Анестезирующие средства (местные анестетики)

Средства, применяемые для поверхностной анестезии

§ Кокаин

§ Дикаин

§ Анестезин

§ Пиромекаин

Средства, применяемые примущественно для инфильтрацонной и проводниковой анестезии

§ Новакаин

§ Тримекаин

Средства, применяемые для всех видов анестезии

§ Лидокаин

Местные анестетики — вещества, которые способны временно, обратимо блокировать чувствительные рецепторы. В первую очередь блокируются болевые рецепторы, а затем температурные, тактильные.

Кроме того, местные анестетики нарушают проведение возбуждения по нервным волокнам. Прежде всего, нарушается проведение по чувствительным нервным волокнам; однако в более высоких концентрациях местные анестетики способны блокировать и дви­гательные волокна.

Механизм действия местных анестетиков обусловлен блокадой Na⁺-каналов в мембранах нервных окончаний и волокон. В связи с блокадой Na⁺-каналов нарушаются процессы деполяризации мембраны нервных окончаний и волокон, возникновение и распространение потенциалов действия.

Местные анестетики — слабые основания. Неионизированная (непротонированная) часть молекул вещества проникает внутрь нервных волокон, где образуется ионизированная форма анестетика, которая воздействует на цитоплазматическую (внутриклеточную) часть Na⁺-каналов. В кислой среде местные анестетики значительно ионизируются и не проникают в нервные волокна. Поэтому в кислой среде, в частности, при воспалении тканей действие мес­тных анестетиков ослабляется.

При резорбтивном действии местных анестетиков может про­явиться их влияние на ЦНС. В этом случае местные анестетики могут вызывать беспокойство, тремор, судороги (угнетение тормоз­ных нейронов), а в более высоких дозах оказывать угнетающее вли­яние на дыхательный и сосудодвигательный центры.

Местные анестетики угнетают сократимость миокарда, расширяют кровеносные сосуды (прямое действие, связанное с блокадой Na⁺-каналов, а также угнетающее влияние на симпатическую иннервацию), снижают артериальное давление. Исключение составляет кокаин, который усиливает и учащает сокращения сердца, суживает сосуды, повышает артериальное давление.

Наиболее ценным свойством местных анестетиков является их способность блокировать болевые рецепторы и чувствительные нервные волокна. В связи с этим их используют для местного обезболивания (местной анестезии), в частности, при хирургических операциях.

Виды анестезии.

Терминальная анестезия.

Плохо растворимые вещества (анестезин) применяются в качестве присыпок, мазей (при лечении ожогов, ран и др.), легко растворимые – в виде растворов и аэрозолей.

Инфильтрационная анестезия.

Обеспечивается путем прямого воздействия на окончания нервных волокон анестетика, которым инфильтрируют подкожную жировую клетчатку. Чаще всего используют 0,25 – 0,5% растворы новокаина и лидокаина. Для пролонгации эффекта их смешивают с адреналином в концентрации 1:200 000 до 1:250 000.

Проводниковая (регионарная) анестезия.

Препарат вводят в околоневральное пространство, чтобы вызвать прекращение проводимости импульса. При этом происходит утрата чувствительности иннервируемой области.

Эпидуральная (перидуральная) анестезия.

Является разновидностью проводниковой анестезии, при этом анестетик вводят в пространство между наружным и внутренним листками твердой оболочки спинного мозга. Анестетик воздействует на передние и задние корешки спинного мозга, включая иннервацию нижней половины туловища.

Спиномозговая анестезия.

Разновидность проводниковой анестезии – препарат вводят в субарахноидальное пространство. Чаще других при этом виде анестезии используют новокаин и лидокаин. При выполнении анестезии блокируются симпатический отдел нервной системы, что приводит к расширению артериол, снижению венозного тонуса. Сердечный выброс и АД снижаются. При спиномозговой анестезии лидокаином вызывается и миорелаксационный эффект, поэтому эти средства нельзя применять при операциях в областях расположенных выше диафрагмы.

Кроме того, местные анестетики используются путем внутривенного введения для купирования болевого синдрома при злокачественных новообразованиях, при остром панкреатите и в других случаях.

Поверхностная анестезия (терминальная анестезия) — в основном анестезия слизистых оболочек (глаз, носа, носоглотки и т.д.). При нанесении анестетика на слизистую оболочку она утрачивает чувствительность, так как анестетик блокирует чувствительные нервные окончания (терминали) в слизистой оболочке.

Поверхностная анестезия используется в глазной практике (например, при удалении инородных тел из роговицы), в оториноларингологии (при операциях на слизистой оболочке носа, носоглотки), а также при интубации, введении бронхоскопов, эзофагоскопов и др.

При нанесении анестетиков на слизистые оболочки возможно частичное всасывание веществ и проявление резорбтивного токсического действия. Для уменьшения всасывания анестетиков к их растворам добавляют сосудосуживающие вещества, например, ад­реналин.

Предупреждение всасывания анестетиков не только уменьшает их токсичность, но и удлиняет их действие.

Проводниковая анестезия (регионарная анестезия). Если раствор местного анестетика ввести в ткань, окружающую нерв, который содержит чувствительные волокна, то в месте введения анестетика происходит блокада чувствительных нервных волокон. В связи с этим вся область, иннервируемая данным нервом, утрачивает чув­ствительность. Такой вид местного обезболивания носит название проводниковой анестезии (блокада нервных проводников).

Так как при этом виде анестезии местный анестетик вводится в ткани и частично попадает в общий кровоток, возможно его резорбтивное действие. Поэтому для проводниковой анестезии нельзя использовать токсичные анестетики (например, тетракаин). Для уменьшения всасывания и удлинения действия местных анестетиков к их растворам добавляют сосудосуживающие вещества (адре­налин и др.). Проводниковая анестезия используется для проведения хирургических операций на конечностях, в зубоврачебной практике и т.д.

Разновидностью проводниковой анестезии является эпидуральная (перидуральная) анестезия. Раствор анестетика вво­дят в эпидуральное пространство (между твердой оболочкой спин­ного мозга и внутренней поверхностью спинномозгового канала). При этом происходит блокада корешков спинномозговых нервов. Эпидуральную анестезию используют при операциях на нижних конечностях, органах малого таза. В частности, эпидуральную анестезию используют при кесаревом сечении.

Субарахноидальная анестезия (спинальная анестезия, спинномозговая анестезия). Раствор анестетика вводят в субарахноидальное пространство (в спинномозговую жидкость) на уровне поясничного отдела спинного мозга. При этом происходит блокада чувствительных волокон, поступающих в пояснично-крестцовый отдел спинного мозга, и развивается анестезия нижних конечнос­тей и нижней половины туловища, включая внутренние органы. Субарахноидальная анестезия используется обычно при операциях на органах малого таза и нижних конечностях. Из-за блокады симпатических волокон при субарахноидальной анестезии может сни­жаться артериальное давление; для предупреждения артериальной гипотензии вводят эфедрин.

Инфильтрационная анестезия. Раствор местного анестетика невысокой концентрации (0,25-0,5%), но в больших ко­личествах (200-500 мл) под давлением вводят в ткани (кожа, подкож­ная клетчатка, мышцы, ткани внутренних органов). Происходит «пропитывание» (инфильтрирование) тканей раствором анестетика. При этом блокируются чувствительные нервные окончания и чувствительные нервные волокна, которые находятся в зоне действия анестетика.

Инфильтрационную анестезию используют при многих хирургических операциях, в том числе при операциях на внутренних органах. Так же, как и для проводниковой анестезии, для инфильтраци­онной анестезии нельзя применять токсичные анестетики, так как они могут попадать в общий кровоток и оказывать резорбтивное. токсическое действие.

Растворяют анестетики для инфильтрационной анестезии обыч­но в гипотоническом (0,6%) или изотоническом (0,9%) растворе натрия хлорида. Для уменьшения всасывания анестетиков и удли­нения их действия к их растворам обычно добавляют адреналин.

Разумеется, для проводниковой, эпидуральной, субарахноидаль­ной и инфильтрационной анестезии используют только стерильные растворы анестетиков.

Факторы, пролонгирующие анестезирующий эффект.

Механизм блокирующего действия определяется анестезиоформной или фармакоформной группой. Эта группа, которая определяет фармакологическую активность соединений. Химическая структура имеет три основных фрагмента:

1. Ароматическое кольцо.

2. Промежуточную цепь.

3. Аминогруппу.

Ароматическая группа обладает липофильностыо и отвечает за:

42) силу и избирательность местно-анетсезирующегно действия;

43) липоидотропность;

44) взаимодействие с мембранами.

Ароматическую группу называют анестезийоформной группой, поскольку именно она проникает через клеточную мембрану нервного волокна и определяет наличие местноанестезирующего эффекта веществ.

Промежуточная группа отвечает за:

1) стойкость; 2) продолжительность действия местного анестетика (чем меньше радикалов, тем длительнее действие местного анестетика).

Эфирные связи крайне нестабильны и все эфирные анестетики легко гидролизуются и в растворе, и во время инъекции, и в плазме. Так как этот процесс протекает достаточно быстро, эфирные анестетики отличаются низкой токсичностью, но и слабым кратковременным эффектом. В отличие от амидных анестетиков, которые гораздо более стабильны.

Аминогруппа отвечает за гидрофильность (растворимость в воде) местного анестетика:

Вазоконстрикторы: адреналин, мезатон, норадреналин, левонорнефрин, вазопрессин, фелипресин.

Положительные свойства вазоконстрикторов: снижают токсичность действия анестетика, способствуют его депонированию, пролонгируют действие анестетика, меньшее кол-во препарата применяется, минимальное кровотечение в месте анестезии, снижает аллергизацию.

Отрицательные свойства вазоконстрикторов: уменьшение питания тканей, возможность вторичного кровотечения, повышение артериального давления, тахикардия, аритмии, вызывают бронхоспазм, могут вызвать аллергическую реакцию.

Сравнительная характеристика препаратов с новокаином.

Сульфаниламиды тоже производные ПАБК, т.е. конкурируют с новокаином.

В очаге воспаления кислая среда – новокаин не диссоциирует.

Препарат	Активность при анестезии	Токсичность
терминальная анест. (кокаин-1)	Инфильтраци-онная анест. (новокаин-1)	проводниковая анест. (новокаин-1)
Новокаин	0, 1
Кокаин		3, 5	1, 9
Дикаин		10—15	10—15
Тримекаин	0, 4		2, 3—3, 5	1, 3—1, 4
Ксикаин (лидокаин)	0, 5	2—4	2—3	1, 5—2

 

препараты	терминальная	инфильт	проводник	спиномозг
анестезин	++++
Новокаин		++++	++++	++++
Дикаин	++++
Лидокаин	++++	++++	++++	++++
Ропивакаин
Бупивакаин		++++	++++	++++
Ультракаин			++++

 

Увеличение длительности действия при применении адреналина в комбинации с местным анестетиком связанно, с сужением сосудов и увеличением времени всасывания.

Токсичность анестетиков

• ЦНС

– кокаинизм

– судороги

• Периферическая нервная система (нейротоксичность)

– остаточные токсические эффекты на ткань нерва (хлорпрокаин)

• Сердечно-сосудистая нервная система

• коллапс (наиболее токсичен бупивакаин)

• Кровь

– метгемоглобинемия

• Аллергические реакции

– особенно опасен новокаин

 

Причины идиосинкразии к новокаину

Идиосинкразия – это генетически обусловленное, своеобразное реагирование на определенное лекарство при первом приеме. Причиной идиосинкразии является недостаточное количество или низкая активность ферментов.

Хотя новокаин несравненно более безопасен, чем кокаин, однако и при анестезии новокаином могут наблюдаться токсические явления. Обычно это бывает связано с повышенной индивидуальной чувствительностью к новокаину (идиосинкразия).

Токсическое действие новокаина характеризуется явлениями возбуждения центральной нервной системы, переходящими в параличи, и напоми­нает токсические эффекты кокаина.

При повышенной чувствительности к новокаину указанные явления могут возникнуть и при обычных дозах препарата. Редко встречающаяся идиосинкразия к новокаину обусловливает дерматит, шелушение кожи, крапивницу при попадании его на кожу.

 

39. Препараты, относящиеся к группе обволакивающих средств. Механизм действия, показания к применению. Адсорбирующие средства, сущность их действия, показания к применению. Современные энтеросорбенты.

Обволакивающие средства — лекарственные.препараты, способные при определенных температурных условиях образовывать с водой эмульсии или коллоиды.

· Крахмальная слизь

· Семя льна

· Смекта

· Де-нол (препарат висмута)

Фармакологические эффекты. Препараты защищают чувствительные нервные окончания от различных раздражений слоем коллоида, в связи с чем обладают слабым противоболевым, противовоспалительным действием. Замедляют всасывание лекарств и ядов, проявляя детоксицирующее действие.

Механизм действия

Обволакивающий эффект связан со способностью препаратов образовывать защитную пленку, из коллоида.

Применение

1. При воспалительных и язвенных поражениях слизистой желудка и кишечника (внутрь)

2. При введении веществ, обладающих раздражающим действием.

3. При отравлениях едкими жидкостями.

Адсорбирующие средства — лекарственные препараты, поглощающие на своей поверхности различные вещества из жидкостей и газов. = сорбенты

· Белая глин

· Тальк

· Крахмал

· Активированный уголь

· Полифепан

· Энтеросорбент

комбинированные препараты

· Алмагель

· Нео интестопан

· Механизм действия

Фармакологические эффекты. Препараты защищают чувствительные нервные окончания в тканях от действия различных раздражителей слоем тонкодисперсного порошка, что обусловливает некоторое противоболевое и противовоспалительное действие. Кроме того, они ограничивают всасывание лекарств, ядов, токсинов, попавших в организм, а также адсорбируют в желудочно-кишечном тракте газы, образующиеся в результате усиленного процесса брожения или гниения.

Механизм действия. Адсорбция.газов, алкалоидов, металлов (тяжелых), токсинов и других веществ обусловлена высокой поверхностной активностью, свойственной препаратам этой группы.

Применение

1. Местно, как подсушивающие, защищающие средства.

2. Комплексная терапия язвенной болезни.

3. Лечение пищевых отравлений. Лечение диареи, метеоризма. Пищевые аллергии.

4. Уменьшение интоксикации при инфекционных заболеваниях.

5. Кожные заболевания (псориаз) - для уменьшения аллергических и токсических компонентов.

6. Рассеянный склероз - для уменьшения самоинтоксикации.

 

Белая глина, тальк, крахмал Применяют местно как подсушивающие, защищающие средства.

В стоматологии: При хейлитах, язвенных гингивитах, афтозных и язвенных стоматитах.

Способ применения: в виде присыпок и пудр с окисью цинка, тальком.

К адсорбирующим средствам относят уголь активированный (уголь растительного или животного происхождения, специально измельченный и обладающий поэтому большой адсорбирующей поверх­ностью). Препарат назначают внутрь в виде взвеси в воде при отравлении алкалоидами, солями тяжелых металлов, при пищевых интоксикациях. Адсорбируя токсичные вещества, уголь активированный препятствует их всасыванию в желудочно-кишечном тракте и проявлению резорбтивного токсического действия.

Таблетки активированного угля назначают внутрь при метео­ризме по 1-2 таблетки 3—4 раза в день.

Современные энтеросорбенты

Классификация и виды энтеросорбентов

Современные энтеросорбенты должны соответствовать следующим основным медицинским требованиям: не обладать токсическими свойствами; быть нетравматичными для слизистых оболочек; хорошо эвакуироваться из кишечника; иметь хорошие функциональные (сорбционные) свойства; не вызывать дисбактериозов; иметь удобную лекарственную форму.