Время свертывания по Ли-Уайту.

Характеризует внутренний процесс свертывания, зависящий от активации фактора XII при его контакте со стеклянной поверхностью пробирки до превращения растворимого фибриногена в нерастворимый фибрин.

Принцип метода: время от момента внесения в стеклянную пробирку 1 мл венозной крови до момента ее свертывания. Норма 5-10 мин при комнатной температуре. К удлинению ВСК приводят заболевания со значительным дефицитом факторов V, VIII, Х, IХ, ХI, XII высокие дозы гепарина, циркулирующие вторичные (ПДФ) и патологические антикоагулянты. При врожденной или приобретенной афибриногенемии кровь вообще не свертывается.

Уменьшение ВСК – при гиперкоагуляции: состояния, сопровождающиеся большим выделением тканевого тромбопластина: обширные травмы и операции, ожоги, сепсис, эмболия околоплодными водами.

Это малочувствительный тест. Его используют в качестве ориентировочного теста у постели больного.

2. Время рекальцификации плазмы. Используется несколько модификаций.

1.Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) (каолин-кефалиновое время) – это основной тест, отражающий внутренний путь свертывания. Зависит от содержания в плазме факторов II, V, VIII, IХ, Х, ХI, ХII, фибриногена и не зависит от количества тромбоцитов и факторов 3, VII.

Принцип: определяется время образования сгустка после добавления кефалина и каолина. Каолин используется для стандартизации контактной активации фактора XII, кефалин – для стандартизации фосфолипидно – мембранной активации 3-го тромбоцитарного фактора. Используется плазма бедная тромбоцитами. Норма 35-45 сек. Если больше 45 сек – наклонность к кровотечениям; если меньше 35 сек – гиперкоагуляция и наклонность к тромбозам.

Удлинение АЧТВ:

q Врожденный дефицит факторов II, VIII, V, IХ, Х, ХI, ХII.

q Присутствие антикоагулянтов: гепарина, ПДФ в крови.

q Болезнь Виллебранда.

q Нарушение функции печени.

q ДВС – синдром.

q Гипо- афибриногенемия

Активированное (каолиновое) время рекальцификации плазмы (АВР).

Определяется время свертывания богатой тромбоцитами цитратной плазмы при добавлении оптимального количества кальция в условиях стандартизации каолином контактной фазы процесса свертывания (активация XII, ХI факторов). Норма 50-70 мин.

АВР плазмы характеризует свертываемость крови в целом. Удлинение АВР наблюдается при гемофилии, резко выраженных тромбоцитопениях, а также при увеличении антикоагуляционной активности крови (лечение гепарином).

Аутокоагулограмма. (АКТ).

Тесты, отражающие активность II фазы свертывания.

Протромбиновое время.

Тест позволяет оценить внешний механизм свертывания крови путем определения времени появления фибринового сгустка при добавлении избытка тканевого тромбопластина и оптимального количества хлорида кальция. В этих условиях время свертывания плазмы характеризует активность протромбина и ускорителей его превращения (т.е. факторов протромбинового комплекса: II, V, VII, Х факторы), и будет зависеть от количества фибриногена и содержания в плазме антикоагулянтов.

Существует три метода определения ПВ в зависимости от используемого материала:

1. Квика – используется венозная плазма.

2. Серма – капиллярная кровь.

3. Туголукова – капиллярная плазма.

Активность факторов протромбинового времени выражают в секундах или протромбиновым индексом (ПТИ).

ПТИ (%)= протромбиновое время донора / протромбиновое время плазмы больного х 100%

ПВ характеризует состояние II фазы – образование тромбина. При нарушении этой фазы свертывания крови наряду с факторами протромбинового комплекса (II, V, VII, Х) исследуют также факторы противосвертывающей системы и активность тромбина (толерантность плазмы к гепарину, антитромбин и тромбиновое время). При снижении активности факторов протромбинового комплекса определяют каждый фактор специальными методами.

ПТИ используют для диагностики тромбоцитопенических и геморрагических состояний, при лечении антикоагулянтами непрямого действия.

Содержания протромбина в крови связано с функцией печени. При заболеваниях, сопровождающихся пониженным усвоением витамина К из кишечника или нарушении функции клеток паренхимы печени, содержание протромбина снижается (цирроз печени, вирусный гепатит, декомпенсированные пороки сердца с застойными явлениями, метастазы в печень).

Снижение активности факторов протромбинового комплекса наблюдается также у больных с активной фазой ревматизма без выраженной недостаточности кровообращения, при эмфиземе легких, сопровождающейся НК₁,при посттрансфузионном шоке.

Удлинение ПВ при нормальном содержании в плазме фибриногена и нормальном тромбиновом времени свидетельствует о дефиците одного или нескольких факторов протромбинового комплекса. При гипо - и дисфибриногенемии, а также при избытке в крови антикоагулянтов удлинение ПВ может сочетаться с удлинением ТВ.

Повышение активности факторов протромбинового комплекса отмечается у больных гипертонической болезнью, при злокачественных опухолях, выраженном атеросклерозе, ИБС, тромбофлебитах, при передозировке витамина К.

Тесты, отражающие активность III фазы свертывания.

Тромбиновое время.

Определяется время свертывания плазмы при добавлении тромбина, активность которого стандартизирована на плазме доноров. Тромбин готовят так, чтобы он вызвал свертывание плазмы донора за 14-16 мин. Норма 10-15 мин. В тромбиновом тесте оценивается III фаза процесса свертывания крови по времени коагуляции цитратной плазмы под влиянием стандартного количества тромбина.

ТВ – это показатель перехода фибриногена в фибрин. Оно не зависит от внешней и внутренней систем активации, но зависит от концентрации фибриногена, активности антитромбина, процессов полимеризации и стабилизации фибрина.

Тромбиновое время удлиняется при:

q гипофибриногенемии,

q ДВС-синдроме,

q гепатитах, циррозе печени,

q афибриногенемии,

q введении гепарина,

q фибринолитической терапии,

q парапротеинемии,

q дефиците ХIII фактора свертывания.

Тромбиновое время укорачивается при тромбозах, тромбоэмболиях.

Определение содержания фибриногена в плазме.

Фибриноген в плазме крови можно определять гравиметрическим и хронометрическим методом. Гравиметрический метод – количество образовавшегося фибрина пропорционально концентрации фибриногена в плазме; хронометрический – время образования сгустка при добавлении избытка тромбина имеет линейную зависимость от содержания фибриногена. Норма 2-4 г/л.

Количество фибриногена в плазме физиологически увеличивается во время беременности и менструации.

Уровень фибриногена как белка острой фазы возрастает при острых и затяжных воспалительных, иммунных и деструктивных процессах, обширных оперативных вмешательствах, ожогах, травмах. Снижение фибриногена в таких ситуациях может свидетельствовать об активации фибринолиза или развитии ДВС-синдрома.

К значительному росту фибриногена приводят заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит, гемолитико-уремический синдром), коллагенозы, ночная пароксизмальная гемоглобинурия, новообразования.

Снижение концентрации фибриногена в плазме наблюдается при врожденном дефиците фибриногена, печеночно-клеточной недостаточности, ДВС-синдроме, инфекционном мононуклеозе, применении стрепто - и урокиназы.

Тесты паракоагуляции

Эти тесты служат для обнаружения РКМФ.

Этаноловый и протаминсульфатный тесты. Принцип: при наличии в плазме РКМФ добавление к плазме этанола или протамина сульфата ведет к образованию геля. В норме эти тесты отрицательны.

Положительный этаноловый тест указывает на наличие РКМФ с фибриногеном, а положительный протаминсульфатный тест – на наличие РКМФ с ранними ПДФ, что отмечается при массивном тромбозе, гиперкоагуляционной стадии ДВС-синдрома. Положительный протаминсульфатный тест на фоне отрицательного этанолового теста указывает на активацию фибринолиза и прогрессирование ДВС-синдрома.

Оценка состояния фибринолитической системы.

Большинство методов основано на определении лизиса фибрина. Наибольшее значение в физиологическом фибринолизе имеет лабильное, быстро действующее звено фибринолитической системы, под влиянием которого лизис фибрина наступает в первые часы инкубации.

Принцип: при растворении фибринового сгустка форменные элементы крови выпадают в осадок. Зная гематокрит исследуемой крови и количество форменных элементов, оставшихся в сгустке, рассчитывают ФАК в %, в норме 10-25%.

Активация плазминогена в организме происходит у больных в послеоперационном периоде, особенно после операций на матке, легких, поджелудочной железе, простате, при шоковых состояниях, электротравме, ожогах, во время приступов эпилепсии.

Циррозы печени, злокачественные опухоли, лейкозы, ревматизм, лучевая болезнь, анемии, травмы сопровождаются увеличением ФАК.

Снижение ФАК является одним из показателей предтромботического состояния и тромбообразования. Это плохой прогностический признак у больных инфарктом миокарда. Фибринолиз снижен у больных атеросклерозом, ГБ, туберкулезом, эндокардитом.

Лабораторный контроль назначения гепарина.

В клинической практике применяются:

1. Нефракционированный (стандартный) гепарин – антикоагулянтное действие связано со способностью катализировать антитромбин III, ингибировать тромбин и Ха фактор в равной степени и в меньшей степени факторы IХ, ХI, ХII.

2. Низкомолекулярный (фракционированный) гепарин – более выражена активность в отношении Х фактора.

3. Гепариноиды:

· сулодексид – для перорального приема, антикоагулянтное действие связано с усилением активации как антитромбина III, так и гепаринового кофактора II.

· дапапароид – его активность превышает антитромбиновую более чем в 20 раз.

4. Непосредственные (прямые) ингибиторы тромбина: гирудин, гирулог и др.

Применение нефракционированного гепарина и контроль за лечением.

При применении гепарина в низких дозах (менее 20000 Ед/сут) мониторинг терапии не требуется.

При использовании гепарина в средних дозах (20-30 тыс. Ед/сут) для мониторинга терапии используется определение АЧТВ перед очередным введением и спустя 4-6 часов; результаты теста должны находится в пределах 1,2-1,5 кратного увеличения референтных величин.

В терапевтических дозах (более 30000 Ед/сут) гепарин используется внутривенно для лечения артериальных и венозных тромбозов и тромбоэмболий в виде:

· непрерывной инфузии – вначале 5000 Ед вводят болюсом, затем начинают введение 1000 Ед/ч с помощью автоматичского дозатора. АЧТВ определяют через 6 часов после введения болюса;

· прерывистого введения – по 5-7,5 тыс. Ед каждые 4 часа или по 7,5-10 тыс. Ед каждые 6 часов, мониторинг терапии по АЧТВ-тесту проводится перед очередным введением. Подбор дозы осуществляется так, чтобы АЧТВ не снижалось менее 1,5 раз и не превышало более чем в 4 раза референтных величин.

В качестве антикоагулянта для поддержания жидкого состояния крови, гепарин применяется при экстракорпоральном кровообращении, гемодиализе, гемофильтрации по 5-10 тыс. Ед внутривенно, если длительность процедуры 3-4 часа и 500-1000 Ед/ч при более продолжительной процедуре. АЧТВ следует поддерживать на уровне 2-2,5 кратного увеличения от референтных величин.

Для мониторинга гепаринотерапии также могут быть использованы:

· время свертывания крови по Ли-Уайту – тест не чувствительный к низким концентрациям гепарина, при достижении антикоагулянтного эффекта увеличивается в 1,5-3 раза от нормы.

· тромбиновое время – очень чувствительный тест к назначению малых и средних доз, не эффективный при высоких концентрациях гепарина.