Больных к протезированию. Премедикация и обезболивание в клинике ортопедической стоматологии.

По литературным данным, в успокаивающих медикаментах нуждаются от 50 до 79% больных врача-стоматолога. Психологическая же подготовка необходима 70-100% из них.

По клиническим проявлениям можно выделить три степени выраженнос­ти тревоги, а именно: низкую, среднюю, выраженную. Существует описа­ние этих форм тревожности у больных, находящихся на лечении у врача-ортопеда и рекомендации но их снятию (В.Н.Трезубов). У больных с низкой степенью тревожности внешних проявлений ее не обнаруживается. Однако, при опросе можно услышать высказывания: "Мне как-то не по себе, немно­го волнуюсь". На приеме такие пациенты ведут себя спокойно, легко вступа­ют в контакт, их реакции не препятствуют манипуляциям врача. Применение психотропных препаратов здесь нецелесообразно, достаточно провести разъяс­нительную психотерапию.

Исключение составляют больные группы риска с сопутствующей ишеми-ческой болезнью сердца, гипертонической болезнью, нарушением мозгово­го кровообращения, эндокринными заболеваниями.

Клиническая картина средней тревожности представлена более разнооб­разными признаками. Из жалоб характерны "внутреннее беспокойство" или "напряжение, стеснение". В голову приходят мысли об опасности, подавле­ние страха требует значительных усилий. Одни из этих пациентов на приеме у врача могут казаться спокойными, но их выдает бисер пота на верхней губе, влажность ладоней, расширение или сужение зрачков. У других выяв­ляется двигательное беспокойство, хаотичность движений, изменчивость мимики. Могут меняться скорость и тембр речи, взгляд становится беспо­койным. Напрягаются жевательные мышцы, кожа шеи и верхней части гру­ди покрывается красными пятнами, которые могут диффузно сливаться. Порой появляется "гусиная кожа", заметны частые движения хрящей горта­ни (проглатывание слюны из-за "сухости в горле"). Очень показательны дви­жения рук пациентов: они становятся скованными или беспорядочными. Плечи приподняты, локти отведены от туловища, для скрытия тремора боль­ные держат одной рукой другую, сцепляют их на груди или крепко держатся ими за подлокотники кресла.

При средней степени эмоционального напряжения за 45 - 60 мин до нача­ла стоматологических манипуляций назначают однократно один из нижепе­речисленных транквилизаторов: фенибут (0,25), мебикар (0,3), тазепам (0,001), элениум (0,01), диазепам (0,005 - 0,01) или феназепам (0,0005-,001). В качестве корректоров побочного действия перечисленных (исключая фе­нибут и мебикар) транквилизаторов можно в комбинации с ними использо­вать психостимулятор сиднокарб (0,0015), ноотропный препарат пираце-там (0,1) или актопротектор бемитил (0,5).

При значительно выраженной тревоге больные, испытывающие сильный страх перед стоматологическими процедурами, жалуются на "томитель­ное замирание в груди, сильный страх, ужас". Они впадают в панику, блед­неют, покрываются холодным потом, выражение лица страдальческое. В кресле эти пациенты сидят напряженно, вцепившись в подлокотники в ожи­дании боли. Могут наблюдаться вздрагивания, мелкие бесцельные движе­ния (теребят край одежды, перебирают носовой платок, барабанят пальца­ми, кусают ногти). Течение мыслей ускоренное, беспорядочное, выражена суетливость, несобранность. Могут быть прерывистое дыхание, резкий тре­мор, иногда тошнота.

Для купирования эмоционального напряжения этим больным назначают­ся мощные транквилизаторы (элениум, диазепам или феназепам). При недо­статочной эффективности или резкой выраженности тревоги к ним можно добавлять небольшие дозы нейтролептика галоперидола (0,00075 -0,0015) или антидепрессанта амитриптилина (0,006 -0,0125). Применение психотроп­ных препаратов вызывает сонливость, слабость, поэтому должно прово­диться с осторожностью. Правильная индивидуальная психотерапевтичес­кая тактика и дифференцированная премедикация на фоне адекватной ане­стезии нормализуют основные вегетативные и двигательные функции орга-

Ответы на экзаменационные вопросы

I часть

низма, действуют успокаивающе, снижают значимость источников эмоциональ­ного напряжения, способствуют благоприятному исходу ортопедического ле­чения.

Следует добавить, что требуется осторожность при назначении препара­тов водителям транспорта и другим субъектам, занимающимся операторской деятельностью, высотникам и работникам, связанным с точным и опасным производством, требующим большой концентрации внимания или автомати­ческих навыков.

Премедикация - применение лекарственных средств при подготовке боль­ного к наркозу или местной анестезии с целью повышения их эффективности и профилактики осложнений.

Для премедикации применяются:

1. Седативные средства (бромиды, пустырник, валериана).

2. Психотропные средства - транквилизаторы (фенозепам, седук-сен, си-базен, реланиум, элениум).

3. Антидепрессанты (амитриптилин).

4. Нейромптики (галоперидол).

5. Ноотропные препараты (ноотропил).

6. Лекарственные средства, направленные на соматическое заболевание. Пример: при стенокардии — органические нитраты пролонгированного дей­ствия (сустак).

Методы обезболивания: \. Местное:

1. Инфильтрационное;

2. Проводниковое;

3. Аппликационное. П. Общее:

1. Ингаляционное;

2. Внутривенный наркоз.

Показания для местной анестезии:

Правильная индивидуальная психотерапевтическая тактика и дифферен­цированная премедикация на фоне эффективной анестезии нормализует ос­новные вегетативные и двигательные функции организма человека, дей­ствует успокаивающе, расслабляюще, снижает значимость источников эмо­ционального напряжения.

Показания для общего обезболивания

а) непереносимость больными местных анастетиков или неэффективность последних;

б) невозможность устранения страха перед предстоящим вмешательством психотропными препаратами;

в) нарушения психики больных, препятствующих проведению полноцен­ного препарирования своим беспокойным поведением;

г) невозможность препарирования при нервных заболеваниях, сопровож­дающихся клиническими судорогами (хорея, гиперкинезы и др.).

Применяются закись азота, фторотан, ротилан и др.

Специальная подготовка альвеолярной части и слизистой оболочки перед протезированием полными съемными

Протезами.

Многие больные, обращающиеся за помощью к ортопеду-стоматологу, испы­тывают во время приема эмоциональное напряжение. Основной причиной его является ожидание боли, навеянное неприятными воспоминаниями о ранее пере­несенных стоматологических операциях. По данным В. Н. Трезубова, у 91,2% боль­ных эмоциональное напряжение связано именно с ожиданием этого ощущения. Кроме того, эмоциональное напряжение может возникать как следствие тревоги за исход протезирования, особенно съемными протезами (плохая фиксация, трудно­сти привыкания к нему, а также неблагоприятное впечатление, которое съемные протезы могут вызвать у членов семьи). Естественно, что эмоциональное напряже­ние проявляется неодинаково в различном возрасте, у здоровых и лиц с погранич­ными психическими расстройствами, а также при первом или повторном обраще­нии за ортопедической помощью.

Дополнительно см. вопрос 2 раздел 7.

ВОПРОС 7 Нормализация высоты нижнего отдела лица.

Снижение высоты нижнего отдела лица происходит при повышенной сти-раемости зубов или потере фиксированной межальвеолярной высоты. См. вопрос 2 раздел 7

ВОПРОС 8

Показания к ортодонтическому лечению взрослых перед протезированием.

1. Перемещение нижней челюсти в нормальное положение, когда есть ее дистальное, мезиальное или боковое смещение.

2. Аномалии положения отдельных зубов.

3. Диастема более 1,5 мм шириной.

4. Тортоаномалия не более 90°.

5. Тесное положение передних зубов в легкой степени.

6. Веерообразное расхождение зубов при заболеваниях пародонта (с ис­пользованием шинирующих конструкций).

7. Незначительное сужение зубных рядов.

8. Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов.

ВОПРОС 9