Курс психиатрии кафедры нервных болезней

Семейский Государственный медицинский Университет

Курс психиатрии кафедры нервных болезней

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

И ИНСТРУКЦИИ

 

 

Учебно - методическое пособие

Составила ассистент Сарсембина Ж.Д.

Семей

Г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

 

ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………………………3

1. ОБЩИЕ УКАЗАНИЯ К ОБСЛЕДОВАНИЮ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ………………………………………………………………………………….3

2. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ОБСЛЕДОВАНИЮ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ………………………………………………………………………………………5

3. СТРУКТУРА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ…………………………………………………………......................................5

4. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО, С КОТОРЫМ НЕТ СЛОВЕСНОГО КОНТАКТА………………………………………………………………………………14

5. МЕТОДИКИ ДЛЯ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ………………………………………………………………………15

6. КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПО МКБ-10……………………………………………………………………………………………22

7. СПРАВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ИМЕЮЩИМСЯ ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕКИМ ПРЕПАРАТАМ……………………………………….......................................................27

8. НОРМАТИВНО – ПРАВОВЫЕ ДОКУМЕНТЫ……………………………………………………………………………34

9. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ…………………………………………………………………………...48

ВВЕДЕНИЕ

История болезни - важный документ для изучения различных форм клинической патологии в области психиатрии. Правильное ведение истории болезни имеет для врача большое учебно-воспитательное научное и юридическое значение. Ведение истории болезни приучает врача к систематическому наблюдению, развивает клиническое мышление, укрепляет чувство ответственности. Сопоставление историй болезни разных больных при квалифицированном ведении этого документа позволяет пополнить знания в области изучаемой патологии и делать объективные и доказательные научные и статистические выводы и принимать нужные организационные решения. Вот почему освоение принципов и навыков написания истории болезни является неотъемлемой частью учебного процесса в медицинском вузе. Вот почему написанию истории болезни отводится такое большой значение. В процессе прохождения курса психиатрии студенты должны изучить основные симптомы и синдромы психических заболеваний, закономерности их становления и развития и частную психиатрию в возрастном аспекте.

Знание основ этой дисциплины не только способствует формированию клинического мышления но имеет и большое практическое значение: оказание неотложной психиатричес­кой помощи в мирное и военное время,решение вопросов социальной реабилитации и реадаптации, экспертизы, судебной, военной и трудовой.

В материалах представлены сведения, отсутствующие в имеющихся учебных пособиях, что связано с быстрым моральным устареванием последних, ввиду того, что в последние годы произошли большие изменения в наборе имеющихся психофармакологических препаратов, изменения в законодательстве, в классификации болезней. Поэтому в состав пособия включены: схемы истории бо­лезни психически больного, некоторые методы патопсихологического исследования, которые могут быть применены любым студентов без использования специальных методических материалов и тренингов, представлены международная классификация болезней (МКБ-10), справочные материалы по имеющимся психофармакологичесим препаратам, рекомендуемая литература.

Знакомство с этими материалами поможет студентам ов­ладеть методикой обследования психики больного и освоить основные разделы теории и практики психиатрии.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ОБСЛЕДОВАНИЮ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ

Составление психиатрической истории болезни требует от студента не только знаний общей симптоматологии психичес­ких заболеваний, но и умения устанавливать контакт с ребенком, тактично и продуманно ставить вопросы при собирании анамнеза.

История болезни должна быть исчерпывающей, отражаю­щей динамику клинической картины, и в то же время лако­ничной.

Беседа с ребенком ведется спокойно, терпеливо, доброже­лательно. При формулировании вопросов и оценки ответа следует учитывать повышенную внушаемость ребенка, возможность эйдетизма, склонность к фантазированию и иные возрастные осо­бенности его личности. Беседа с больным и наблюдение за поведением составляют неразрывное единство.

В психическом статусе должно быть отражено психичес­кое состояние в момент обследования, описание ведущей оп­ределяющей психопатологической симптоматики и поведения больного в процессе осмотра.

Учитывая возраст и значительные трудности при собира­нии анамнеза и выявлении болезненных изменений со сторо­ны психической деятельности, придается большое значение подробно и тщательно собранному анамнезу со слов матери. Не меньшее значение имеют и другие объективные данные: школьная характеристика, дневник наблюдений детского сада.

Таким образом, при постановке диагноза следует учитывать весь комплекс данных: анамнез со слов больного (если его удалось получить), психопатологические и соматические изменения, объективные сведения (анамнез со слов родных, школьная характеристика, наблюдения воспитателей), результаты лабораторных и инструментальных исследований.

Следует подчеркнуть важность как соматического обсле­дования, так и условий жизни. Именно в детском возрасте нервно-психические изменения нередко обусловлены той или иной патологией со стороны внутренних органов и наличием конфликтной ситуации в семье и школе. Особое внимание следует уделить изучению взаимоотношений ребенка с матерью.

В истории болезни должны быть представлены вопросы социальной адаптации и реабилитации, в частности, тактика врача-педиатра при решении вопроса обучаемости после вы­писки из стационара и всех видов экспертизы.

СТРУКТУРА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

История болезни имеет следующие составные части:

1. паспортная часть
2. запись дежурного врача приемного отделения
3. обследование больного куратором:

а) жалобы

б) данные субъективного анамнеза

в) данные объективного анамнеза

д) развитие настоящего заболевания

е) соматический статус

ж) неврологический статус

з) психическое состояние.

4. Предварительный диагноз и его обоснование.

5. План обследования и лечения.

6. Экспериментально-психологическое обследование.

7. Лабораторные данные.

9. Дифференциальный диагноз.

10. Окончательный диагноз (развернутый).

11.Лечение данного заболевания.

12. Дневник.

13. Эпикриз.

I. Паспортные данные

На титульном листе отметить фамилию, имя, отчество больного, год рождения, адрес больного или близких родст­венников, род занятий, место работы или учебы. Для инва­лидов группа инвалидности по психическому или сомати­ческому заболеванию.

II. Запись дежурного врача

Дата данного поступления в больницу. Кем достав­лен больной (родственниками, медработниками, мили­цией и т. д.). Какие из симптомов заболевания по­служили основанием для направления в психиатрическое учреждение. Описать ведущий психопатологический синдром. Отмечается также сознание, особенности поведения. При описании соматического состояния отмечается только имею­щаяся патология, но обязательно описывается состояние пи­тания, кожные покровы. При наличии ушибов, ссадин и других следов побоев или повреждений их описание производится тщательно и при необходимости составляется акт с подпи­сью дежурного врача, персонала приемного покоя и сопровождаю­щих лиц.

Если больной поступает повторно в данную больницу, то обязательно собирается катамнез (состояние и поведение больного с момента последней выписки до настоящего поступ­ления) — работоспособность после последней выписки, поддер­живающая терапия, причина настоящего обострения

III. Обследование больного куратором

Семейный анамнез

Нервно-психические и соматические заболевания у роди­телей и ближайших родственников больного. Вредные при­вычки у них: алкоголизм, наркомания. Случаи суицидов у родственников. Описываются также характерологические осо­бенности у родственников по первой линии. Семейная обста­новка: взаимоотношения членов семьи, жизненно-бытовые факторы в семье.

Соматический статус

Общий вид, тип телосложения, вид кожных покровов, строение костно-суставной системы, особенности подкожно – жировой клетчатки. Особенности периферической лимфатической системы. Об­ласть щитовидной железы и лимфатических желез (данные осмотра и пальпации).

Органы дыхания. Строение грудной клетки, преобладание грудного или брюшного типа дыхания, перкуссия грудной клетки и аускультация легких. Частота дыхательных движений.

Кровообращение: состояние периферических сосудов. Пульс (частота, напряженность, ритм). Видимая пульсация в области сердца и крупных сосудов. Состояние вазомоторов. Аускультация сердца и аорты. АД.

Органы пищеварения: гло­тание, слюноотделение — нормальное, избыточное, сухость во рту, запах изо рта. Язык чист, обложен. Диспептические явле­ния. Аппетат: нормальный, повышенный, пониженный, извра­щенный. Стул.

Мочеполовая система. Мочеиспускание.

Неврологический статус

Жалобы: (болевые ощущения, парестезии, головные бо­ли)), сон и его характер.

Черепно-мозговые нервы: обоняние — нормальное, пони­женное, извращенное. Острота зрения. Изменения глазного дна и поля зрения (получить данные офтальмологического исследования у лечащего врача).

Форма и величина зрачков: узкие, широкие, разные, де­формированные. Реакция зрачков на свет: живая, вялая, с малой амплитудой сокращениия, отсутствует, равномерна с обеих сторон, различна. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию.

Глазодвигательные нервы; фиксация и следование за движущимся предметом. Косоглазие сходящееся, расходяще­еся, открытое или скрытое (отклонение глаза при конверген­ции). Двоение в глазах (проверить, сохраняется ли оно при монокулярном зрении). Тройничный нерв: болевые ощуще­ния в области иннервации тройничного нерва, болезненность при пальпации тригеминальных точек, напряжение при смы­кании челюстей, отклонение нижней челюсти при открывании рта.

Лицевой нерв, мимические движения, выполнение проб для проверки состояния отдельных ветвей лицевого нерва: поднятие и нахмуриваоние бровей, наморщивание лба, за­крывание глаз, оскаливание зубов, надувание щек и т. д. Централный или периферический тип поражения лицевого нерва. Симптом Хвостека. Слух: понижение (при грубом исследовании). Голово­кружение, потеря равновесия, невыносливость к передвиже­нию в самолете, на морском транспорте и т. п.).

Языкоглоточный и блуждающий норвы: расстройства гло-гания (поперхивание, покашливание, вытекание жидкости че­рез нос).

Неравномерность напряжения мягкого неба при фонации. Подъязычный нерв: высовывание языка (прямо, с уклоном), атрофия языка.

Сухожильные рефлексы: коленные, с вер них конечностей равномерны, неравномерны, повышены, ослаблены, отсутст­вуют, расширение рефлексогенной зоны. Рефлексы кожные и со слизистых.

Патологические рефлексы: Бабинского, Бехтерева, Гордо­на, Оппенгейма, Россмолимо и др.

Характер произвольных движений. Содружественные движения. Двигательные расстройства органического харак­тера. Наличие параличей, парезов. Изменения мышечной си­лы и мышечного тонуса. Объем активных и пассивных движе­ний. Тремор и его характер: общий, конечностей, век, языка. Контрактуры.

Экстрапирамидные расстройства: акинезия, гипокинезия, общая скованность, бедность движения, медлительность дви­жений и т. д.

Гииеркинезы: хорея, атетоз, миоклонии, экстрапирамидцый тремор и пр.

Судорожные припадки и их характер (подробно описать).

Походка: неуверенная, шаткая, паретическая (централь­ного или периферического типа), типа астазии — абазии и т. д.

Мозжечковые расстройства, симптом Ромберга, коорди­нация движений, атаксия (пальценосовая и пяточно-коленная проба, диадохокинез). асинергия, нистагм и его характер.

Речь: афония, монотонность, затруднения артикуляции, спотыкания на слогах, смазанность, скороговорки. Скандиро­ванная речь. Афази (моторная, сенсорная, амнестическая). Почерк.

Чувствительность: наличие гиперпатии, анестезий, гиперстезий, парастезий, расстройство чувствительности и тип его.

Вегетативные расстройства: потоотделение, сальность кожи, дермографизм и другие вазомоторные реакции. Акроцианоз. Расстройства саливации. Мраморность кожи, гусиная кожа. Брадикардия, тахикардия. Тазовые расстройства.

Психическое состояние.

Описание «психического статуса» является наиболее сложной частью составления истории болезни. При его составлении (как и при сборе данных анамнеза) нельзя пользоваться психиатрической терминологией которая дает квалификационную оценку психическим расстройствам. В описании обязательно использовать простые выражения, избегая научной терминологии. Написанный в истории болезни психический статус больного должен представить живой образ пациента со всеми особенностями не только симптоматики, но и личности заболевшего его отношение к болезни к предполагаемому обследованию и лечению. В чем с исчерпывающей полнотой должны быть изложены данные, характеризующие психопатологическое состояние конкретного больного с особенностями личности, интеллекта, мимики, речи, эмоций, жестов, манер и других сложных реакций. В нем не должно быть обобщающих определений и стандартных формулировок. Самое главное - психический статус должен описываться а не квалифицироваться.

Рекомендуется начать изложение психического статуса с описания внешнего облика и поведения больного. При этом желательно отметить, как доставлен больной в кабинет (пришел самостоятельно. В сопровождении, пошел на беседу охотно, пассивно, отказался придти в кабинет). Обращается внимание на позу больного во время беседы (стоит, сидит спокойно, беспечн6о, беспокойно двигаться, вскакивает, куда-то стремиться).

Имеет значение его походка, осанка, выражение лица и глаз, мимика, движения, жесты, манеры, жестикуляция, опрятность в одежде. Отмечается отношение к беседе и степень заинтересованности в ней (сосредоточенно слушает, отвлекается, понимает ли содержание вопросов, и что мешает больному их правильно оценивать). Впечатление от внешнего вида больного и первых его ответов дает основание тому или иному направлению мыслей врача и определяет, как и с чего следует начинать расспрос. Конечно в разных случаях методика расспроса различная. Вопросы, задаваемые больным с сохраненными интеллектуальными способностями, будут отличаться от вопросов, задаваемых больному со слабоумием. В одних случаях, возможно, прямо направлять расспрос на наиболее важные для больного обстоятельства его болезни (ипохондрические симптомообразования).

В других, необходимо подходить исподволь к выяснению наличия той или иной патологии (бред, сверхценные идеи, фобии). Здесь необходимо умение найти необходимый повод, или осторожно создать таковой, чтобы начать разговор о бреде. В случаях, когда больные жалуются на физическое недомогание, считая себя психическим здоровыми, следует, прежде всего, уделить внимание соматическим жалобам и уже, потом перейти к выяснению особенностей психического состояния, об этом следует написать. В этих случаях, активно расспрашивая больного, описывайте даваемую интерпретацию больным самого факта стационирования в психиатрический стационар. Описывается голос больного (его оттенки), модуляция голоса - монотонный, громкий, звучный, тихий, охрипший, крикливый, патетический, слезливый. Темп речи – быстрый, замедленный, медленный, с паузами, или без остановок. Артикуляция – скандированная, заикание, шепелявость. Словарный запас – богатый, бедный, отмечать наличие неологизмов. Грамматический строй речи - аграматичная, разорванная, путанная. Целенаправленность ответов - логичные, по существу, не по-существу, конкретные, обстоятельные, витиеватые, персеверирующие, одноплановые.

Для иллюстрации особенностей речи рекомендуется воспроизводить (в кавычках) отдельные слова, неологизмы, фразы, обрывки фраз, уменьшительные слова, своеобразные обороты речи, в таком виде как они произносились пациентом. Однако такими цитатами нельзя злоупотреблять, они уместны в том случае, когда точно характеризуют то особенное, что необходимо для выделения основных черт психического облика больного.

Каждый психопатологический феномен должен описываться с исчерпывающей полнотой, и только исчерпав все, что относится к нему, можно перейти к описанию следующего. Психопатологические симптомы должны описываться не разрозненно и не случайно, а в той последовательности, как она «сцеплены» друг с другом.

Как отмечалось выше, описывая тот или иной симптом (синдром), следует избегать обобщающих формулировок. Нельзя отмечать, что больной испытывает «галлюцинации» («псевдогаллюцинации»), высказывает «бред преследования», «воздействия». Необходимо изложить в сжатой форме, в чем эти симптомы выражаются и как больной мотивирует реальность своих болезненных переживаний. Больные, как правило (если они доступны контакту), указывают на конкретных лиц, сообщают о формах и методах преследования, воздействия, на конкретные ситуации и обстановку, слышат определенные звуки, голос, шепот, фразы, испытывают определенные запахи, ощущения, приводят различные «доказательства», которые они излагают в неповторимом своеобразии. Именно эта неповторимость должна быть отражена в описании психического статуса. Это же относится и к описанию аффективных, волевых, психомоторных, и других расстройств психической деятельности исследуемого больного. Необходимо не только перечислить высказывания больного, но и показать степень убежденности больного в своих умозаключениях и возможность их коррекции.

Если больной непринужденно рассказывает о себе, то целесообразно его выслушать и продолжить расспрашивать дополнительно. Такого рода беседа поможет составить суждение о психическом состоянии больного, получить представление об его ориентированности в месте, времени, собственной личности, определить запас слов, представлений, особенности мышления, мировоззрения, морально – этический облик.

Во время рассказа больного о себе вы имеете возможность не только слушать и наблюдать его, но осторожно им деликатно направлять его рассказ. Там где это возможно, лучше не перебивать больного и не мешать, ему говорить все, что он считает нужным и важным, не спорить с ним. Всегда следует проявлять к больному внимание и высказывать сочувствие. Свободный рассказ больного о себе в большинстве случаев бывает недостаточен. Многие психические больные лишены сознания болезни, иные преувеличивают значение болезненных признаков, а некоторые хотя и дают сведения, но не о тех патологических явлениях, которые важны для диагноза. Поэтому рассказ больного должен обязательно добавляться активным вашим опросом. Естественно, что расспрос должен быть обдуманным, целенаправленным, тактичным и компетентным. В некоторых случаях больные не вполне ясно понимают вопросы врача. Задавая вопросы, необходимо учитывать состояние больного, его интеллектуальный уровень, особенности мышления. В процессе расспроса приходиться выполнять большую аналитическую работу. Необходимо знать, как связываются между собой симптомы в рамках определенных синдромов. Расспрос следует вести активно, планомерно и целенаправленно, не рассеивая внимание, не теряясь, отвечая больному уверенно и четко. Как отмечал С.С. Корсаков (1901), необходимо вырабатывать в себе умение предвидеть опасное, что может предпринять больной, и заблаговременно удалить повод к этому. Там, где возможно, следует сохранить такую же форму поведения с больным, как и в отношении со психически здоровыми людьми.

Никогда не прибегайте к грубым приемам обследования. Важно вести себя так, чтобы не унижать чувства собственного достоинства больного, относиться к нему внимательно, терпеливо, искренне. Жалобы нужно выслушивать спокойно, не давать невыполнимые обещания. Не нужно спорить с больным, выражать сомнения в достоверности его рассказа, иронизировать по поводу симптомов его заболевания.

Следует помнить, что оценка психического статуса является своего рода «поперечным срезом» состояния пациента в данный промежуток времени. Вопросы, задаваемые больному, должны соответствовать его состоянию, как ключ к замку, и не травмировать психику больного. Вследствие этого мы предлагаем для вас базовую схему, порядок выявления психопатологических симптомов и синдромов, отмечая те составляющие, на которые вы должны обратить внимание.

Жалобы больного. Общая характеристика состояния больного:

Как проводит время в палате - активен ли, живо реаги­рует на все происходящее вокруг него или нет? Вял, залежи­вается в постели, безучастен к окружающему. Активное стремление к контакту. Контакт устанавливается быстро, медленно. Избирательный контакт и видимые мотивы этой избирательности. Характер этого контакта (с определенными лицами, в определенных условиях, в зависимости от настрое­ния больного и т. п.). Полное замыкание в себе (аутизм).

Состояние сознания: Качественные расстройства в сфере сознания; сумеречное состояние сознания с недостаточной отчетливостью восприятия и других пси­хических процессов. Признаки делириозного состояния с сох­ранением сознания личности, но со спутанностью и непра­вильной оценкой окружающего в связи с наплывом галлю­цинаций.

Более глубокое угнетение сознания. Сохранено ли созна­ние личности? Есть ли сознание болезни. Оглушенность с затруднением и замедлением темпа всех психических процес­сов, повышением порога раздражения. Эпизодические рас­стройства сознания в прошлом и в данное время и характер их по наблюдениям кураторов, медперсонала или по расска­зам больного, длительность и особенности этих расстройств.

Ориентировка в окружающем, полностью сохранена? Ут­рачена? Нарушена? Характер этих нарушений.

Дополнительные вопросы, задаваемые больному:

а) при более легких нарушениях ориентировки: «Назовите лечебное учреждение, где вы находитесь. Укажите точный адрес его. Назовите заведующего отделением»;

б) при более тяжелых нарушениях: «Что здесь такое, ка­кое учреждение? Вы дома, в гостях, в больнице? Кто вас ле­чит (имя и отчество врача? В какой палате находитесь? Кого знаете из медсестер? Обедали ли вы? Что вы ели? Какое сей­час время года? Время суток?) Расстройство в сфере восприятия. Неточности, искаже­ния, иллюзии.

Галлюцинации: не было ли видений и не показалось ли пе­ред глазами что-нибудь страшное, необыкновенное, чего дру­гие не видели.

Не слышит ли голосов? Не ощущает ли дурных или осо­бенных запахов, дурного вкуса в пище? Нет ли особенных ощущений в теле, на коже, в голове? Нет ли ощущений роста или изменения формы, всех частей собственного тела. Изме­нения величины и формы предметов.

Расстройства мышления. Общая оценка — продуктив­ность, непродуктивность, топтание на месте, связанность, эле­менты разорванности словесная окрошка, причудливость, символический характер, резонерство, вязкость, прилипаемость и т. д. Логический или механический тип мышления, способность к абстрактному мышлению.

Количественные расстройства мышления: ускорение, за­медление, обрывы, отсутствие, наплыв мыслей.

Бредообразование и выявление бредовых идей и устано­вок. Не думается ли больному, что к нему плохо относятся? Кто и почему? Нет ли у него врагов, тайных недоброжела­телей? Не говорят ли о нем плохо? Не преследуют ли, не сме­ются ли? Не бранят? Нет ли у кого-либо намерений отравить больного? Извести каким-нибудь другим способом? Не заме­чал ли больной, что окружающие делают ему намеки?

Не пишут ли о нем прямо или в иносказательной форме в газетах, не говорят ли о нем но радио? Не подстроено ли ок­ружающее для него? Из наблюдения куратора — не склонен ли больной различным вещам приписывать особое значение, относить за свой счет? Не чувствует ли больной, что на него как-то особенно влияют, действуют гипнозом, электричеством? Не ощущают ли тока в теле? Не действуют ли на его голову? Не узнают ли особым способом его собственные мысли? Не боится ли он чужого взгляда, прикосновения?

Навязчивые и сверхценные идеи. Для больных с повы­шенным самочувствием: соответствует ли способностям и познаниям выполняемая им работа и не смог ли бы он занять гораздо более крупный пост? Не считает ли он себя исклю­чительно одаренным, талантливым? Нет ли у него изобрете­ний, каких-либо проектов? Нет ли у него литературного, худо­жественного ли артистического дарования? Популярен ли он? Не богат ли?

Для больных с пониженным самочувствием: не считает ли он себя больным, ничтожным, ни к чему не способным, в чем-либо виноватым, всеми презираемым?

Для больных с ипохондрической фиксацией; не считает ли он себя опасно больным, неизлечимым, не высказывает ли множество жалоб. Для старческих форм: не обкрадывают ли его. Не боится ли он нужды? Не обманывают ли его, не опа­сается ли он окружающих, не тревожится ли за свою жизнь?

Объективные признаки бреда. Характер бреда, система­тизированный, отрывочный, с изменчивым содержанием, с на­клонностью к генерализации, с вплетением в него новых лиц.

Эмоциональная сфера: повышение эмотивной возбудимо­сти, понижение ее. Эмоциональная тупость. Преобладающие аффекты: стенические (активные), астенические (пассивные). Наличие патологических аффектов. Эмоциональная неустойчивость, раздражительная сла­бость, слабодушие, пугливость, Настроение: устойчивое, неус­тойчивое, колебание настроения, наличие или отсутствие свя­зи этих колебаний с внешним поводом. Самочувствие. Эйфо­рия и дисфория.

Двигательно-волевая сфера. Выявляет ли больной живые интересы, желания, стремления. Интересы: разнообразны, ску­дны, односторонни. Безволие, отсутствие побуждений (абу­лия), или слабость побуждения (гипобулия). Двойственность побуждения (амбивалентность),

Наклонность к агравации. Симуляция и диссимуляция.

Двигательные акты. Непроизвольная моторика: мимика, жесты, выразительные движения. Насильственный смех, плач. Парамимия. Преобладание автоматизмов (эхолалия, воско­вая гибкость, застывание в позах).

Негативизм. Манерность и стереотипия. Избыточные движения (гиперкинезы). Суетливость, двигательное беспо­койство. Скованность движений и речи. Ступор и его харак­тер.

Внимание. Непроизвольное (пассивное) и произвольное (активное). Устойчивость и объем его. Нарушения внимания (рассеянность), трудная переключаемость, истощаемость.

Память. Память прошлого (материалы для проверки подбирают в зависимости от возраста и образовательного уровня больного). Школьные сведения с учетом уровня образования: табли­ца умножения, название рек, городов, заученные в детстве или юности стихи и т. д. Не выявилось ли у больного наклон­ность к восполнению пробелов памяти ложными воспомина­ниями (конфабуляции и псевдореминисценции). Наклон­ность к вымыслам с целевыми установками.

Комбинаторская деятельность: счет, сложение и умноже­ние двузначных чисел (задачи усложняются или упрощаются в зависимости от круга знаний больного).

Интеллект. Имеется ли недостаточность интеллекта (вро­жденная или преобретенная), степень ее. Способность прово­дить счетные операции, анализ, синтез. Возможность выпол­нять логические мыслительные операции (метод исключения понятий, метод выделения существенных признаков). Пони­мание переносного смысла пословиц, поговорок, метафор, крылатых слов, задач на осмысливание.

Примечание: характеристику памяти и интеллекта под­креплять данными экспериментально-психологического иссле­дования.

Предварительный диагноз и его обоснование.

В особенности предварительного диагноза, используя психиатрическую терминологию, необходимо определить ведущий психопатологический синдром, выявит сопутствующие синдромологические образования, высказать аргументированные предположения о типе и давности психических расстройств, опираясь на качественные характеристики симптомов, оценить критику больного по отношению больного к болезни и ситуации в целом. Эти данные позволяют, поставит предварительный диагноз на синромологическом уровне.

План обследования и лечения.

Именно предварительный диагноз определяет план необходимого для пациента обследования, с целью уточнения диагностических версий, а также необходимый лечебно – охранительный режим, режим наблюдения и лечения.

 

Группа методов

1. Корректурная проба

 

Больному дается бланк, на котором в произвольном порядке напечатаны буквы. Дается задание вычеркивать те или иные бук­вы. При этом делаются отметки времени и анализируются ошибки. По специальным формулам рассчитывается уровень работоспособ­ности, анализируется истощаемость внимания.

2. Проба Крепелина

 

Обследуемому дается бланк с парами цифр. Прелагается сло­жить цифры и написать результат. При этом также учитывается время выполнения задания. По специальным формулам анализирует­ся уровень работоспособности и характер ошибок.

3. Отсчитывание

Дается задание: в уме вычитать из 100 по 7 или из 200 по 17. Анализируется скорость выполнения задания и характер ошибок.

4. Отыскивание чисел по таблицам Шульте.

Эти таблицы имеют стандартный формат: 60х60 см и содержат в хаотическом порядке цифры от 1 до 25. Предлагается показать и назвать цифры в порядке возрастания или в порядке убывания. Анализируется скорость выполнения задания и допущенные ошибки.

5. Проба на чередование синонимов и антонимов Используется для анализа инертности психических процессов. Экспериментатор называет определенные слова, а от обсле­дуемого требуется подобрать к каждому слову синоним и антоним. Ведется учет времени, затраченного на работу.

Группа методов

Группа методов

Группа методов

Группа методов

Таблица Шульте 1

1. Н О С М К А Л В Е Р Л К Е В С С В М Л Р О Е К Р

2. О К Р Н Р В М Л А Н Р К Л О Е Н М Р В К Л Л О Е

3. М Н С К К Р А О В Л М Е Н Р С Л А О С Н В КЛ АЕ

4. А К В О Н Р Е С А М Е К В О Р М Е Н О К Р АМ А

5. Л О М Е С Н К А В О КО В М Н Е СА Л К В Е М О

6. О К С Е Н М Л А В Е К Л В Р Н С Е Л А Р К ЛР Н Р 7. Л Н М С О С А Л К А В М В О Е Н Р С Е К Н ЛС Е Р

8. К В НО Р М К В Н Л М А О Е О С Л Н Р С А Е В С

9. С А В О А Н Е К Е С В А В С С М А Р А Л Н О Р В

10. Н Е М А Р К Л А Е Н О С Н К В Р М Е К С О А Л Н

11. СОН А К Н Е В Л К Л Р СВ Е М В С Р О Л Р ОАО

12. Р К О В Р Н А Л М К Р Н Е О Л Р М Н Л КВ Л М А

13. С Н М Р К К В О А Е М Л С Р Н О А Л В Р С Л Н Е

14. В К А Р Н О А С Е К Е М Р О В Н Е М Р К О М Е Н

15. МОЛ НС Е В А К О К О Н М В А С Е В К Л Р К С

16. О Н М С А К В Л Р Е К Л В Е С С М В Р Л Е А Р К

17. К 0 Н Р В Р Л М Н А К Р О Л Н Е Р М К В С М Е Р

18. Н М К С Р К О А Л В Е М Р Н Л С О А Р С К Н М

19. К А О В Р Н С Е М А К Е О В М Р Н Е К О А Е Л Л

20. О Л Е М Н С А К О В О К В М Е Н А С Л Е ЛАВ О

Таблица Шульте 2

3 4 3 4 4 8 6 6 2 4 4 7 3 4 8 9 6 7 2 9 8 7 4

2 5 9 7 8 4 3 2 4 7 6 5 3 4 4 7 9 7 3 8 9 2 4

3 8 5 9 8 6 8 4 2 6 7 8 3 7 4 7 4 3 9 7 2 9 7

9 5 4 7 5 2 4 8 9 8 4 8 4 7 2 9 3 6 8 9 4 9 4

9 5 4 5 2 9 6 7 3 7 6 3 2 9 6 5 9 4 7 4 7 9 3

2 9 8 7 2 9 4 8 4 4 5 4 4 8 7 2 5 9 2 2 6 7 4

9 2 3 6 3 5 4 7 8 9 3 9 4 8 9 2 4 2 7 5 7 8 4

7 4 7 5 4 4 8 6 9 7 9 2 3 4 9 7 6 4 8 3 4 9 6

8 6 3 7 6 6 9 2 9 4 8 2 6 9 4 4 7 6 9 3 7 6 2

9 8 9 3 4 8 4 5 6 7 5 4 3 4 8 9 4 7 7 9 6 3 4

5 8 5 7 4 9 7 2 6 9 3 4 7 4 2 9 8 4 3 7 5 8 3

3 4 6 5 7 8 4 3 5 5 4 2 9 6 2 4 2 9 2 7 2 5 8

5 2 3 9 3 4 5 3 2 8 2 9 8 9 4 2 8 7 8 5 4 3 5

3 4 9 2 4 7 8 5 2 9 6 4 4 7 6 7 5 6 9 8 6 4 7

4 9 6 3 4 9 9 4 8 6 5 7 4 9 3 2 4 7 4 9 8 3 8

8 4 7 8 9 4 3 9 3 7 6 5 2 4 4 3 4 8 7 3 9 2 4

Проба Крепелина

Перо	Дерево	Палка	Звонок	Святость
Гора	Замок	Обруч	Книга	Кустарник
Поле	Камень	Картон	Стекло	Учитель
Коса	Марай	Зерно	Крыса	Апельсин
Тело	Невод	Восток	Трава	Станция
Пуля	Холод	Сугроб	Кружка	Чернила
Вера	Песок	Ветка	Сказка	Капуста
Сажа	Козел	Пиджак	Труба	Трусость
Душа	Зелень	Пурга	Слава	Слепота
Река	Телега	Балкон	Пчела	Контора

 

Счетные операции

100 -- 3 = Х Х -- 3 = Y Y -- 3 = Z Z -- 3 = … …. и т.д.	100 -- 7 = Х Х -- 7 = Y Y -- 7 = Z Z -- 7 = … …. и т.д.	100 -- 13 = Х Х -- 13 = Y Y -- 13 = Z Z -- 13 = … …. и т.д.	100 -- 17 = Х Х -- 17 = Y Y -- 17 = Z Z -- 17 = … …. и т.д.
(a + b)^2	12^2	3^2	3 x 2 = и т.д.
225 =	111 =	4 =	8: 4 = и т.д.
57 -- 28 =	33 -- 16 =	25 -- 9 =	7 -- 3 = и т.д.

 

 

Синонимы Идти …………………………………….. Думать ………………………………….. Фуражка ………………………………… Нужда …………………………………… Дом ……………………………………… Врач ……………………………………… Приказ ……………………………………

Омонимы Стекло ----- Стекло Ключ ---- Ключ Рукав ---- Рукав Батарея ---- Батарея Лук ---- Лук Такса ---- Такса Коса ---- Коса

Метафоры

Блеснула мысль. Уснувшие мечты. Пламенная речь. Накаленная обстанов­ка. Заброшенный ребенок. Бархатный голое. Брожение умов.

Волчий аппетит. Железная воля. Теплое отношение. Крутой нрав. Стал как шелковый. Свинцовая туча. Громкое имя. Потерянный вид.

Золотые руки. Горящие глаза. Тяжелый взгляд. Холодный взгляд. Глубокая печаль. Горячее сердце. Каменное сердце. Нечистая совесть.

 

Пословицы На воре шапка горит. Не в свои сани не садись. Что с воза упало—то пропала Шила в мешке не утаишь. Чем дальше в лес—тем больше дров. Слово—серебро, молчание – золото. Тише едешь—дальше будешь. Не все то золото, что блестит. Не красна изба углами, а красна пирогами. Семь раз отмерь—раз отрежь.

Крылатые слова Козел отпущения. Буря в стакане воды. Средний человек. Золотая середина. А Васька слушает, да ест. Рыльце в пуху. Гора родила мышь Умывать руки. Белая ворона.

 

Анализ Заяц ---- кролик Сено ---- солома Пароход ---- паровоз Бабочка ---- птица Стол ---- стул Улица ---- лошадь Индеец ---- индиец Карлик ---- ребенок Пруд ---- озеро Обман ---- ошибка Ворона ---- ворон

Синтез Щука, карась, сазан, окунь, пескарь, сом — Гитарист, трубач, пианист, скрипач — Рыжик, сыроежка, масленок, березовик — Ока, Дон, Волга, Днепр, Лена, Дунай, Енисей — Рубашка, простыня, полотенце, наволочка — Синий, красный, зеленый, желтый, черный — Хирург, невропатолог, терапевт, акушер — Ситец, штапель, сукно, бархат, коверкот — Толстой, Тургенев, Горький, Шолохов — Радость, печаль, страх, раскаяние, гнев — Вальс, мазурка, страх, раскаяние, гнев —

Лабораторные данные.

Дневник.

Поведение больного в отделении, подчинение правилам режима, участие в трудовых процессах, играх, общих заня­тиях. Общительность с больными и персоналом, насторожен­ность, замкнутость. Целеустремленность, настойчивость, защи­та своих интересов, вялость, апатия, безинициативность. Повышенная тормозимость, внушаемость, самовнушаемость, и импульсивность, негативизм, нерешительность, амбивалент­ность, злобность.

Дифференциальный диагноз.

Эпикр