III. Обследование больного куратором

Семейный анамнез

Нервно-психические и соматические заболевания у роди­телей и ближайших родственников больного. Вредные при­вычки у них: алкоголизм, наркомания. Случаи суицидов у родственников. Описываются также характерологические осо­бенности у родственников по первой линии. Семейная обста­новка: взаимоотношения членов семьи, жизненно-бытовые факторы в семье.

Анамнез жизни (субъективный)

Которым по счету родился в семье, особенности течения беременности и родов матери, наличие у нее в этом периоде заболеваний, физических и психических травм. Физическое и психическое развитие больного в раннем детстве, перенесен­ные в этом периоде физические и психические травмы, их те­чение и влияние на последующее развитие больного.

Дошкольный период: условия воспитания в семье, в дет­ском коллективе, болезненные проявления: ночное недержа­ние мочи, снохождение, ночной страх, заикание. Особенности эмоциональных реакций: раздражительность, гневливость, жестокость, повышенная чувствительность, решимость, плак­сивость и т. д.

Школьный период: в каком возрасте начал учиться в школе, успеваемость, какими предметами интересовался и какие лучшие усваивал. Особенности поведения в школе и дома, дисциплинированность. Привычки и привязанности. Особенности полового формирования. Развитие в после­дующие годы, выбор профессии, трудовая деятельность. Пе­ремена профессии и причина этой перемены. Условия труда, в частности, профессиональные вредности. Характерологические особенно­сти больного до заболевания: общительность, замкнутость, легкость или затруднение в выборе решений, настойчивость в достижении поставленной цели, упрямство, мягкость, уступ­чивость, вспыльчивость, отходчивость, злопамятство, жесто­кость, неуверенность, мнительность, приспособляемость к из­менению жизненной ситуации, особенности поведения в трудных условиях. Наличие до заболевания патологических ха­рактерологических черт. В поведении — чудачества, манерно­сти, театральности, позерство, суетливости, склонности к немо­тивированной перемене работы, местожительства; в мышле­нии — бесплодного мудрствования, резонерства, подозритель­ности, навязчивых мыслей; в эмоциональной сфере-лабиль­ности, взрывчатости, конфликтных тенденций, колебаний на­строения и т. д.

Не было ли до настоящего заболевания проявлений осо­бой нервности, каких-либо припадков, обмороков, сонливости, расстройства сна. Сексуальная жизнь больного: наличие ее, время вступле­ния в брак, особенности брачной жизни, взаимоотношения с супругом, отношение к детям.

Для женщин: гинекологический анамнез, начало и осо­бенности течения менструаций (изменение цикла, менопаузы, нервно-психические проявления в период менструации).

Перенесенные до настоящего заболевания физические и психические травмы, инфекции, интоксикации, болезни, осо­бенности их течения. Не болел ли до настоящего заболевания душевным или нервным расстройством, лечился ли по поводу перечисленных заболеваний. Какие может отметить в течение жизни перемены в характере и поведении и чем они обуслов­лены.

Употребление алкоголя. С какого возраста и в каком ко­личестве. Действия алкоголя. Влечение к алкоголю, связан­ные с ним болезни. Курение. Употребление каких-либо дру­гих наркотиков. При необходимости объективного анамнеза жизни можно сведения получить от лечащего врача.

Развитие настоящего заболевания

Время появления и симптоматика первых признаков заболевания. Острое или постепенное начало, темп и последующее развитие заболевания. Появились ли изменения в характере (какие?), понижение трудоспособности, ослабление умствен­ной способности (памяти, соображения, счета). Изменилось ли отношение к окружающим? Изменение самочувствия и настроения. Мысли о самоубийстве. Появление не свойственных здоровой личности элементов в характере, поведении, восприятии окружающего (оклики, видения, голоса, запахи, странные поступки, страхи, недоверие, ревность, легкомыслие, расточительность, суетливость, возбужденнее, повышенная самооценка, дезорентировка. аг­рессивные действия). Предшествующие возникновению заболевания обстоя­тельства. Что считает больной непосредственной причиной бо­лезни? Колебания в состоянии здоровья от начала заболева­ния до поступления в клинику.

Клиническое развитие симптоматики с момента настоя­щего стационирования до обследования. Лечение, которому подвергался больной по поводу данного заболевания и его ре­зультаты. Анамнез со слов больного надо по возможности сопоставить с данными объективного анамнеза (со слов род­ных и справок врачей),

Соматический статус

Общий вид, тип телосложения, вид кожных покровов, строение костно-суставной системы, особенности подкожно – жировой клетчатки. Особенности периферической лимфатической системы. Об­ласть щитовидной железы и лимфатических желез (данные осмотра и пальпации).

Органы дыхания. Строение грудной клетки, преобладание грудного или брюшного типа дыхания, перкуссия грудной клетки и аускультация легких. Частота дыхательных движений.

Кровообращение: состояние периферических сосудов. Пульс (частота, напряженность, ритм). Видимая пульсация в области сердца и крупных сосудов. Состояние вазомоторов. Аускультация сердца и аорты. АД.

Органы пищеварения: гло­тание, слюноотделение — нормальное, избыточное, сухость во рту, запах изо рта. Язык чист, обложен. Диспептические явле­ния. Аппетат: нормальный, повышенный, пониженный, извра­щенный. Стул.

Мочеполовая система. Мочеиспускание.

Неврологический статус

Жалобы: (болевые ощущения, парестезии, головные бо­ли)), сон и его характер.

Черепно-мозговые нервы: обоняние — нормальное, пони­женное, извращенное. Острота зрения. Изменения глазного дна и поля зрения (получить данные офтальмологического исследования у лечащего врача).

Форма и величина зрачков: узкие, широкие, разные, де­формированные. Реакция зрачков на свет: живая, вялая, с малой амплитудой сокращениия, отсутствует, равномерна с обеих сторон, различна. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию.

Глазодвигательные нервы; фиксация и следование за движущимся предметом. Косоглазие сходящееся, расходяще­еся, открытое или скрытое (отклонение глаза при конверген­ции). Двоение в глазах (проверить, сохраняется ли оно при монокулярном зрении). Тройничный нерв: болевые ощуще­ния в области иннервации тройничного нерва, болезненность при пальпации тригеминальных точек, напряжение при смы­кании челюстей, отклонение нижней челюсти при открывании рта.

Лицевой нерв, мимические движения, выполнение проб для проверки состояния отдельных ветвей лицевого нерва: поднятие и нахмуриваоние бровей, наморщивание лба, за­крывание глаз, оскаливание зубов, надувание щек и т. д. Централный или периферический тип поражения лицевого нерва. Симптом Хвостека. Слух: понижение (при грубом исследовании). Голово­кружение, потеря равновесия, невыносливость к передвиже­нию в самолете, на морском транспорте и т. п.).

Языкоглоточный и блуждающий норвы: расстройства гло-гания (поперхивание, покашливание, вытекание жидкости че­рез нос).

Неравномерность напряжения мягкого неба при фонации. Подъязычный нерв: высовывание языка (прямо, с уклоном), атрофия языка.

Сухожильные рефлексы: коленные, с вер них конечностей равномерны, неравномерны, повышены, ослаблены, отсутст­вуют, расширение рефлексогенной зоны. Рефлексы кожные и со слизистых.

Патологические рефлексы: Бабинского, Бехтерева, Гордо­на, Оппенгейма, Россмолимо и др.

Характер произвольных движений. Содружественные движения. Двигательные расстройства органического харак­тера. Наличие параличей, парезов. Изменения мышечной си­лы и мышечного тонуса. Объем активных и пассивных движе­ний. Тремор и его характер: общий, конечностей, век, языка. Контрактуры.

Экстрапирамидные расстройства: акинезия, гипокинезия, общая скованность, бедность движения, медлительность дви­жений и т. д.

Гииеркинезы: хорея, атетоз, миоклонии, экстрапирамидцый тремор и пр.

Судорожные припадки и их характер (подробно описать).

Походка: неуверенная, шаткая, паретическая (централь­ного или периферического типа), типа астазии — абазии и т. д.

Мозжечковые расстройства, симптом Ромберга, коорди­нация движений, атаксия (пальценосовая и пяточно-коленная проба, диадохокинез). асинергия, нистагм и его характер.

Речь: афония, монотонность, затруднения артикуляции, спотыкания на слогах, смазанность, скороговорки. Скандиро­ванная речь. Афази (моторная, сенсорная, амнестическая). Почерк.

Чувствительность: наличие гиперпатии, анестезий, гиперстезий, парастезий, расстройство чувствительности и тип его.

Вегетативные расстройства: потоотделение, сальность кожи, дермографизм и другие вазомоторные реакции. Акроцианоз. Расстройства саливации. Мраморность кожи, гусиная кожа. Брадикардия, тахикардия. Тазовые расстройства.

Психическое состояние.

Описание «психического статуса» является наиболее сложной частью составления истории болезни. При его составлении (как и при сборе данных анамнеза) нельзя пользоваться психиатрической терминологией которая дает квалификационную оценку психическим расстройствам. В описании обязательно использовать простые выражения, избегая научной терминологии. Написанный в истории болезни психический статус больного должен представить живой образ пациента со всеми особенностями не только симптоматики, но и личности заболевшего его отношение к болезни к предполагаемому обследованию и лечению. В чем с исчерпывающей полнотой должны быть изложены данные, характеризующие психопатологическое состояние конкретного больного с особенностями личности, интеллекта, мимики, речи, эмоций, жестов, манер и других сложных реакций. В нем не должно быть обобщающих определений и стандартных формулировок. Самое главное - психический статус должен описываться а не квалифицироваться.

Рекомендуется начать изложение психического статуса с описания внешнего облика и поведения больного. При этом желательно отметить, как доставлен больной в кабинет (пришел самостоятельно. В сопровождении, пошел на беседу охотно, пассивно, отказался придти в кабинет). Обращается внимание на позу больного во время беседы (стоит, сидит спокойно, беспечн6о, беспокойно двигаться, вскакивает, куда-то стремиться).

Имеет значение его походка, осанка, выражение лица и глаз, мимика, движения, жесты, манеры, жестикуляция, опрятность в одежде. Отмечается отношение к беседе и степень заинтересованности в ней (сосредоточенно слушает, отвлекается, понимает ли содержание вопросов, и что мешает больному их правильно оценивать). Впечатление от внешнего вида больного и первых его ответов дает основание тому или иному направлению мыслей врача и определяет, как и с чего следует начинать расспрос. Конечно в разных случаях методика расспроса различная. Вопросы, задаваемые больным с сохраненными интеллектуальными способностями, будут отличаться от вопросов, задаваемых больному со слабоумием. В одних случаях, возможно, прямо направлять расспрос на наиболее важные для больного обстоятельства его болезни (ипохондрические симптомообразования).

В других, необходимо подходить исподволь к выяснению наличия той или иной патологии (бред, сверхценные идеи, фобии). Здесь необходимо умение найти необходимый повод, или осторожно создать таковой, чтобы начать разговор о бреде. В случаях, когда больные жалуются на физическое недомогание, считая себя психическим здоровыми, следует, прежде всего, уделить внимание соматическим жалобам и уже, потом перейти к выяснению особенностей психического состояния, об этом следует написать. В этих случаях, активно расспрашивая больного, описывайте даваемую интерпретацию больным самого факта стационирования в психиатрический стационар. Описывается голос больного (его оттенки), модуляция голоса - монотонный, громкий, звучный, тихий, охрипший, крикливый, патетический, слезливый. Темп речи – быстрый, замедленный, медленный, с паузами, или без остановок. Артикуляция – скандированная, заикание, шепелявость. Словарный запас – богатый, бедный, отмечать наличие неологизмов. Грамматический строй речи - аграматичная, разорванная, путанная. Целенаправленность ответов - логичные, по существу, не по-существу, конкретные, обстоятельные, витиеватые, персеверирующие, одноплановые.

Для иллюстрации особенностей речи рекомендуется воспроизводить (в кавычках) отдельные слова, неологизмы, фразы, обрывки фраз, уменьшительные слова, своеобразные обороты речи, в таком виде как они произносились пациентом. Однако такими цитатами нельзя злоупотреблять, они уместны в том случае, когда точно характеризуют то особенное, что необходимо для выделения основных черт психического облика больного.

Каждый психопатологический феномен должен описываться с исчерпывающей полнотой, и только исчерпав все, что относится к нему, можно перейти к описанию следующего. Психопатологические симптомы должны описываться не разрозненно и не случайно, а в той последовательности, как она «сцеплены» друг с другом.

Как отмечалось выше, описывая тот или иной симптом (синдром), следует избегать обобщающих формулировок. Нельзя отмечать, что больной испытывает «галлюцинации» («псевдогаллюцинации»), высказывает «бред преследования», «воздействия». Необходимо изложить в сжатой форме, в чем эти симптомы выражаются и как больной мотивирует реальность своих болезненных переживаний. Больные, как правило (если они доступны контакту), указывают на конкретных лиц, сообщают о формах и методах преследования, воздействия, на конкретные ситуации и обстановку, слышат определенные звуки, голос, шепот, фразы, испытывают определенные запахи, ощущения, приводят различные «доказательства», которые они излагают в неповторимом своеобразии. Именно эта неповторимость должна быть отражена в описании психического статуса. Это же относится и к описанию аффективных, волевых, психомоторных, и других расстройств психической деятельности исследуемого больного. Необходимо не только перечислить высказывания больного, но и показать степень убежденности больного в своих умозаключениях и возможность их коррекции.

Если больной непринужденно рассказывает о себе, то целесообразно его выслушать и продолжить расспрашивать дополнительно. Такого рода беседа поможет составить суждение о психическом состоянии больного, получить представление об его ориентированности в месте, времени, собственной личности, определить запас слов, представлений, особенности мышления, мировоззрения, морально – этический облик.

Во время рассказа больного о себе вы имеете возможность не только слушать и наблюдать его, но осторожно им деликатно направлять его рассказ. Там где это возможно, лучше не перебивать больного и не мешать, ему говорить все, что он считает нужным и важным, не спорить с ним. Всегда следует проявлять к больному внимание и высказывать сочувствие. Свободный рассказ больного о себе в большинстве случаев бывает недостаточен. Многие психические больные лишены сознания болезни, иные преувеличивают значение болезненных признаков, а некоторые хотя и дают сведения, но не о тех патологических явлениях, которые важны для диагноза. Поэтому рассказ больного должен обязательно добавляться активным вашим опросом. Естественно, что расспрос должен быть обдуманным, целенаправленным, тактичным и компетентным. В некоторых случаях больные не вполне ясно понимают вопросы врача. Задавая вопросы, необходимо учитывать состояние больного, его интеллектуальный уровень, особенности мышления. В процессе расспроса приходиться выполнять большую аналитическую работу. Необходимо знать, как связываются между собой симптомы в рамках определенных синдромов. Расспрос следует вести активно, планомерно и целенаправленно, не рассеивая внимание, не теряясь, отвечая больному уверенно и четко. Как отмечал С.С. Корсаков (1901), необходимо вырабатывать в себе умение предвидеть опасное, что может предпринять больной, и заблаговременно удалить повод к этому. Там, где возможно, следует сохранить такую же форму поведения с больным, как и в отношении со психически здоровыми людьми.

Никогда не прибегайте к грубым приемам обследования. Важно вести себя так, чтобы не унижать чувства собственного достоинства больного, относиться к нему внимательно, терпеливо, искренне. Жалобы нужно выслушивать спокойно, не давать невыполнимые обещания. Не нужно спорить с больным, выражать сомнения в достоверности его рассказа, иронизировать по поводу симптомов его заболевания.

Следует помнить, что оценка психического статуса является своего рода «поперечным срезом» состояния пациента в данный промежуток времени. Вопросы, задаваемые больному, должны соответствовать его состоянию, как ключ к замку, и не травмировать психику больного. Вследствие этого мы предлагаем для вас базовую схему, порядок выявления психопатологических симптомов и синдромов, отмечая те составляющие, на которые вы должны обратить внимание.

Жалобы больного. Общая характеристика состояния больного:

Как проводит время в палате - активен ли, живо реаги­рует на все происходящее вокруг него или нет? Вял, залежи­вается в постели, безучастен к окружающему. Активное стремление к контакту. Контакт устанавливается быстро, медленно. Избирательный контакт и видимые мотивы этой избирательности. Характер этого контакта (с определенными лицами, в определенных условиях, в зависимости от настрое­ния больного и т. п.). Полное замыкание в себе (аутизм).

Состояние сознания: Качественные расстройства в сфере сознания; сумеречное состояние сознания с недостаточной отчетливостью восприятия и других пси­хических процессов. Признаки делириозного состояния с сох­ранением сознания личности, но со спутанностью и непра­вильной оценкой окружающего в связи с наплывом галлю­цинаций.

Более глубокое угнетение сознания. Сохранено ли созна­ние личности? Есть ли сознание болезни. Оглушенность с затруднением и замедлением темпа всех психических процес­сов, повышением порога раздражения. Эпизодические рас­стройства сознания в прошлом и в данное время и характер их по наблюдениям кураторов, медперсонала или по расска­зам больного, длительность и особенности этих расстройств.

Ориентировка в окружающем, полностью сохранена? Ут­рачена? Нарушена? Характер этих нарушений.

Дополнительные вопросы, задаваемые больному:

а) при более легких нарушениях ориентировки: «Назовите лечебное учреждение, где вы находитесь. Укажите точный адрес его. Назовите заведующего отделением»;

б) при более тяжелых нарушениях: «Что здесь такое, ка­кое учреждение? Вы дома, в гостях, в больнице? Кто вас ле­чит (имя и отчество врача? В какой палате находитесь? Кого знаете из медсестер? Обедали ли вы? Что вы ели? Какое сей­час время года? Время суток?) Расстройство в сфере восприятия. Неточности, искаже­ния, иллюзии.

Галлюцинации: не было ли видений и не показалось ли пе­ред глазами что-нибудь страшное, необыкновенное, чего дру­гие не видели.

Не слышит ли голосов? Не ощущает ли дурных или осо­бенных запахов, дурного вкуса в пище? Нет ли особенных ощущений в теле, на коже, в голове? Нет ли ощущений роста или изменения формы, всех частей собственного тела. Изме­нения величины и формы предметов.

Расстройства мышления. Общая оценка — продуктив­ность, непродуктивность, топтание на месте, связанность, эле­менты разорванности словесная окрошка, причудливость, символический характер, резонерство, вязкость, прилипаемость и т. д. Логический или механический тип мышления, способность к абстрактному мышлению.

Количественные расстройства мышления: ускорение, за­медление, обрывы, отсутствие, наплыв мыслей.

Бредообразование и выявление бредовых идей и устано­вок. Не думается ли больному, что к нему плохо относятся? Кто и почему? Нет ли у него врагов, тайных недоброжела­телей? Не говорят ли о нем плохо? Не преследуют ли, не сме­ются ли? Не бранят? Нет ли у кого-либо намерений отравить больного? Извести каким-нибудь другим способом? Не заме­чал ли больной, что окружающие делают ему намеки?

Не пишут ли о нем прямо или в иносказательной форме в газетах, не говорят ли о нем но радио? Не подстроено ли ок­ружающее для него? Из наблюдения куратора — не склонен ли больной различным вещам приписывать особое значение, относить за свой счет? Не чувствует ли больной, что на него как-то особенно влияют, действуют гипнозом, электричеством? Не ощущают ли тока в теле? Не действуют ли на его голову? Не узнают ли особым способом его собственные мысли? Не боится ли он чужого взгляда, прикосновения?

Навязчивые и сверхценные идеи. Для больных с повы­шенным самочувствием: соответствует ли способностям и познаниям выполняемая им работа и не смог ли бы он занять гораздо более крупный пост? Не считает ли он себя исклю­чительно одаренным, талантливым? Нет ли у него изобрете­ний, каких-либо проектов? Нет ли у него литературного, худо­жественного ли артистического дарования? Популярен ли он? Не богат ли?

Для больных с пониженным самочувствием: не считает ли он себя больным, ничтожным, ни к чему не способным, в чем-либо виноватым, всеми презираемым?

Для больных с ипохондрической фиксацией; не считает ли он себя опасно больным, неизлечимым, не высказывает ли множество жалоб. Для старческих форм: не обкрадывают ли его. Не боится ли он нужды? Не обманывают ли его, не опа­сается ли он окружающих, не тревожится ли за свою жизнь?

Объективные признаки бреда. Характер бреда, система­тизированный, отрывочный, с изменчивым содержанием, с на­клонностью к генерализации, с вплетением в него новых лиц.

Эмоциональная сфера: повышение эмотивной возбудимо­сти, понижение ее. Эмоциональная тупость. Преобладающие аффекты: стенические (активные), астенические (пассивные). Наличие патологических аффектов. Эмоциональная неустойчивость, раздражительная сла­бость, слабодушие, пугливость, Настроение: устойчивое, неус­тойчивое, колебание настроения, наличие или отсутствие свя­зи этих колебаний с внешним поводом. Самочувствие. Эйфо­рия и дисфория.

Двигательно-волевая сфера. Выявляет ли больной живые интересы, желания, стремления. Интересы: разнообразны, ску­дны, односторонни. Безволие, отсутствие побуждений (абу­лия), или слабость побуждения (гипобулия). Двойственность побуждения (амбивалентность),

Наклонность к агравации. Симуляция и диссимуляция.

Двигательные акты. Непроизвольная моторика: мимика, жесты, выразительные движения. Насильственный смех, плач. Парамимия. Преобладание автоматизмов (эхолалия, воско­вая гибкость, застывание в позах).

Негативизм. Манерность и стереотипия. Избыточные движения (гиперкинезы). Суетливость, двигательное беспо­койство. Скованность движений и речи. Ступор и его харак­тер.

Внимание. Непроизвольное (пассивное) и произвольное (активное). Устойчивость и объем его. Нарушения внимания (рассеянность), трудная переключаемость, истощаемость.

Память. Память прошлого (материалы для проверки подбирают в зависимости от возраста и образовательного уровня больного). Школьные сведения с учетом уровня образования: табли­ца умножения, название рек, городов, заученные в детстве или юности стихи и т. д. Не выявилось ли у больного наклон­ность к восполнению пробелов памяти ложными воспомина­ниями (конфабуляции и псевдореминисценции). Наклон­ность к вымыслам с целевыми установками.

Комбинаторская деятельность: счет, сложение и умноже­ние двузначных чисел (задачи усложняются или упрощаются в зависимости от круга знаний больного).

Интеллект. Имеется ли недостаточность интеллекта (вро­жденная или преобретенная), степень ее. Способность прово­дить счетные операции, анализ, синтез. Возможность выпол­нять логические мыслительные операции (метод исключения понятий, метод выделения существенных признаков). Пони­мание переносного смысла пословиц, поговорок, метафор, крылатых слов, задач на осмысливание.

Примечание: характеристику памяти и интеллекта под­креплять данными экспериментально-психологического иссле­дования.