Структура и функция тромбоцитов

Понятие о системе гемостаза

Гемостаз - это система различных компонентов организма, которая постоянно поддерживает структурную целостность сосуда, сохраняет жидкое состояние крови и ее способность к свертыванию в случае повреждения сосудов.

В норме состояние системы гемостаза зависит от равновесия и взаимодействия ее 5 основных компонентов:

1. Стенка кровеносных сосудов (в первую очередь, эндотелий и коллаген), а также ряд веществ, синтезируемых в интиме.

2. Клетки крови - главным образом, тромбоциты и их факторы, а также лейкоциты и эритроциты.

3. Белки, или факторы системы свертывания.

4. Активаторы фибринолитической системы.

5. Ингибиторы фибринолитической системы.

В целом система гемостаза подчинена сложной нейрогуморальной регуляции с механизмом прямой и обратной связи, вследствие чего постоянно поддерживается клеточный гомеостаз.

В зависимости от компонентов и механизмов, участвующих в остановке кровотечения, система гемостаза делится на 2 звена:

1. Первичный, или сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.

2. Вторичный гемостаз, в котором участвуют плазменные факторы свертывания и тромбоцитарный фактор 3. Длится 5-10 минут и заканчивается образованием фибрина, скрепляющего тромбоцитарный сгусток.

Первичный (сосудисто-тромбоцитарный, микроциркуляторный) гемостаз.

Он начинает все реакции гемостаза в капиллярах, венозных и артериальных сосудах до 100 мкм в диаметре. При травмах и повреждениях в реакцию остановки кровотечения первыми включаются кровеносные сосуды и тромбоциты.

Функция эндотелия. В нормальных условиях эндотелий кровеносных сосудов обладает высокой тромборезистентностью и играет важную роль в поддержании жидкого состояния крови и предупреждении тромбозов. Это свойство эндотелия обеспечивается следующим:

•контактной инертностью внутренней, обращенной в просвет сосуда, поверхности этих клеток, в силу чего она не активирует системы гемостаза;

•синтезом мощного ингибитора агрегации тромбоцитов - простагландина \ ₂ или простациклина;

•наличием на цитоплазматической мембране эндотелиальных клеток особого гликопротеина - тромбомодулина, связывающего тромбин, благодаря чему последний утрачивает способность вызывать свертывание крови, но сохраняет активирующее действие на систему двух важнейших антикоагулянтов - протеинов С и S;

•высоким содержанием на внутренней поверхности кровеносных сосудов мукополисахаридов и фиксацией на эндотелии комплекса "гепарин-антитромбин III";

•способностью стимулировать фибринолиз путем синтеза и секреции тканевого активатора плазминогена (ТПА), а также через систему "протеины C+S";

•элиминацией из крови активированных факторов свертывания крови и их метаболитов.

Вместе с тем, эндотелий обладает уникальной способностью менять свой антитромботический потенциал на тромбогенный. Такая трансформация происходит при застое крови, гипоксии, повреждении стенок сосудов физическими и химическими агентами, под влиянием экзо- и эндотоксинов, среди которых главенствующую роль играют бактериальные эндотоксины, иммунные комплексы, антиэндотелиальные и антифосфолипидные антитела, медиаторы воспаления (интерлейкины, фактор некроза опухоли и др.), а также клеточные и плазменные протеазы (эластаза, трипсин, тромбин и др.). Такая же трансформация наблюдается и при метаболических изменениях сосудистой стенки (атеросклероз, диабетическая ангиопатия).

Свойства субэндотелия. При гибели эндотелиальных клеток обнажается субэндотелий, содержащий большое количество коллагена, в контакте с которым происходят активация, адгезия и распластывание тромбоцитов, а также активация системы свертывания крови. Этот процесс реализуется при участии крупномолекулярных гликопротеинов, в первую очередь, фактора Виллебранда, фибронектина и фибриногена. Важная роль указанного механизма подтверждается тем, что при генетически обусловленных дефектах субэндотелия - истончении и обеднении его коллагеном (болезнь Рендю-Ослера, мезенхимальные дисплазии), как и при дефиците фактора Виллебранда, наблюдаются профузные и длительные кровотечения из поврежденных микрососудов.

Функции тромбоцитов

Тромбоциты выполняют различные функции in vivo: 1) запуск немедленного гемостаза за счет адгезии и агрегации тромбоцитов, что приводит к формированию тромбоцитарной пробки; 2) местное выделение вазоконстрикторов для уменьшения кровотока в пораженном участке; 3) катализ реакций гуморальной системы свертывания с образованием в конечном счете фибринового сгустка; 4) инициирование репарации тканей; 5) регулирование местной воспалительной реакции и иммунитета; 6) ангиотрофическая функция.

Нестимулированные тромбоциты циркулируют в виде гладких дискоидных клеток с незначительной метаболической активностью. Такие тромбоциты не вступают в физиологически значимое взаимодействие с другими форменными элементами периферической крови или монослоем эндотелиальных клеток, который выстилает эндоваскулярное пространство.

Основные этапы каскадного гемостаза

Первая фаза – это образование активной протромбиназы или контактно калликреин-кининовая каскадная активация.

Вторая фаза - образование тромбина.

Третья фаза – образование фибрина.

Первая фаза самая длинная. Она включает взаимодействие целого ряда плазменных факторов, как по внутреннему механизму, так и по внешнему. Внешний механизм намного короче, чем внутренний. На первую фазу из всего времени процесса свертывания крови приходится 95-99% (4 мин 55 с – 9 мин 55 с). После этой фазы консистенция крови не меняется. Кровь сохраняется жидкой.

Вторая фаза – образование тромбина из протромбина под действием активной протромбиназы. На эту фазу уходит 2-5 с. Кровь остается жидкой.

Третья фаза – образование фибрина из фибриногена под действием тромбина. Кровь теряет жидкую консистенцию, образуется сгусток. Продолжительность фазы 2-5 с.

В настоящее время принята каскадная теория Макдирлана – Квика, согласно которой свертывание крови – это аутокаталитический процесс, в котором совершается последовательное взаимодействие всех факторов свертывания, причем активация происходит как сверху вниз, так и по механизму обратной связи.

После образования сгустка наступает четвертая – посткоагуляционная фаза ретракции и фибринолиза (лизиса сгустка). Ретракция (сжатие и уплотнение сгустка) начинается через 2-3 часа и заканчивается через 20-24 часа. Ретракция осуществляется под влиянием восьмого тромбоцитарного фактора (ретрактозима). Начинается сокращение нитей фибрина. Одновременно с ретракцией начинается лизис или фибринолиз под действием компонентов фибринолитической или плазминовой системы крови.

Антикоагулянтная система.

Роль антикоагулянтов заключается в сохранении жидкого состояния крови, а при повреждении сосудов они препятствуют переходу локального тромбообразования в распространенное свертывание крови.

Аникоагулянты делятся на первичные, которые синтезируются в организме постоянно, выделяются в кровоток, взаимодействуют с активными факторами и не допускают свертывания крови; и вторичные, которые образуются в процессе свертывания крови и постоянно в кровотоке не присутствуют.

Таблица №1 Основные первичные физиологические антикоагулянты
Наименование антикоагулянта	Механизмы действия
Антитромбин III (AT III)	Прогрессивно действующий ингибитор тромбина, фактора Ха и в меньшей степени других ферментных факторов свертывания. Плазменный кофактор гепарина
Гепарин	Сульфатированный полисахарид, образующий комплексы с AT III, переводящий последний в быстродействующий антикоагулянт
Кофактор гепарина 11	Слабый антикоагулянт, действие которого выявляется в присутствии гепарина после удаления из плазмы AT III
Протеин С	Витамин К-зависимая серин-амидаза, инактивирующая факторы VIIIa и Va; эндогенный активатор плазминогена. Активируется тромбином и комплексом "тромбомодулин-тромбин"
Протеин S	Витамин К-зависимый кофактор протеина С
Тромбомодулин	Гликопротеин, фиксированный на цитоплазматической мембране эндотелия. Связывает и инактивирует тромбин, но не ослабляет его активирующего действия на протеин С
Ингибитор тканевого пути свертывания (TFPI)	Ингибитор комплекса "тканевой фактор-фактор VIIa-фактор Ха-Са^2+"
"Контактные ингибиторы" (фосфолипидный, плацентарный)	Нарушают активацию внутреннего механизма свертывания (комплексы факторов XII и XI)
Антитромбопластины a2-макроглобулин	Ингибиторы комплекса факторов III - VIIa. Слабый ингибитор тромбина, плазмина, калликреина
a2-антитрипсин 1	Ингибитор тромбина, факторов IXa, Xla, XIIа, плазмина
Ингибитор комплемента 1 (Анти-CI)	То же
Ингибиторы полимеризации фибрин-мономеров	Тормозят образование фибрина

Вторичные антикоагулянты:

1. Фибрин (антитромбин I) – после образования фибриногена он сорбирует на себе тромбин, переводя его в неактивное состояние – метатромбин.

2. Дериваты протромбина – это фрагменты, образующиеся на этапе превращения протромбина в тромбин.

3. Фибринопептиды – продукты, образующиеся на этапе превращения фибриногена в фибрин, прежде всего, фибринопептиды А и Б.

4. Продукты деградации фибриногена плазмином (ПДФ).

Фибринолитическая система.

Фибринолитическая система плазмы состоит из плазминогена (профермент), плазмина (фермент), активаторов плазминогена и соответствующих ингибиторров. Активация фибринолитической системы приводит к образованию плазмина - мощного протеолитического фермента, обладающего разнообразным действием in vivo. Предшественник плазмина — плазминоген, представляет собой гликопротеин (92 кД), продуцируемый печенью, эозинофилами и почками. Молекула плазминогена состоит из А-цепи с пятью доменами и В-цепи (каталитический домен) с N-концевой глутаминовой кислотой (Glu-плазминоген). Период полусуществования плазминогена составляет 2,2 сут. Плазминоген имеет сильное сродство к лизиновым остаткам. Особенности структуры придают плазминогену способность связываться со свободными лизиновыми остатками фибрина; a₂-антиплазмина; гликопротеина, богатого гистидином; поверхностных рецепторов; внеклеточного матрикса; тромбоспондина и иммуноглобулинов.

Активация плазминогена. Превращение плазминогена в плазмин катализируется активаторами плазминогена и строго регулируется различными ингибиторами. Последние инактивируют как плазмин, так и активаторы плазминогена.

Активаторы плазминогена образуются или сосудистой стенкой (внутренняя активация), или тканями (внешняя активация). Внутренний путь активации включает активацию белков контактной фазы: ФХII, ФХI, ПК, ВМК и калликреина. Это важный путь активации плазминогена, но основной — через ткани (внешняя активация); он происходит в результате действия тканевого активатора плазминогена (ТАП), выделяемого эндотелиальными клетками. ТАП также продуцируется другими клетками: моноцитами, мегакариоцитами и мезотелиальными клетками.

ТАП представляет собой сериновую протеазу (период полусуществования приблизительно 4 мин), которая циркулирует в крови, образуя комплекс со своим ингибитором, и имеет высокое сродство к фибрину. Зависимость ТАП от фибрина ограничивает образование плазмина зоной аккумуляции фибрина. ТАП и Glu-плазминоген связываются с фибриновыми нитями. Как только небольшое количество ТАП и плазминогена соединилось с фибрином, каталитическое действие ТАП на плазминоген многократно усиливается. Затем образовавшийся плазмин разлагает фибрин, обнажая новые лизиновые остатки, с которыми связывается другой активатор плазминогена (одноцепочечная урокиназа). Плазмин превращает эту урокиназу в иную форму - активную двухцепочечную, вызывая дальнейшую трансформацию плазминогена в плазмин и растворение фибрина.

Одноцепочечная урокиназа выявляется в большом количестве в моче. Как и ТАП, она относится к сериновым протеазам. Основная функция этого фермента проявляется в тканях и заключается в разрушении внеклеточного матрикса, что способствует миграции клеток. Урокиназа продуцируется фибробластами, моноцитами/макрофагами и ЭК. Период полусуществования составляет приблизительно 7 мин. В отличие от ТАП циркулирует в не связанной с ИАП форме. Она потенцирует действие ТАП, будучи введенной после (но не до) ТАП. Как ТАП, так и урокиназа синтезируются в настоящее время методами рекомбинантной ДНК и используются в качестве лекарственных препаратов. Другими активаторами плазминогена (нефизиологическими) являются стрептокиназа (продуцируемая гемолитическим стрептококком), антистреплаза (комплекс человеческого плазминогена и бактериальной стрептокиназы) и стафило-киназа (продуцируемая Staphylococcus aureus). Первые два — фармакологические тромболитические средства, применяемые для лечения острого тромбоза.

Основная функция плазмина — расщеплять фибрин и поддерживать сосуды в открытом состоянии. Однако плазмин разрушает многие другие субстраты, включая фибриноген, ФV, ФVIII, ФХ, Ф1Х, ФВ и тромбоцитарные гликопротеины. Он также активирует компоненты каскада комплемента (С1, СЗа, C3d, C5).

Расщепление плазмином пептидных связей в фибрине и фибриногене приводит к образованию различных дериватов с меньшей молекулярной массой, а именно продуктов деградации фибрина (фибриногена) (ПДФ) или продуктов расщепления фибрина (фибриногена) (ПРФ). Самый крупный дериват называется фрагментом X, который еще сохраняет аргинин-глициновые связи для дальнейшего действия, осуществляемого тромбином. Фрагмент Y (антитромбин) меньше, чем X, он задерживает полимеризацию фибрина, действуя как конкурентный ингибитор тромбина. Два других, меньших по размеру фрагмента, D и Е ингибируют агрегацию тромбоцитов.

Плазмин в кровотоке (в жидкой фазе) быстро инактивируется естественно образующимися ингибиторами, но плазмин в фибриновом сгустке (гелевая фаза) защищен от действия ингибиторов и лизирует фибрин локально. Таким образом, в физиологических условиях фибринолиз ограничен зоной фибринообразования (гелевая фаза), то есть гемостатической пробкой. Однако при патологических состояниях фибринолиз может стать генерализованным, охватывая обе фазы плазминообразования (жидкую и гелевую), что приводит к литическому состоянию (фибринолитическое состояние, активный фибринолиз). Оно характеризуется образованием избыточного количества продуктов деградации фибрина (фибриногена) в крови, а также проявляющимся клинически кровотечением.

Подобно активным сериновым протеазам системы свертывания крови, функции активаторов плазмина и плазминогена модулируются ингибиторами.

Ингибиторы плазмина: a₂-антиплазмин (a₂-АП), a₂-макроглобулин (a₂-М), a₂-антитрипсин (a₂-АТ), антитромбин III (AT III) и ингибитор эстеразы С1 (С1-И).

a₂-Антиплазмин представляет собой серпин и является основным ингибитором плазмина в крови. Ему присущи 3 основных свойства: быстро ингибировать плазмин; затруднять присоединение плазминогена к фибрину; образовывать перекрестные связи с а-цепями фибрина во время фибринообразования. Он продуцируется печенью. При избыточном образовании плазмина в крови его нейтрализация происходит в следующей последовательности: a₂ -антиплазмином, a₂ -макроглобулином, a₂ -антитрипсином, AT III и С1-И. Несмотря на присутствие различных ингибиторов, участвующих в нейтрализации плазмина от viuo, наследственный дефицит a₂ -антиплазмина проявляется сильным кровотечением — очевидное свидетельство недостаточности контроля активности плазмина другими ингибиторами.

a₂-Макроглобулин — ингибитор плазмина (второй линии) и иных протеаз (калликреина и ТАП); действует как ингибитор-"мусорщик" (без связывания со специфическим активным центром).

Ингибиторы активатора плазминогена 1, 2, 3 (ИАП-1; ИАП-2; ИАП-3). ИАП-1 — основной ингибитор ТАП и двухцепочечной урокиназы, но он не инак-тивирует одноцепочечную урокиназу. Продуцируется ЭК, клетками гладких мышц, мегакариоцитами и мезотелиальными клетками; депонируется в тромбоцитах в неактивной форме и является серпином. Уровень ИАП-1 в крови регулируется очень точно и возрастает при многих патологических

Рис. 1. Действие плазмина на фибриноген, другие факторы свертывания и тромбоциты

состояниях. Его продукция (и последующее ингибирование лизиса сгустка) стимулируется тромбином, трансформирующим фактором роста р, тромбоцитарным фактором роста, интерлейкином-1, ФНО-а, инсулиноподобным фактором роста, глюкокортикоидами и эндотоксином. Активированный С ингибирует выделенные из ЭК ИАП и тем самым стимулирует лизис сгустка.

Основная функция ИАП-1 — ограничить фибринолитическую активность местом расположения гемостатической пробки за счет ингибирования ТАП. Это выполняется легко за счет большего (в молях) содержания его в сосудистой стенке по сравнению с ТАП. Таким образом, на месте повреждения активированные тромбоциты выделяют избыточное количество ИАП-1, предотвращая преждевременный лизис фибрина.

ИАП-2 — основной ингибитор двухцепочечной урокиназы.

С 1-ингибитор инактивирует связанный с контактной фазой фибринолиз, в частности трансформацию одноцепочечной урокиназы в двухцепочечную.

Гликопротеин, богатый гистидином (ГБГ), является еще одним конкурентным ингибитором плазминогена. Высокий уровень ИАП-1 и ГБГ в плазме обусловливает повышенную склонность к тромбозу.

Клеточная фибринолитическая система. Клеточный фибринолиз связан с лейкоцитами, макрофагами, ЭК и тромбоцитами. Он поддерживает специфическую активность как местного, так и системного фибринолиза. Лейкоциты привлекаются в зону отложения фибрина хемостатическими веществами, которые освобождают тромбоциты, образованием калликреина и продуктами деградации фибрина. Наряду с влиянием эстераз и других протеаз на разрушенный фибрин лейкоциты и макрофаги фагоцитируют фибрин и клеточные остатки, скопившиеся в месте повреждения.

Аутокоагулограмма. (АКТ).

Протромбиновое время.

Тест позволяет оценить внешний механизм свертывания крови путем определения времени появления фибринового сгустка при добавлении избытка тканевого тромбопластина и оптимального количества хлорида кальция. В этих условиях время свертывания плазмы характеризует активность протромбина и ускорителей его превращения (т.е. факторов протромбинового комплекса: II, V, VII, Х факторы), и будет зависеть от количества фибриногена и содержания в плазме антикоагулянтов.

Существует три метода определения ПВ в зависимости от используемого материала:

1. Квика – используется венозная плазма.

2. Серма – капиллярная кровь.

3. Туголукова – капиллярная плазма.

Активность факторов протромбинового времени выражают в секундах или протромбиновым индексом (ПТИ).

ПТИ (%)= протромбиновое время донора / протромбиновое время плазмы больного х 100%

ПВ характеризует состояние II фазы – образование тромбина. При нарушении этой фазы свертывания крови наряду с факторами протромбинового комплекса (II, V, VII, Х) исследуют также факторы противосвертывающей системы и активность тромбина (толерантность плазмы к гепарину, антитромбин и тромбиновое время). При снижении активности факторов протромбинового комплекса определяют каждый фактор специальными методами.

ПТИ используют для диагностики тромбоцитопенических и геморрагических состояний, при лечении антикоагулянтами непрямого действия.

Содержания протромбина в крови связано с функцией печени. При заболеваниях, сопровождающихся пониженным усвоением витамина К из кишечника или нарушении функции клеток паренхимы печени, содержание протромбина снижается (цирроз печени, вирусный гепатит, декомпенсированные пороки сердца с застойными явлениями, метастазы в печень).

Снижение активности факторов протромбинового комплекса наблюдается также у больных с активной фазой ревматизма без выраженной недостаточности кровообращения, при эмфиземе легких, сопровождающейся НК₁,при посттрансфузионном шоке.

Удлинение ПВ при нормальном содержании в плазме фибриногена и нормальном тромбиновом времени свидетельствует о дефиците одного или нескольких факторов протромбинового комплекса. При гипо - и дисфибриногенемии, а также при избытке в крови антикоагулянтов удлинение ПВ может сочетаться с удлинением ТВ.

Повышение активности факторов протромбинового комплекса отмечается у больных гипертонической болезнью, при злокачественных опухолях, выраженном атеросклерозе, ИБС, тромбофлебитах, при передозировке витамина К.

Тромбиновое время.

Определяется время свертывания плазмы при добавлении тромбина, активность которого стандартизирована на плазме доноров. Тромбин готовят так, чтобы он вызвал свертывание плазмы донора за 14-16 мин. Норма 10-15 мин. В тромбиновом тесте оценивается III фаза процесса свертывания крови по времени коагуляции цитратной плазмы под влиянием стандартного количества тромбина.

ТВ – это показатель перехода фибриногена в фибрин. Оно не зависит от внешней и внутренней систем активации, но зависит от концентрации фибриногена, активности антитромбина, процессов полимеризации и стабилизации фибрина.

Тромбиновое время удлиняется при:

q гипофибриногенемии,

q ДВС-синдроме,

q гепатитах, циррозе печени,

q афибриногенемии,

q введении гепарина,

q фибринолитической терапии,

q парапротеинемии,

q дефиците ХIII фактора свертывания.

Тромбиновое время укорачивается при тромбозах, тромбоэмболиях.

Тесты паракоагуляции

Эти тесты служат для обнаружения РКМФ.

Этаноловый и протаминсульфатный тесты. Принцип: при наличии в плазме РКМФ добавление к плазме этанола или протамина сульфата ведет к образованию геля. В норме эти тесты отрицательны.

Положительный этаноловый тест указывает на наличие РКМФ с фибриногеном, а положительный протаминсульфатный тест – на наличие РКМФ с ранними ПДФ, что отмечается при массивном тромбозе, гиперкоагуляционной стадии ДВС-синдрома. Положительный протаминсульфатный тест на фоне отрицательного этанолового теста указывает на активацию фибринолиза и прогрессирование ДВС-синдрома.

Оценка состояния фибринолитической системы.

Большинство методов основано на определении лизиса фибрина. Наибольшее значение в физиологическом фибринолизе имеет лабильное, быстро действующее звено фибринолитической системы, под влиянием которого лизис фибрина наступает в первые часы инкубации.

Принцип: при растворении фибринового сгустка форменные элементы крови выпадают в осадок. Зная гематокрит исследуемой крови и количество форменных элементов, оставшихся в сгустке, рассчитывают ФАК в %, в норме 10-25%.

Активация плазминогена в организме происходит у больных в послеоперационном периоде, особенно после операций на матке, легких, поджелудочной железе, простате, при шоковых состояниях, электротравме, ожогах, во время приступов эпилепсии.

Циррозы печени, злокачественные опухоли, лейкозы, ревматизм, лучевая болезнь, анемии, травмы сопровождаются увеличением ФАК.

Снижение ФАК является одним из показателей предтромботического состояния и тромбообразования. Это плохой прогностический признак у больных инфарктом миокарда. Фибринолиз снижен у больных атеросклерозом, ГБ, туберкулезом, эндокардитом.

Лабораторный контроль назначения гепарина.

В клинической практике применяются:

1. Нефракционированный (стандартный) гепарин – антикоагулянтное действие связано со способностью катализировать антитромбин III, ингибировать тромбин и Ха фактор в равной степени и в меньшей степени факторы IХ, ХI, ХII.

2. Низкомолекулярный (фракционированный) гепарин – более выражена активность в отношении Х фактора.

3. Гепариноиды:

· сулодексид – для перорального приема, антикоагулянтное действие связано с усилением активации как антитромбина III, так и гепаринового кофактора II.

· дапапароид – его активность превышает антитромбиновую более чем в 20 раз.

4. Непосредственные (прямые) ингибиторы тромбина: гирудин, гирулог и др.

Применение нефракционированного гепарина и контроль за лечением.

При применении гепарина в низких дозах (менее 20000 Ед/сут) мониторинг терапии не требуется.

При использовании гепарина в средних дозах (20-30 тыс. Ед/сут) для мониторинга терапии используется определение АЧТВ перед очередным введением и спустя 4-6 часов; результаты теста должны находится в пределах 1,2-1,5 кратного увеличения референтных величин.

В терапевтических дозах (более 30000 Ед/сут) гепарин используется внутривенно для лечения артериальных и венозных тромбозов и тромбоэмболий в виде:

· непрерывной инфузии – вначале 5000 Ед вводят болюсом, затем начинают введение 1000 Ед/ч с помощью автоматичского дозатора. АЧТВ определяют через 6 часов после введения болюса;

· прерывистого введения – по 5-7,5 тыс. Ед каждые 4 часа или по 7,5-10 тыс. Ед каждые 6 часов, мониторинг терапии по АЧТВ-тесту проводится перед очередным введением. Подбор дозы осуществляется так, чтобы АЧТВ не снижалось менее 1,5 раз и не превышало более чем в 4 раза референтных величин.

В качестве антикоагулянта для поддержания жидкого состояния крови, гепарин применяется при экстракорпоральном кровообращении, гемодиализе, гемофильтрации по 5-10 тыс. Ед внутривенно, если длительность процедуры 3-4 часа и 500-1000 Ед/ч при более продолжительной процедуре. АЧТВ следует поддерживать на уровне 2-2,5 кратного увеличения от референтных величин.

Для мониторинга гепаринотерапии также могут быть использованы:

· время свертывания крови по Ли-Уайту – тест не чувствительный к низким концентрациям гепарина, при достижении антикоагулянтного эффекта увеличивается в 1,5-3 раза от нормы.

· тромбиновое время – очень чувствительный тест к назначению малых и средних доз, не эффективный при высоких концентрациях гепарина.

Тромбоцитопатии

Качественные нарушения функции тромбоцитов, имеющие клиническое значе-ниe, могут быть врожденными или приобретенными в результате воздействия лекарственных средств или вследствие системного заболевания. Тем не менее, тромбоцитарная дисфункция per se обычно не связана с тяжелым спонтанным геморрагическим диатезом. Сильное кровотечение возникает у таких больных почти исключительно в связи с хирургическим вмешательством, травмой, экстракцией зуба и другими видами гемостатического стресса. У больных с качественной тромбоцитарной дисфункцией легко возникают синяки и периодические кровотечения из слизистой (например, носовые кровотечения, кровоточивость десен при чистке зубов, скрытое желудочно-кишечное кровотечение). Гемартрозы и глубокие кровоизлияния в мягкие ткани характерны для тяжелой недостаточности одного из гуморальных факторов свертывания и обычно не связаны с тромбоцитами. Качественную тромбоцитарную дисфункцию следует подозревать на основании подтверждающих данных анамнеза, патологического изменения ВК при нормальных значениях АЧТВ, протромбинового и тромбинового времени, а также нормальном количестве тромбоцитов. Измерение агрегационной способности тромбоцитов у таких больных обычно позволяет поставить специфический диагноз. При анамнезе, предполагающем дисфункцию, но нормальном ВК чрезмерное увеличение последнего после обычной дозы аспирина, введенного перорально (так называемый тест толерантности к аспирину), позволяет выявить пациентов, которым показано дальнейшее обследование с использованием агрегометрии. Если у больного увеличены ВК и АЧТВ, можно подозревать болезнь Виллебранда.

Болезнь Виллебранда — наиболее распространенное наследственное гемофилическое заболевание человека. В различных популяциях ее распространенность составляет от 1 % до 2 % и более. Поскольку патология вызвана недостаточностью или качественной аномалией белкового комплекса фактор Виллебранда-фактор VIII, то это по сути дефект гуморальной системы свертывания. Однако нормальная концентрация и функция ФВ имеет значение и для поддержания функции тромбоцитов. Таким образом, болезнь Виллебранда считается также нарушением тромбоцитарной функции. ФВ присутствует в плазме и субэндотелиальном экстрацеллюлярном матриксе и связывается специфически с гликопротеином тромбоцитарной мембраны ГП Ib и вторично с ГП IIb-IIIa. ФВ играет важную роль в начальной адгезии тромбоцитов к коллагену и другим белкам внеклеточного матрикса при повреждении субэндотелиальной поверхности. Болезнь Виллебранда может быть результатом двух разных молекулярных дефектов продукции ФВ: количественно низкого синтеза функционально нормального белка ФВ; 2) количественно нормального синтеза ФВ с нарушенной функцией. Эти два класса дефектов называются соответственно болезнь Виллебранда типа I и типа ПА. Частота первого составляет более 70 %, второго — 10-15 %. Функциональную недостаточность ФВ можно определить в лаборатории как ослабленную способность плазмы больного поддерживать ристоцетининдуцированную агрегацию тромбоцитов in vitro. Эта способность называется активностью кофактора ристоцетина и является обычно пониженной при болезни Виллебранда типа I и типа IIА. Третий (редкий) вариант заболевания — тип IIВ, характеризуется повышенным сродством дефектных ФВ-мультимеров с высокой молекулярной массой к ГП Ib, что приводит к специфической адсорбции этих мультимеров на тромбоцитарной мембране и в итоге – к недостаточности ФВ с высокой молекулярной массой в циркулирующей крови, а также, к тромбоцитопении, по-видимому, из-за внутрисосудистой агрегации тромбоцитов. При этом редком варианте индуцированная ристоцетином агрегация тромбоцитов (при низкой дозе ристоцетина) парадоксально повышена.

Синдром Бернара-Сулье – редкое наследственное нарушение функции тробоцитов, характеризующееся дефектом мембранного комплекса ГП Ib. Так как ГП Ib является основным рецептором для фактора Виллебранда, у этих больных клиническая картина напоминает болезнь Виллебранда умеренной тяжести и обычно проявляется в младенческом или раннем детском возрасте. Функционально, как и при БВ, нарушается адгезия тромбоцитов к сосудистому субэндотелиальному матриксу. Хотя агрегация тромбоцитов под действием обычных агонистов нормальна, индуцированная ристоцетином агрегация существенно нарушена или вообще отсутствует и не корригируется добавлением нормального фактора Виллебранда. К другим характерным клиническим особенностям относится тромбоцитопения (от слабой до умеренной) и увеличение объема циркулирующих тромбоцитов. Склонность к кровотечению может быть достаточно выраженной и даже приводить к гибели отдельных больных, однако у других пациентов тяжесть заболевания со временем ослабевает.

Тромбастения Гланцмана. Это редкое врожденное качественное нарушение тромбоцитов, возникающее в результате отсутствия или дисфункции мембранного рецептора фибриногена и ГП IIb-IIIa. Как и синдром Бернара-Сулье, тромбастения Гланцмана обычно начинает проявляться в младенческом или раннем детском возрасте и характеризуется склонностью к внутрикожным кровоизлияниям, носовыми кровотечениями, кровоточивостью десен и меноррагией. ВК отличается от нормы, как и все агрегационные пробы, за исключением ристоцетиновой. При этой серьезной дисфункции тромбоцитов нарушаются связывание фибриногена с мембраной клетки и в результате — "сшивание" тромбоцитов при участии фибриногена, что необходимо для их агрегации. У таких больных сохраняется только ристоцетининдуцированная агрегация, не зависимая от фибриногена и зависимая исключительно от остающихся в норме при этом заболевании фактора Виллебранда и мембранного ГП Ib.

Тромбоцитопении

Формально под тромбоцитопенией понимают уменьшение содержания тромбоцитов ниже нормальных пределов 150 000-400 000/мкл. Однако удовлетворительный гемостаз при хирургических вмешательствах наблюдается при их количестве 50 000/мкл, и спонтанное кровотечение возникает редко, пока число тромбоцитов не снизится до 10 000-20 000/мкл и менее. Клинические признаки тромбоцитопении обычно имеют место только в том случае, когда количество тромбоцитов составляет < 50 000/мкл. Они включают повышенную склонность к внутрикожным кровоизлияниям, кровоточивость десен, меноррагию, возникновение петехий в различных местах. Более тяжелый гемостатический дефект проявляется носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями, геморрагическими пузырьками на слизистых (влажная пурпура).

Тромбоцитопения потребления

Гемофилии.

Это группа геморрагических диатезов, передающихся по наследству.

Гемофилия А обусловлена дефицитом VIII фактора, В – IХ фактора (болезнь Кристмаса), гемофилия С (болезнь Розенталя) – дефицитом ХI фактора. Чаще встречается гемофилия А (80% случаев). По патогенезу она сходна с болезнью Виллебранда. При гемофилии А страдает синтез высокомолекулярной субъединицы VIII фактора (наблюдается нарушение вторичного гемостаза). При болезни Виллебранда нарушается синтез молекулы VIII фактора в целом (нарушается первичный и вторичный гемостаз).

Тип кровоточивости – гематомный.

Лабораторно: отклонений в первичном гемостазе не отмечается. Количество и качество тромбоцитов не изменено. Так как VIII, IX, ХI факторы участвуют в I фазе свертывания, то удлиняется время образования активной протромбиназы. ВСК по Ли –Уайту более 10-11 мин. АЧТВ удлинено более 45 с, АВР более 70 с.

Для дифференциальной диагностики гемофилий используют определение количества VIII, IX, XI факторов.

При болезни Виллебранда наряду с нарушениями I фазы свертывания крови отмечается также снижение адгезии и агрегации тромбоцитов.

6. Дефицит X фактора (болезнь Стюарта-Прауэра)

Встречается редко. Выявляются нарушения частично в I и II фазе свертывания.

Дефицит XII фактора (болезнь Хагемана или гемофилия D).

Встречается редко. Характеризуется нарушением запуска процесса свертывания крови, т.е. отсутствует контактная активация процесса свертывания крови. При травмах и операциях кровь теряет способность к свертыванию.

Лабораторно: увеличение ВСК по Ли-Уайту до 30 мин и более, увеличение АВР и АЧТВ.

Литература

1. Фред Дж. Шиффман Патофизиология крови. – М. – СПб.: «Издательство БИНОМ» – «Невский Диалект», 2000. – 448 с.

2. Баркаган З.С., Момот А.П. – Основы диагностики нарушений гемостаза. – М.: «Ньюдиамед-АО», 1999. – 224 с.

3. Киселевский Ю.В., Борец В.М., Колб В.Г. Аналитические аспекты коагулологии (методические рекомендации). Гродно, 1997 г.

4. Карпищенко А.И. Медицинские лабораторные технологии. – СПб.: Интер-Медика, 1999, в 2-х томах.

5. Исследование системы крови в клинической практике (под ред. Г.И. Козинца и В.А. Макарова). – М.: Триада – Х, 1997. – 480 с.

6. Клиническая лабораторная аналитика (под ред. В.В. Меньшикова) – М.:Лабинформ – РАМЛД, 1999, 2-ой том.

 

Понятие о системе гемостаза

Гемостаз - это система различных компонентов организма, которая постоянно поддерживает структурную целостность сосуда, сохраняет жидкое состояние крови и ее способность к свертыванию в случае повреждения сосудов.

В норме состояние системы гемостаза зависит от равновесия и взаимодействия ее 5 основных к