Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (антиагреганты)

I. Угнетение активности тромбоксановой системы

1. Снижение синтеза тромбоксана

a) Ингибиторы ЦОГ

Кислота ацетилсалициловая

Ибупрофен

Аспирин-кардио

b) Ингибиторы тромбоксансинтетазы

Дазоксибен

2. Блок тромбоксановых рецепторов

Дальтробан

3. Смешанного действия

Ридогрел

II. Повышение активности простациклиновой системы

3. Стимуляторы простациклиновых рецепторов

Эпопростенол

III. В-ва, угнетающие связывание фибриногена с тромбоцитарными рецепторами

1. Антагонисты гликопротеиновых рецепторов

Абциксимад

Тирофибан

Эптифибатид

2. Ср-ва, блокирующие пуриновые рецепторы тромбоцитов (антагонисты АДФ)

Тиклопидин

Клопидогрел

IV. Разного типа действия

Дипиридамол

Антуран

Агрегация тромбоцитов – начальный этап образования тромба. При поверхностном повреждении эндотелия артериальных сосудов (в частности, на поверхности атеросклеротической бляшки при её разрушении) происходит адгезия тромбоцитов, которые в виде монослоя защищают место повреждения.

Тромбоксан А2, действуя на специфические тромбоксановые рецепторы – ТРα-рецепторы, через Gq-белки активирует фосфолипазу С, которая способствует образованию инозитолтрифосфата, высвобождающего ионы Са2+, депонированные во внутриклеточных плотных тубулах (в тромбоцитах плотные тубулы – dens tubules – выполняют роль эндоплазматического ретикулума). Уровень Са2+ в цитоплазме повышается.

Кроме того, тромбоксан А2 суживает кровеносные сосуды, повышает тонус бронхов.

АДФ, стимулируя один из подтипов пуринергических Р2Y-рецепторов мембраны тромбоцитов, через Gi-белки угнетает аденилатциклазу. Снижается уровень цАМФ и, соответственно, активность протеинкиназы. При снижение активности протеинкиназы уменьшается транспорт Са2+ из цитоплазмы во внутриклеточные плотные тубулы, уменьшается депонирование (секвестрация) Са2+ в плотных тубулах. Уровень Са2+ в цитоплазме повышается.

Повышение уровня Са2+ в цитоплазме тромбоцитов ведёт к изменению конформации гликопротеинов IIb/IIIa мембраны тромбоцитов и повышению аффинитета этих гликопротеинов к фибриногену – происходит объединение тромбоцитов

Эндогенный антиагрегант – простациклин (простагландин I2) действует на простациклиновые рецепторы – IP-рецепторы мембраны тромбоцитов и через Gs-белки активирует аденилатциклазу. При этом повышается уровень цАМФ, который стимулирует протеинкиназу. Под влиянием протеинкиназы активируется транспорт Са2+ из цитоплазмы в плотные тубулы. Уровень цитоплазматического Са2+ снижается; это препятствует агрегации тромбоцитов.

Кроме того, простациклин расширяет кровеносные сосуды, снижает тонус бронхов.

Агреганты:

АДФ → Р_2Y-рец → G_i → АЦ → ↓цАМФ → ↑Са²⁺.

Тромбоксан А₂ → ТР-рец → G_q → ФЛС → ↑ИΦ₃ → ↑Са²⁺.

Простациклин (ПГ I₂):

ПГ I₂ → ΙΡ-рец → G → АЦ → ↑цАМФ → ↓Са²⁺.

Фибринолитические средства (тромболитические средства)

1 поколения – системные тромболитики

Стрептокиназа

Урокиназа

2 поколения – фибриноселективные тромболитики

Альтеплаза

3 поколения – усовершенствованный rt-PA

Тенектеплаза

Метаплаза

Ретеплаза

Ланотеплаза

4 поколения – композиции тромболитиков

Алтеплаза+урокиназа

Естественным фибринолитиком является фибринолизин (плазмин) - фермент, разрушающий нити фибрина.

Фибринолизин образуется из профибринолизина (плазминогена) под влиянием тканевого активатора профибринолизина, активность которого повышается в присутствии фибрина.

В качестве фибринолитических средств используются вещества, стимулирующие превращение профибринолизина в фибринолизин — алтеплаза, стрептокиназа, анистреплаза, урокиназа. Вводятся внутривенно.

Алтеплаза (активаза, актилизе) - рекомбинантный препарат тканевого активатора профибринолизина. Действует только в области тромба (в присутствии фибрина); способствует растворению тромба.

Алтеплазу вводят внутривенно в первые часы при инфаркте миокарда, ишемическом инсульте, при острой тромбоэмболии легочной артерии.

При применении препарата возможны кровотечения, связанные с растворением физиологических тромбов.

Стрептокиназа - фибринолитик, выделенный из культуры гемолитического стрептококка. С профибринолизином образует комплекс, который способствует превращению профибринолизина в фибринолизин в области тромба и в плазме крови. Фибринолизин, образованный в плазме крови, разрушает фибриноген, поэтому уменьшается агрегация тромбоцитов. Продукты превращения фибриногена снижают свертываемость крови.

Стрептокиназу вводят внутривенно капельно при остром инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии, тромбозе глубоких вен.

Побочные эффекты: кровотечения, реакции гиперчувствительности (крапивница; иногда анафилактический шок), брадикардия, снижение артериального давления, нейропатия.

Анистреплаза - комплекс стрептокиназы с профибринолизином. Вводят внутривенно. Длительность действия 4—6 ч.

Урокиназа - препарат естественного фибринолитика, получаемый из культуры клеток почек человека. Способствует превращению профибринолизина в фибринолизин в области тромба и в плазме крови. Вводят внутривенно капельно при тромбоэмболии легочной артерии, остром инфаркте миокарда (при инфаркте миокарда более эффективно внутрикоронарное введение), тромбозе периферических артерий.

Основные побочные эффекты фибринолитических средств - кровотечения. Препараты противопоказаны при геморрагических диатезах, язвенной болезни, опухолях мозга, тяжелых заболеваниях печени, при недавних травмах, в течение 10 дней после хирургических операций.

60. Средства, повышающие процесс свертывания крови. Классификация по источникам получения, сущность их гемостатического действия. Коагулянты местного и резорбтивного действия, показания к применению.

Коагуляционный ферментативный гемостаз протекает в три фазы:

· ФАЗА I Формирование протромбиназы (запускается тканевым тромбопластином с последующим образованием кровяной (тромбоцитарная и эритроцитарная) протромбиназы).

· ФАЗА II Появление протромбиназы означает начало второй фазы свертывания крови - образования тромбина (процесс идет мгновенно - 2-5 секунд).

· ФАЗА III Под влиянием тромбина в третьей фазе происходит превращение фибриногена в фибрин. Образование фибрина и завершает образование кровяного тромба.

Средства повышающие свертываемость крови

1. Коагулянты

2. Ингибиторы фибринолиза

I. ГЕМОСТАТИКИ

1. Коагулянты (средства, стимулирующие образование фибринных тромбов):

а) прямого действия (тромбин, фибриноген);

б) непрямого действия (викасол, Витамин К = фитоменадион).

a) Препараты крови человека

Донорская кровь

Нативная плазма

Тромбоцитарная масса

Фибриноген

Тромбин

b) Животного происхождения

Желатин

Губка гемостатическая

c) Растительного происхождения

Листы крапивы

2. Антагонисты антикоагулянтов

c) Антагонисты гепарина

Протамина сульфат

Протамина хлорид

d) Антагонисты непрямого действия:

Викасол

Витамин К

3, Стимуляторы агрегации тромбоцитов (серотонина адипинат, хлористый кальций).

а.) Тромбоцитарные проагреганты: Дицинон, Эзелин

б.) Стимуляторы действия вазопрессина: Реместин

в.) Препарат гормона роста: Соматостатин

г.) Антагонист серотонина: Диваксан

4. Ингибиторы фибринолиза:

а.) синтетического происхождения (аминокапроновая и транексамовая кислоты, амбен);

б.) животного происхождения (апротинин, контрикал, пантрипин, гордокс "Гедеон Рихтер", Венгрия);

6. Антифибринолитические средства

a) ингибиторы плазмина

гордокс

контрикал

b) ингибиторы перехода плазминогена в плазмин

амбен

гумбикс

7. Средства, понижающие проницаемость сосудов:

а) синтетические (адроксон, этамзилат, ипразохром)

б) препараты витаминов (аскорбиновая кислота, рутин, кверцетин).

в) препараты растительного происхождения (крапивы, тысячелистника, калины, водяного перца, арники и др.)