Ортопедическое лечение послеоперационных дефектов

Челюстей

Задачи протезирования — см. вопрос 4 раздел 12. Цели непосредственно­го и отдаленного протезирования — см. вопрос 4 раздел 12, протезирование после резекции альвеолярного отростка — см. вопрос 4 раздел 12.

Лечение приобретенных дефектов верхней челюсти

Виды оперативных вмешательств по поводу опухолей на верхней челюсти:

1. Частичная односторонняя резекция верхней челюсти.

2. Полная односторонняя резекция верхней челюсти.

3. Резекция обеих верхних челюстей.

4. Расширенная резекция. Когда верхняя челюсть удаляется в блоке с мягкими тканями.

Выраженность эстетических нарушений зависит от локализации и вели­чины послеоперационного изъяна, от своевременности и характера прове­денных ортопедических мероприятий.

Классификация дефектов верхней челюсти (Костур Б.К.)

В основе лежит топография дефекта и наличие сообщения с полостью носа

1. Дефект альвеолярной части без проникновения в гайморову пазуху.

2. Дефект альвеолярной части с проникновением в гайморову пазуху.

3. Изолированные дефекты костного неба.

4. Дефекты костного неба с захватом альвеолярного отростка.

5. Дес юкты костного и мягкого неба.

6. Дес >ект после удаления правой или левой верхней челюсти.

7. Дефект после удаления обеих верхних челюстей.

При всех классах, кроме первого, имеется нарушение герметичности ро­товой полости. После удаления части костного неба возникает сообщение между полостью рта и полостью носа, возникают функциональные наруше-ния глотания и речи.

Эстетические нарушения возникают после полного одностороннего уда ления верхней челюсти. А если дефект затрагивает часть костного неба и альвеолярного отростка в боковом отделе, то эстетические нарушения не­значительны, но функция страдает: возникает гнусавость, жидкая пища по­падает в полость носа. Нормальный прием пищи при широком сообщении полости рта и полости носа невозможен. Мягкие ткани на стороне операции западают, возникает асимметрия лица. Если происходит произвольное руб­цевание, то это ведет к обезображиванию. Тяжелые функциональные и мор­фологические расстройства приводят к психическим страданиям.

Протезирование после односторонней резекции верхней челюсти Непосредственное протезирование после резекции осуществляется по методике И.М. Оксмана в три приема:

1. Готовят фиксирующую часть протеза с кламмерами на опорные зубы

(рис. 9а).

2. Изготовление резекционной части протеза. Искусственную десну моля­ров и премоляров моделируют с валиком, идущим в передне-заднем направле­нии. В послеоперационном периоде валик образует ложе в слизистой оболочке щеки, которое будет служить пунктом анатомической ретенции. После опера­ции протез накладывают на послеоперационную рану (рис. 96).

'-*• ч: '

Рис. 9. Этапы изготовления непосредственного протеза по Оксману при

Резекции верхней челюсти а - фиксирующая пластинка, б - временный протез.

3. После эпителизации раневой поверхности изготавливается обтури-рующая часть протеза. Больной пользуется протезом в течение 3-6 месяцев. Также для непосредственного протезирования могут применяться:

1) заранее изготовленные протезы с резекционной частью. Впервые про­тез такого типа был создан Клодом Мартеном в конце прошлого века. Он предотвращает рубцевание, разобщает полость рта с полостью носа. Про­тез корректируется на операционном столе;

2) защитные пластинки. Отдаленное протезирование

Сложным моментом является фиксация пострезекционных протезов, от которых зависит надежность удержания протеза и герметичность разобще­ния полости рта и полости носа. Надежной фиксация может быть, когда есть достаточное количество зубов, что бывает не всегда. При недостаточном количестве зубов нужно шинировать оставшиеся зубы. Для этого при­меняется система кламмеров. Шинирование необходимо, так как протез объемный и расшатывает оставшиеся зубы. При недостаточном количестве зубов делают обычные фиксирующие и дентоальвеолярные кламмсры.

При полном отсутствии зубов на оставшейся половине челюсти необ­ходимо найти возможности для удержания протеза в самом дефекте. Для этого обтурируюшую часть делают грибовидной или бокаловидной формы.

Ответы на экзаменационные вопросы ______ II часть ____

Протезирование больных после резекции нижней челюсти Резекция подбородочного отдела

Образуются два фрагмента, которые смещаются к средней линии и на­клоняются зубами вовнутрь. Для предупреждения смещения отломков в послеоперационном периоде, если костная пластика отложена на некоторое время, проводится непосредственное протезирование или применяются шины. Применяют шину Ванкевич или накостные внеротовые аппараты Рудько, Панчохи.

Показания для применения шин:

1) большой изъян нижней челюсти;

2) отсутствие или малое число зубов на фрагментах;

3) разлитое заболевание пародонта зубов.

Применение при этом непосредственного протеза приведет к функцио­нальной перегрузке оставшихся зубов.

Непосредственное протезирование применяют при небольшом изъяне и устойчивых зубах, когда их достаточно для обеспечения кламмерной фик­сации. Методика Оскмана: блок резцов, иногда включая и клыки, делают съемным для того, чтобы в послеоперационный период была возможность вытягивания языка во избежание асфиксии. Переднюю часть протеза моде­лируют с небольшим подбородочным выступом для формирования мягких тканей нижней губы и подбородка. Подбородочный выступ делают разбор­ным, его полимеризуют отдельно и лишь после снятия швов присоединяют к протезу при помощи быстроотвердеющей пластмассы (рис.10).

Рис.10. Методика непосредственного протезирования при резекции подбородочного отдела нижней челюсти

Непосредственным протезом больные пользуются до операции костной пластики. Если костная пластика по каким-либо причинам не проводится, то через 3-4 месяца осуществляют отдаленное протезирование.

Резекция половины нижней челюсти

Резекция половины нижней челюсти может сочетаться с экзартикуляцией или может быть только в пределах тела челюсти, когда ветвь сохраняется.

Методика непосредственного протезирования описана И.М.Оксма-ном. ^Челюстной протез в этом случае состоит из двух частей — фиксиру­ющей и резекционной. Фиксирующую часть с многокламмерной фикса-цией готовят по оттиску с нижней челюсти. Фиксирующая пластинка имеет наклонную плоскость, удерживающую фрагмент челюсти от сме­щения к расположена с вестибулярной стороны зубов на здоровой части челюсти (рис.11).

Рис. 11. Резекционный протез нижней челюсти

Отдаленное протезирование проводится после эпителизации раны. Ос­новной трудностью протезирования является фиксация протеза и сохра­нение оставшихся зубов. Для уменьшения действия протеза на зубы сле­дует применять полулабильное соединение кламмеров с базисом протеза и шинирование оставшихся зубов коронками. Искусственные зубы на больной стороне должны иметь с антагонистами легкий контакт и мини­мальное перекрытие. После резекции возможно применение костного аутотрансплантата с внутрикостным имплантатом для фиксации протеза (П.Г.Сысолятин).

Удаление всей нижней челюсти

Задача протезирования в этом случае сводится к восстановлению конту­ров лица, сохранению акта приема пищи и функции речи. Для жевания твер­дой пищи протез малопригоден.

До операции снимают оттиски верхней и нижней челюсти. В этом случае удается повторить форму зубной дуги, высоту прикуса и характер протети-ческой плоскости. Внутренняя поверхность протеза должна иметь округ­лую форму, но с язычной стороны в области боковых зубов он должен иметь вогнутость с подъязычными выступами. Это способствует удержанию про­теза в полости рта (рис.12).

Рис. 12. Протез нижней челюсти после ее удаления

Ответы на экзаменационные вопросы

Д часть

Эктопротезы

Иногда после операций в челюстно-лицевой области остаются изъяны, которые требуют закрытия ортопедическим путем.

Это могут быть дефекты уха, глаза, верхней челюсти с мягкими тканями, губы, щеки, носа.

Эктопротезы позволяют больному ждать пластического закрытия дефекта.

По локализации различают: протезы уха, глазницы, средней части лица тканей приротовой области.

Для фиксации эктопротезов используют клей, очковую оправу, протез уха удерживают на металлическом обруче, на парике. Иногда в околоуш­ной области делается специальный тоннель, куда вставляется протез уха.

Когда есть дефекты лица и челюстей, то протезы челюстной и лицевой соединяют вместе при помощи втулок, стержней, магнитов, Они уравнове­шивают друг друга.

Для изготовления лицевого протеза необходимо изготовить лицевую мас­ку. Слепок снимается гипсом.

При дефектах приротовой области сложность в том, что при открыва нии рта дефект увеличивается. Кроме того, выпадает пища и слюна. Обычно протезы губы прикрепляют к протезу или хромокобальтовой шине.

Раньше Эктопротезы изготавливали из металла, целлулоида, каучука, желатина. Сейчас применяют жесткую или мягкую пластмассу.

Жесткая пластмасса хорошо сохраняет форму. Эластичная пластмасса теряет форму со временем, ее хватает на год.