цовьянова основан на том, что при наличии в родах препятствия для продвижения плода, родовая деят-ть ↑. Такое препятствие создает врач. Как только ножки плода рождаются во влагалище, акушер ладонью, налож. на стерильную пеленку, при каждой схватке противодействует изгнанию ножек за пределы половой щели. Такое противод-е оказ. до полного раскрытия маточного зева. Прекращать противод-е следует когда ножки плода нач. выступать из-под ладони акушера. При следующей потуге, плод беспрепятственно изгоняется из родовых путей.

Если при оказ-и пособия по Ц. при чистом ягодич. или ножном предлежаниях плод родится до углов лопаток и дальнейшее поступательное движение его прекращается, необходимо сразу же приступить к классическому пособию для освобожд-я ручек и головки.

Акушер захватывает ножки плода и отводит их к правой (1 поз.) или левой (2) паховой складке. Одноименной рукой А. выводит заднюю ручку плода. Двумя пальцами надавливает на локтевой сгиб и выводит ручку «омывательными движ-ми». Затем 2-ми руками А. захватывает грудку плода и поворачивает его, не подтягивая вниз, на 180° так, чтобы передняя ручка плода становилась задней. Затем она выводится как и первая. Далее – выведение головки по способу Мориса-Левре-Ляшапель. Во влагалище ввод. кисть А. (1п.-лев.,2п.-пр.). Плод усаживают верхом» на предплечье этой руки. Указательным пальцем, введ. в ротик плода, удержив-ют головку в согнутом полож-и. Другой рукой захватывают плечевой пояс плода. Тракции произв. наружн. рукой сначала вниз на себя, затем вверх. Головка рождается (сначала ротик, лицо, лобик, теменные бугры). Все движ-я необх. совершать бережно.

 

 

Билет №25

1) Клиническое течение родов. Периоды родов:

Роды осущ. с помощью изгоняющих сил: 1. Схватки. 2. Потуги. Схватки не регулир. Схватка проявл. нисходящ. волной сокращ-я. Схватка характ-ся: 1)Частотой. 2)Продолж-тью. 3) Интенсивностью. Стадии: incrementi -↑; acme – max напряж-е; decrementi -↓. 2 – 15-20 сек – слабые схватки; 35-40 сек – умеренные; 50-55 – отличные. Промежуток между схватками: в нач.-8-10, потом – 6-8  2-3 мин (отличные по частоте). ↓ 1-2 мин. – гипоксия плода.

Во вр. схватки – 3 пр. -1)Контракция. 2)Ретракция. 3) Дисстракция. После опускания головки на тазовое дно – нач. потуги. Их можно регулировать.

В родах различают 3 периода: 1) Раскрытия; 2) Изгнания; 3) Последовый.

1- от начала регулярных схваток до полного раскрытия маточного зева (d=9-10см). 2- от полного раскрытия маточного зева до изгнания плода. 3- от рождения плода до момента рождения последа.

1 период длится 7-8-9 часов (первородящ.); у повторнородящ. – 6-7ч.

2 период – от 1 до 2-х часов; повторнород. – 40-60 мин.

3 период – 20-40 мин. Т.о. роды длятся 10-11-12 ч.; 7-8-9 ч.

Периоды родов.

I период – раскрытия. I фаза – латентная – от начала родовой деятельности до раскрытия 4 см. безболезненная, длительность – до 6 часов (у юных первородящих укорочена в 2 раза). Скорость раскрытия ШМ у первородящих – 3,5 мм/час, у повторнородящих – 5 – 7 мм/час.

II фаза – активная – при раскрытии от 4 до 8 см. Самые сильные схватки, болезненные, самое быстрое раскрытие: у первородящих – 1 - 1,5 см/час, у повторнородящих – 2 – 2,5 см/час.

III фаза – замедления – при раскрытии от 8 до 10 см.

II период – изгнания. Первородящие – 2 часа, повторнородящие – 1 час. В современных условиях не более 1 часа.

III период – последовый – от рождения плода до рождения последа (при физиологических родах – 2 часа).

Ранний послеродовой период – при физиологических родах – 2 часа, при патологических – 4 часа.

Поздний послеродовой период – начинается через 2 часа и заканчивается через 42 дня после родов.

Ведение периода раскрытия шейки матки. При целом плодном пузыре роженице разрешают стоять и ходить около кровати. Обеспечить регулярный прием легкоусвояемой пищи. Рекомендуются молоко, жидкие каши, протертые супы, кисели, чай.

Профилактика инфицирования. Выделяют индивидуальное судно, которое после каждого использования дезинфицируют. Каждые 6 ч, а также после дефекации и перед влагалищным исследованием наружные половые органы обмывают дезинфицирующим раствором (раствором фурацилина). Перед влагалищным исследованием их обрабатывают также 5% спиртовым раствором йода или 0,5% раствором хлоргексидина.

Наблюдение: самочувствие (степень болевых ощущений, наличие усталости, головокружения, головной боли, расстройств зрения), выслушивать сердце, систематически исследовать пульс и измерять АД, Температуру тела, за функцией мочевого пузыря и кишечника, за характером родовой деятельности, состоянием матки, раскрытием шейки матки, продвижением головки плода и его состоянием. Гистерографии — регистрация сократительной деятельности матки.

Определение степени раскрытия шейки матки - измеряют высоту стояния контракционного кольца над лобковым симфизом. Разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод — ответственный момент Р. и требует особого внимания. Примесь мекония в околоплодных водах обычно указывает на начинающуюся гипоксию плода, примесь крови — на разрыв краев маточного зева, отслоение плаценты. Аускультация сердцебиений плода в период раскрытия шейки матки при ненарушенном плодном пузыре проводится через каждые 15—20 мин, а после излития околоплодных вод — через 5—10 мин.

2) Первичн. обработка н/р., проф-ка гнойно-септич. ослож-й:

Первичный туалет Новорожденного. руки обрабатывают антисептическим раствором, высушивают стерильной марлевой салфеткой и протирают ватой, смоченной этиловым спиртом. После этого очищают кожу век с помощью сухих стерильных ватных шариков. Для профилактики бленнореи на слизистую оболочку нижнего века, закапывают по 1 капле 30% раствора сульфацил-натрия. Девочкам в родильном зале в половую щель однократно закапывают по 1—2 капли 30% раствора сульфацил-натрия.

После первичного туалета производят антропометрию. Затем на Н. надевают стерильную распашонку, завертывают в стерильные пеленки и одеяло. Два раза в сутки измеряют температуру тела. Взвешивают ребенка утром до кормления. Туалет Н. производят дважды — до первого кормления и вечером. При этом лицо ребенка протирают ваткой, смоченной теплой кипяченой водой, глаза обрабатывают стерильными ватными шариками, смоченными раствором фурацилина.. Кожные складки при каждом пеленании необходимо обработать стерильным вазелиновым или растительным маслом. Промежность и половые органы обмывают теплой проточной водой. Пуповидный остаток ежедневно обрабатывает врач с соблюдением правил асептики. После отпадения пуповинного остатка (на 4—6-й день) пупочную ранку ежедневно до заживления обрабатывают раствором перекиси водорода, затем этиловым спиртом и раствором перманганата калия. На Н. надевают две распашонки — тонкую и теплую. Затем ребенка пеленают. Прикладывают к груди матери через 2 ч после рождения, затем каждые 3—31/2 ч. В промежутках между кормлениями ребенка необходимо поить. Срок выписки из родильного дома определяется врачом. Условиями для выписки являются удовлетворительное состояние ребенка, отпадение остатка пуповины и хорошее состояние пупочной ранки, тенденция к восстановлению первоначальной массы тела. Наиболее ранним сроком выписки является 5-й день жизни ребенка. В день выписки матери показывают обнаженного ребенка, рассказывают о его состоянии, режиме кормления, показывают методику пеленания, дают рекомендации по уходу, выдают справку о рождении ребенка, заполняют обменную карту.

3) Кровотечение в раннем послеродовом периоде:

Причины: Предлежание плаценты., Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, Гипо- и атонические состояния матки, Аномалии прикрепления плаценты, Послешоковые кровотечения.

Причины гипотонических кровотечений.

1) группы риска

2) Перерастяжение матки: многоводие, многоплодие, крупный плод

3) Ятрогенные причины: передозировка сульфата магния, спазмолитиков, лечение слабости родовой деятельности в 1, 2 периодах и отключение ее в 3, 4 периодах

4) Мертвый плод

5) Низкая плацентация

6) Затяжные, стремительные роды

Диагностика.Выделение групп риска, если точный диагноз – немедленно в послеродовой период этапность помощи + пережатие аорты кулаком по Шмидту и пальцами по Бирюкову.

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Причины, тактика, профилактика:

Гипотоническое кровотечение - кровотечение из половых путей в послеродовом периоде, связанное с гипотонией матки.

Гипотония матки - недостаточная сократительная способность матки и несовершенный ее тонус.

Атоническое кровотечение - кровотечение, связанное с атонией матки.

Группы риска по гипо- и атоническому кровотечению:

1. Многорожавшие.

2. Рубцы на матке.

3. Длительные хронические воспалительные заболевания эндометрия.

4. Тяжелые гестозы.

5. Многоводие и многоплодие ведут к перерастяжению матки.

При гипо- и атонии матки миометрий не сжимает поврежденные сосуды при отделении последа, что приводит к развитию кровотечения из них.

Клиника:

1. Возможны 2 варианта кровопотери при гипотонии матки: одномоментная потеря большого количества крови, ведущее к развитию геморрагического шока; периодическая кровопотеря, ведущая в последующем к развитию тяжелой постгеморрагической анемии

2. При гипотонии матка дряблая, больших размеров, плохо отвечает сокращениями на различные раздражающие факторы (наружный массаж, введение сокращающих средств).

3. При атонии матки кровотечение не всегда массивное и не всегда прекращается, несмотря на применение лекарственных средств, механических, электрических, термических раздражителей.

Тактика:1. Остановка кровотечения: выпустить мочу, наружный массаж матки, ручной контроль с массажем матки на кулаке, введение сокращающих матку средств - метилэргометрин или окситоцин в/в кап. на р-ре глюкозы.

2. Восполнение дефицита ОЦК: плазмозамещающие растворы (при кровопотере до 1 л), гемотрансфузии (необходимо использовать свежую кровь, в крайнем случае 3-дневной давности, так как в более ╚ старой╩ крови вследствие разрушения эритроцитов появляется тромбопластин, которого в организме беременной и так много.)

3. Оперативное вмешательство (при кровопотере свыше 900 мл): экстирпация матки - при атонии матки, наличии ДВС-синдрома; при операции по поводу атонического кровотечения необходимо сначала перевязать a. hypogastrica; операция Сценди (перевязка маточной артерии, всех сосудов, идущих к матке, приводящая к анемизации матки и рефлекторному ее сокращению.

 

Билет №26

1) Понятие зрелости и доношенности плода:

Плод приобретает признаки зрелости: длина его не менее 47 см (в среднем 50—52 см), масса не ниже 2500 г (чаще 3200—3500 г), грудь выпуклая, кожа бледно-розовая, без морщин, покрыта небольшим количеством первородной смазки, длина волос на голове до 2 см, подкожная клетчатка хорошо развита, ногти достигают кончиков пальцев, ушные и носовые хрящи упругие, у П. мужского пола яички опущены в мошонку, у П. женского пола большие половые губы прикрывают малые, крик громкий, движения активны, ребенок хорошо берет грудь матери и активно сосет.

Признаки доношенности плода: ребенок громко кричит, у него активные движения, хороший мышеч. тонус, выраж. сосательный рефлекс, кожа- розовая и эластичная. П/жир. слой развит хорошо. Боковые роднички закрыты, кости черепа эластичные. Пупочное кольцо – на середине S от лобка до мечевидного отростка. Ногти – за кончиками пальцев.

2) Биомеханизм родов при общеравномерносужен. и плоском тазе:

ПОПЕРЕЧНО - СУЖЕННЫЙ ТАЗ: Уменьшен поперечный размер плоскости входа в малый таз и относительно увеличен прямой размер. Попереч. размер ромба Михаэлиса менее 10см. PV: сближены седалищные кости, острый лонный угол. Высокое прямое вставление стреловидного шва, особенно неблагоприятно при заднем виде. Если прямой размер в поперечно-суженном тазе не увеличен, то головка встает в прямом размере – передн. ассинклеизм. В этой ситуации показано КС.

ПЛОСКИЙ ТАЗ: Укороченны прямые размеры, а поперечные в норме. При простом ПТ уменьшены все прямые размеры. Плоскорахитический таз - уменьшен прямой размер плоскости входа в малый таз. Distantia cristarum = distantia spinarum. Верхний треугольник ромба Михаэлиса уплощен. Необходимо искать общие признаки рахита.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ УТ: Длительное стояние головки над плоскостью входа в малый таз. Затруднено вставление головки. Часты асинклетические вставления. Плоскость широкой части сужается за счет мыса. Очень часто обнаруживаются экзостозы. Механизм родов: При общеравномерносуженном тазе: резкое сгибание головки во входе малого таза; вставление головки в одном из косых размеров малого таза; длительное прохождение головки по родовому каналу; в момент прорезывания головка отклоняется в сторону промежности (поэтому разрывы промежности). При простом плоском тазе: умеренное разгибание головки; асинклитическое вставление головки. При общесуженном плоском тазе: разгибание головки во входе малого таза; асинклитическое вставление головки; замедленное прохождение головкой плоскостей малого таза.

БЕРЕМЕННОСТЬ: После 34-35 нед. при УТ часто наблюдается тазовое предлежание или поперечное положение плода. Нет пояса соприкосновения, преждевременное отхождение вод и преждевременные роды. Это группа высокого риска, за 2-3 недели до ожидаемого срок родов - обязательная госпитализация. Исход родов зависит от степени сужения, величины ребенка и родовой деятельности. 1я ст., небольшой ребенок, хоошо выраженная родовая деятельность - per vias naturalis. 2я ст. при тех же условиях - возможно per vias naturalis с осложнениями. 3я и 4я степень - роды живым доношенным плодом per vias naturalis невозможны.

ПРОГНОЗ: Решение о функциональной узости таза.

РОДЫ: Для предупреждения раннего излития вод госпитализируют за 2 нед до родов. В родах роженица должна находиться в кровати, что предотвращает ранний разрыв плодного пузыря. При слабости родовой деятельности - родостимулирующие препараты (окситоцин) В родах следят за признаками клинического несоответствия между размерами головки и таза (стояние головки в одной плоскости при полном раскрытии зева в течение 1,5-2 ч). При возникновении этих симптомов показано кесарево сечение.

ОСЛОЖНЕНИЯ: несвоевременное излитие вод; аномалии родовых сил (слабость, дискоординация, чрезмерная родовая деятельность; сдавления мягких тканей; Перерастяжение или истончение нижнего сегмента матки или разрыв; возможно расхождение лонного сочленения, повреждение крестцовоподвздошного и крестцовокопчикового сосленения; разрывы про-

межности (прохождение головки через острый лонный угол); гипоксия плода.

травмы плода, кровоизлияния в мозг или под надкостницу(кефалогематомы).

3) Причины: Предлежание плаценты., Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, Гипо- и атонические состояния матки, Аномалии прикрепления плаценты, Послешоковые кровотечения.

Причины гипотонических кровотечений.

7) группы риска

8) Перерастяжение матки: многоводие, многоплодие, крупный плод

9) Ятрогенные причины: передозировка сульфата магния, спазмолитиков, лечение слабости родовой деятельности в 1, 2 периодах и отключение ее в 3, 4 периодах

10) Мертвый плод

11) Низкая плацентация

12) Затяжные, стремительные роды

Диагностика.

Выделение групп риска, если точный диагноз – немедленно в послеродовой период этапность помощи + пережатие аорты кулаком по Шмидту и пальцами по Бирюкову.

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Причины, тактика, профилактика:

Гипотоническое кровотечение - кровотечение из половых путей в послеродовом периоде, связанное с гипотонией матки.

Гипотония матки - недостаточная сократительная способность матки и несовершенный ее тонус.

Атоническое кровотечение - кровотечение, связанное с атонией матки.

Группы риска по гипо- и атоническому кровотечению:

1. Многорожавшие.

2. Рубцы на матке.

3. Длительные хронические воспалительные заболевания эндометрия.

4. Тяжелые гестозы.

5. Многоводие и многоплодие ведут к перерастяжению матки.

При гипо- и атонии матки миометрий не сжимает поврежденные сосуды при отделении последа, что приводит к развитию кровотечения из них.

Клиника:

1. Возможны 2 варианта кровопотери при гипотонии матки: одномоментная потеря большого количества крови, ведущее к развитию геморрагического шока; периодическая кровопотеря, ведущая в последующем к развитию тяжелой постгеморрагической анемии

2. При гипотонии матка дряблая, больших размеров, плохо отвечает сокращениями на различные раздражающие факторы (наружный массаж, введение сокращающих средств).

3. При атонии матки кровотечение не всегда массивное и не всегда прекращается, несмотря на применение лекарственных средств, механических, электрических, термических раздражителей.

Тактика:1. Остановка кровотечения: выпустить мочу, наружный массаж матки, ручной контроль с массажем матки на кулаке, введение сокращающих матку средств - метилэргометрин или окситоцин в/в кап. на р-ре глюкозы.

2. Восполнение дефицита ОЦК: плазмозамещающие растворы (при кровопотере до 1 л), гемотрансфузии (необходимо использовать свежую кровь, в крайнем случае 3-дневной давности, так как в более ╚ старой╩ крови вследствие разрушения эритроцитов появляется тромбопластин, которого в организме беременной и так много.)

3. Оперативное вмешательство (при кровопотере свыше 900 мл): экстирпация матки - при атонии матки, наличии ДВС-синдрома; при операции по поводу атонического кровотечения необходимо сначала перевязать a. hypogastrica; операция Сценди (перевязка маточной артерии, всех сосудов, идущих к матке, приводящая к анемизации матки и рефлекторному ее сокращению.

 

27.

1.Первый период родов. Современные методы обезболивания:

I период – раскрытия. I фаза – латентная – от начала родовой деятельности до раскрытия 4 см. безболезненная, длительность – до 6 часов (у юных первородящих укорочена в 2 раза). Скорость раскрытия ШМ у первородящих – 3,5 мм/час, у повторнородящих – 5 – 7 мм/час.

II фаза – активная – при раскрытии от 4 до 8 см. Самые сильные схватки, болезненные, самое быстрое раскрытие: у первородящих – 1 - 1,5 см/час, у повторнородящих – 2 – 2,5 см/час.

III фаза – замедления – при раскрытии от 8 до 10 см.

Ведение периода – см. выше (вопрос №30).

Обезболивание родов — комплекс профилактич. и лечебных мероприятий, направленных на устранение или v болевых ощущений во время родов.

Боль в процессе родовой деятельности возникает в результате раскрытия шейки матки, обладающей высокочувствительными рецепторами, а также вследствие сокращений матки, сопровождающихся натяжением ее связок, париетальной брюшины, изменениями внутрибрюшного давления, раздражением рефлексогенных зон малого таза. В мех-ме боли – 3 компонента: 1)Афферент. импульс-я от нерв. р-ров, и нерв. вол-н матки, ее шейки, тазового дна. 2)Р-я центров на поступивш. импульс-ю. 3) Эфферент. ответ (комплекс вегетатитвн. и двигат. реакций). Своевременно начатое и адекватное обезболивание способствует предупреждению дискоординации и слабости родовой деятельности, утомления в родах, гипоксии плода

Делят на медикаментозные и немедикаментозные. К медикаментозным методам относят использование ингаляционных анестетиков, введение местных анестетиков в субарахноидальное пространство спинного мозга, в седалищно-прямокишечную ямку или парацервикально, а также в эпидуральное пространство, применение наркотических (промедол) и ненаркотических аналгезирующих средств, спазмолитических средств, нейролептиков, транквилизаторов и седативных препаратов. Немедикаментозные методы: психопрофилактика, гипноз, рефлексотерапию, электроанестезию.

Психопрофилактика: в основе – учение о сущности родовой боли, необязат. возник-е боли при N родовом акте. Интенсив-ть зависит от ЦНС. Отрицательные эмоции, страхи, неуравновеш-ть ЦНС v порог болевой чувствит-ти. Цель психопроф. подг-ки – снять психогенный компонент, страх, устранить неправильн. представл-е о род. боли. Подг-ка нач. с начала беременности: создание положит. эмоций, устранение страха перед родами. За 4 нед. до родов с женщинами проводят 4-5 спец. занятия, во вр. кот. их знакомят с течением родов, обучают правильному поведению во вр. родов, приемам, v болевые ощущения. Разновидность психопрофилактич. подг-ки явл. метод аутогенной тренировки. Курс аутотренинга – 9-10 занятий, по 30 мин.

2.Чрезмерная родовая деят-ть, диаг-ка, ведение родов:

Бурная родовая деятельность: Частые сильные схватки в результате повышенной возбудимости и быстрый период изгнания (за 1 – 2 потуги) срочные роды (1 – 3 ч), быстрые роды (3 – 6 ч).

А) частота схваток – 5 за 1 минуту.

Б) в 1 период родов давление в матке повышается до 40 – 50 мм рт ст; во 2 период (+ потуги) – до 90 – 100 мм рт ст.

В) плохо пальпируются части плода.

Осложнения:

1. Родовой травматизм.

Кровотечения из разрывов.

Гипоксия плода.ГСО.ПОНРП.

Лечение:

1. Если у женщины в анамнезе стремительн. роды –госпитализ-я в 38 нед.

1 период: Роды на боку, противоположном позиции плода (медленнее вставляется головка).

2. Снизить болезненность схваток: спазмолитики, бета-адреномиметики (сульфат магния нельзя, т. к. может быть кровотечение).

Седативгые ср-ва.

Наркоз для понижения тонуса матки: эфир, фторотан.

2 период:

3. Пудендальная анестезия, эпизиотомия (профилактика травматизма).

Если у женщины в анамнезе стремительные роды с неблагополучным течением для плода, то плановое КС.

3. Кесарево сечение:

Название данной операции берет начало от римского царя (715-673 г до нашей эры) который издал указ что если беременная женщина умирается, то необходимо разрезать ей живот и достать живого ребенка.

В 16 века Амбруаз Паре выполнил

осложнений. Сейчас практически не применяется.

Абдоминальное кесаревео сечение бывает интраперитонеальным (доступ через рассечение брюшины) и экстраперитонеальным (без проникновения в полость брюшины), а также кесарево сечение с временным отграничением брюшной полости.

Классическое кесарево сечение: разрез от лона, обходя пупок слева и выше, матка разрезается прдольным разрезом, выводится из брюшной полости.

Корпоральное кесарево сечение: разрез от лона до пупка, разрез проводится по средней линии. Матка в рану не выводится (поэтому и название корпоральное - “в теле”). Единственное показание к этому виду операции - поперечное положение плода.

Недостатки классического и корпорального кесарева сечения:

3. большой разрез на матке

часто формируется несостоятельность швов на матке - при последующей беременности может быть разрыв по этому рубцу.

Большая травматичность, а следовательно и кровопотеря.

Разрез париетальной и висцеральной брюшины совпадают, а следовательно это прерасполагает к образованию спаек.

Частое формирование послеоперационных грыж.

В настоящее время наиболее часто выполняется операция кесарева сечения в нижнем сегменте.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

4. Инфекция любой локализации (лучше производить в данном случае экстраперитонеальное кесарево сечение).

Длительный безводный период.

Внутриутробная гибель плода (единственным исключением из этого правила составляет мертвый плод при ПОНРП).

Плод в состоянии асфиксии и нет уверенности в рождении живого ребенка.

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ: наличие операционной, инструментария, квалифицированного хирурга.

АКУШЕРСКИЕ УСЛОВИЯ.

5. Наличие зрелых родовых путей, что необходимо для хорошего оттока лохий в послеоперационный период.

Безводный период не более 12 часов (если более 12 часов то необходимо выполнять эстраперитонеальное кесарево сечение).

Отсутствие симптомов эндометрия в родах (хорионамнионита).

Живой плод.

ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ.

5. Синдром Мендельсона. Возникает в результате регургитации кислого содержимого желудка в дыхательные пути. При этом происходит развитие гиперергический пневмонит, нарушение альвеолярного эпителия, нарушение продукции сурфактанта. При этом быстро присоединяется ДВС синдром. Летальность при этом синдроме очень высока.

Синдром сдавления нижней полой вены. При сдавлении маткой нижней полой вены снижается венозный возврат к сердцу, снижается сердечный выброс, снижается АД, возникает коллапс.