Биомеханика концевого седла. Особенности

Протезирования больных с одно- и двусторонним концевым

Дефектами зубных рядов

Под биомеханикой концевого седла понимают его перемещение под вли­янием жевательного давления, распределение последнего по протезному ложу и воздействие, которое базис оказывает на ткани слизистой оболочки, пародонта.

В первую очередь биомеханика изучает факторы, обусловливающие ве­личину нагрузки; падающей на протез и обозначаемой как жевательное дав­ление. Источником этой силы, как известно, является сокращение жеватель­ной мускулатуры, а величина ее определяется консистенцией пищи, величи­ной и формой жевательной поверхности антагонирующих искусственных зубов и состоянием слизистой оболочки, покрывающей альвеолярную часть. Кроме величины, описанные силы характеризуются направлением по отно­шению к окклюзионной плоскости.

В положении концевого седла при жевании можно выделить две фазы.

В первой фазе непосредственные контакты зубов отсутствуют, так как между ними находится комок пищи (опосредованная окклюзия), а вектор жевательного давления имеет вертикальное направление к окклюзионной плоскости.

Во второй фазе жевания нижняя челюсть, а вместе с ней и концевое седло приближаются к верхней, зубы, разрушив пищу, придут в соприкосновение и из боковой окклюзии возвратятся в центральную. В это время язычные скаты верхних небных и шеечных бугорков будут скользить по щечным на­клонам бугорков нижних одноименных зубов. Это скольжение вызывает язычный сдвиг нижнего и щечный-верхнего протезов. На балансирующей стороне протез будет двигаться в обратном направлении. В целом нижний протез сместится в балансирующую сторону.

При хорошо сохранившемся альвеолярном гребне боковые смещения нейт­рализуются его скатами. Этого не происходит при атрофии альвеолярной час­ти, когда седло покоится на плоском основании. В этом случае увеличивается амплитуда боковых сдвигов, и седло через кламмер вращает опорный зуб.

Отрицательное воздействие боковых сдвигов концевого седла на альве­олярный отросток и опорные зубы можно смягчить путем включения в кон­струкцию протеза непрерывного кламмера. С его помощью часта напряже­ния нейтрализуется сохранившимися зубами.

В пластиночном протезе роль непрерьшного кламмера играет край базиса, прилегающий к естественным зубам. Но это менее совершенный способ распре­деления жевательного давления, так как возникает травма десны и развиваются краевые пародонтиты с образованием патологических зубодесневых карманов.

Когда становление зубных рядов из боковой окклюзии в центральную закончится, жевательное давление снова примет вертикальное направле­ние. Биомеханика концевого седла будет носить иной характер. Немалую роль при этом играет форма альвеолярного отростка.

В.Н. Емельянов различает четыре типа альвеолярной части (рис.23). При первом типе (рис.23а) седло будет равномерно прижиматься к слизистой обо­лочке протезного ложа.

Вследствие разницы в амплитуде податливости зуба и слизистой оболоч­ки протезного ложа нагрузка на последний будет не равномерной: наимень­шая - вблизи опорного зуба и наибольшая - на дистальном конце базиса протеза. Это подтверждается и клиническими наблюдениями.

При втором типе (рис.236) может возникнуть дистальный сдвиг седла, а через него соответствующее напряжение будет испытывать и опорный зуб. Чтобы ней­трализовать эту силу, следует опорный зуб объединить впереди стоящими и со­здать группу, способную предупредить сагиттальный сдвиг седла. При третьем чипе альвеолярного гребня (рис.23в) возникают условия для смещения седла впе­ред. Для предупреждения этого движения протез необходимо снабдить непре­рывным кламмером, который позволит распределить возникшее напряжение по всему зубному ряду. При четвертом типе альвеолярного гребня (рис.23г) так же, как и при первом, сагиттальный сдвиг протеза вряд ли возможен.

Давление, падающее на концевое седло, можно распределить между опор­ным зубом и протезным ложем, используя для этих целей различные способы соединения кламмера с протезом. Вертикальные силы, падающие на конце­вое седло, могут амортизироваться также за счет введения в конструкцию базиса неметаллических дробителей (амортизаторов) нагрузки. Седло в по­добной конструкции для смягчения жевательного давления имеет проклад­ку из силиконовой резины различной толщины.

Протезирование при двусторонних концевых дефектах состоит из двух эта­пов. На первом этапе ортопедические мероприятия направлены на восстановле­ние нормальной межальвеолярной высоты, если она оказалась пониженной вслед­ствие уменьшения высоты клинических коронок передних зубов. Увеличение межальвеолярной высоты производится несъемными протезами. При ослабле­нии пародонта сохранившихся зубов ортопедические мероприятия направлены на повышение устойчивости сохранившихся зубов путем объединения их в сис­тему съемными или несъемными шинами и др. Двусторонние концевые дефекты замещаются, как правило, съемными протезами (дуговыми или пластиночными).

Протезирование при односторонних концевых дефектах следует прово­дить с учетом возраста больного, топографии и величины дефекта, наличия антагонистов и их состояния. Показания к протезированию расширяются, если больной молод, а дефект расположен на нижней челюсти. От протези-

Ответы на экзаменационные вопросы

Гчасть

рования можно воздержаться у лиц пожилого возраста в тех случаях, когда дефекты расположены на одной стороне верхней и нижней челюстей или, когда на одной из них имеется мостовидный или съемный протез.

Не следует протезировать при отсутствии лишь одного второго верхнего мо­ляра, поскольку перемещение нижних зубов развивается медленно. При потере нижнего второго моляра протезирование также нецелесообразно. В этом случае можно ограничиться блокированием двух верхних моляров спаянными вместе коронками, предупредив тем самым зубоальвеолярное перемещение.

Рис. 23. Типы альвеолярных гребней (В.Н. Емельянов)

ВОПРОС 43

Особенности протезирования больных с включенными и комбинированными дефектами зубных рядов

Односторонний концевой дефект зубного ряда может сочетаться с вклю­ченным дефектом в боковом отделе противоположной стороны. Протезиро­вание при подобном сочетании дефектов возможно двумя способами. Пер­вый способ: включенный дефект замещается мостовидным протезом, а кон­цевой - съемным, второй - протезирование производится одним протезом. Второй способ предпочтительнее.

Протезирование при одностороннем концевом дефекте, сочетающемся с потерей части жевательных зубов противоположной стороны, возможно как дуговым, так и пластиночным протезом. Выбор той или иной конструкции зависит от величины дефекта, состояния пародонта сохранившихся зубов, выраженности беззубого альвеолярного гребня, а также от того, на какой челюсти расположен дефект.

Протезирование при односторонних включенных дефектах бокового

Отдела зубного ряда

С точки зрения методики протезирования эти дефекты имеют свои особеннос­ти, позволяющие применять несъемные протезы (мостовидные) или съемные про­тезы с жестким креплением кламмфов. Наличие двух опор допускает широкое использование несъемных мостовидных протезов. В ортопедической стоматоло­гии это стало традицией, но соблюдение ее не всегда оказывается выгодным с точки зрения профилактики дальнейшего разрушения жевательного аппарата, поскольку большие мостовидные протезы перегружают опорные зубы. Наряду с несъемными возможно применение малых седловидных протезов.

Фиксацию их следует осуществлять опорно-удерживающими кламмерами с обязательной разметкой модели в параллелометре. При больших дефектах сле­дует избегать таких протезов ввиду трудностей фиксации, особенно на верхней челюсти. В случае хорошо выраженного экватора можно применить проволоч-ные гаутые кламмеры, обладающие достаточной упругостью. При невысокой коронковой части опорных зубов для крепления протезов можно использовать телескопические коронки. К числу фиксирующих элементов следует также отне­сти дентоальвеолярные кламмеры по Кемени и различные замковые крепления.

Методика ортопедического лечения при двусторонних включениях дефек­тах боковых отделов зубного ряда зависит от особенностей клинической кар­тины и, в частности, от протяженности дефекта и состояния пародонта опор­ных зубов. При устойчивых зубах, ограничивающих небольшие дефекты, показано протезирование мостовидными протезами, наиболее выгодными в функциональном отношении. Однако при опасности перегрузки опорных зу­бов показания к применению мостовидных протезов суживаются, а к исполь­зованию съемных конструкций расширяются, особенно при слабости паро­донта опорных зубов, когда есть необходимость шинирования зубов в попе­речном направлении.

При ослаблении пародонта опорных зубов число их может быть увеличе­но дополнительным объединением в блок с соседними простыми шинами (спаянными вместе коронками и т.д.) или введением в конструкцию протеза непрерывного кламмера.

Непрерывный кламмер показан также при расширении дефекта в резуль­тате потери остальных боковых зубов.

Показания к протезированию при двусторонних включенных дефектах дуговыми протезами суживаются, если дополнительно имеется дефект в пе­реднем отделе зубного ряда. В этом случае показаны пластиночные проте­зы. Кроме того, они рекомендуются при резко выраженном небном валике и глубоком прикусе, когда предварительная ортодонтическая и другая под­готовка не может изменить степень перекрытия, и взаимоотношения верх­них и нижних зубов таковы, что не позволяют на нижних зубах с щечной стороны, а на верхних - с небной располагать плечо опорно-удерживающе-го кламмера. Следует применять пластиночные протезы с опорно-удержи-вающими кламмерами с пластмассовым или металлическим базисом.