Общие указания к обследованию психически больных

 

Ведущим методом исс­ледовании психически больного является психопатологический метод, состоящий в выявлении и описании специфических симптомов м синдромов психических расстройств. Первая задача врача-психиатра заключается в том, чтобы выявить психопатологические симпто­мы, имеющиеся у обследуемого больного. Симптомы - это струк­турные единицы болезни, элементарные признаки заболевания, проявляющиеся всегда в одном и том же качестве. Иначе как через симптомы болезнь не может проявиться. Бессимптомных болезней нет, но есть болезни симптомы которых в начальных стадиях или при мягком течении болезни трудно заметить. Искусство психиатра заключается прежде всего в том, чтобы уловить еще не четко выраженные симптомы болезни. Для этого необходимы, разумеется, специальные знания. Врач должен знать симптоматологию психических болезней для того, чтобы обнаружить и не пропустить тот или иной симп­том у своего больного. Симптомы нужно выявлять и описывать такими, каковы они есть, без собственных интерпретаций.

В основе психопатологического исследования лежит прежде всего клиническая беседа врача с больным, дополняемая данными наблюдения за его поведением. Врач отмечает не только то, что говорит больной, но и как он говорит, что выражает его лицо, глаза, движения, как он держится - естественно, свободно или напряженно. Исследование ведется активно, целе­направленно, его задачей должно быть выяснение состояния больного в настоящее время и на предыдущих этапах течения его болезни. В форме свободной, непринужденной, профессионально­го, а не салонного характера беседы, врач задает больному ряд специально направленных вопросов, "добывая" и уточняя харак­тер болезненных симптомов.

Беседа начинается с общих вопросов о самочувствии, настроении, работоспособности, а также с некоторых общих анамнестических сведений. Обычно уже в ответах на эти вопросы врач находит достаточно данных, чтобы перейти к выявлению симптомов психических нарушений.

В беседах нельзя прибегать ни к чрезмерному выражению поддельного сочувствия к бредовым высказываниям, ни к необоснованным обе­щаниям. От психиатра требуется терпение, внимание, серьез­ность, сохранение необходимой дистанции. Во время беседы с больным или родственниками недопустимо писать историю болез­ни (допустимо делать краткие заметки, даты событий, примеры болезненных высказываний, которые помогут потом оформить окончательный текст). Беседа ведется простым, понятным больному языком. Своими вопросами врач не должен ничего навязывать больному, внушать ему то, чего в действительности у него нет, не должен подска­зывать ему симптомы болезни (последнее особенно важно при беседе с экспертными больными). Следует иметь в виду, что в большинстве случаев врач сталкивается не с попытками симуляции болезни, а с диссимуляцией, с стремлением скрыть проявления заболевания.

При сборе анамнеза нельзя ограничиваться констатацией событий, нужно выявлять значение этих событий в жизни больного, его реагирование на внешние события, на вредности, усло­вия, в которых происходило становление его характера, если они происходили в течение жизни.

Полученные от больного субъективные сведения дополняются объективными, полученными из документации, от родственников и иных знающих больного лиц, от соседей по палате, из наблюдений других врачей, медицинских сестер и младшего персонала. Наблюдение за больным ведется не только в кабинетах, но и в палате, в комнате дневного пребывания, на свиданиях с родс­твенниками.

История болезни составляется постепенно. Психический ста­тус дается в виде короткого, но выразительного описания. Недопустимо простое перечисление вопросов схемы с резолюциями - есть такое явление или отсутствует. Схема необходима для того, чтобы ничто в состоянии больного не было упущено. Глав­ным в психическом статусе является описание ведущего синдро­ма, даваемое во всей полноте, но систематизированно (по схе­ме), а не хаотически.

Каждый выявленный симптом должен быть тщательно проверен и конкретизирован, для этого больного просят, например, опи­сать галлюцинаторный голос, его звучание, содержание слов, проекцию и т. п. Слова больного сопоставляют с объективным анамнезом и, наконец, с данными наблюдения за поведением больного.

Симптомы, отмеченные у больного, складываются в синдром. При этом нужно помнить о том, что синдром - это не случайное, а закономерное сочетание симптомов, что симптомы бывают соче­таемые и несочетаемые, т. е. такие, которые не могут встре­чаться одновременно.

Для распознавания нозологической формы болезни, помимо психического статуса, необходим тщательно собранный семейный и личный анамнез, анамнез настоящего заболевания, данные исс­ледования соматического и неврологического статуса, дополни­тельные лабораторные и инструментальные исследования. Все эти данные важны, но в отрыве от психопатологической оценки состояния они не могут явиться достаточными для построения диагноза психического заболевания.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ОБСЛЕДОВАНИЮ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ

Составление психиатрической истории болезни требует от студента не только знаний общей симптоматологии психичес­ких заболеваний, но и умения устанавливать контакт с ребенком, тактично и продуманно ставить вопросы при собирании анамнеза.

История болезни должна быть исчерпывающей, отражаю­щей динамику клинической картины, и в то же время лако­ничной.

Беседа с ребенком ведется спокойно, терпеливо, доброже­лательно. При формулировании вопросов и оценки ответа следует учитывать повышенную внушаемость ребенка, возможность эйдетизма, склонность к фантазированию и иные возрастные осо­бенности его личности. Беседа с больным и наблюдение за поведением составляют неразрывное единство.

В психическом статусе должно быть отражено психичес­кое состояние в момент обследования, описание ведущей оп­ределяющей психопатологической симптоматики и поведения больного в процессе осмотра.

Учитывая возраст и значительные трудности при собира­нии анамнеза и выявлении болезненных изменений со сторо­ны психической деятельности, придается большое значение подробно и тщательно собранному анамнезу со слов матери. Не меньшее значение имеют и другие объективные данные: школьная характеристика, дневник наблюдений детского сада.

Таким образом, при постановке диагноза следует учитывать весь комплекс данных: анамнез со слов больного (если его удалось получить), психопатологические и соматические изменения, объективные сведения (анамнез со слов родных, школьная характеристика, наблюдения воспитателей), результаты лабораторных и инструментальных исследований.

Следует подчеркнуть важность как соматического обсле­дования, так и условий жизни. Именно в детском возрасте нервно-психические изменения нередко обусловлены той или иной патологией со стороны внутренних органов и наличием конфликтной ситуации в семье и школе. Особое внимание следует уделить изучению взаимоотношений ребенка с матерью.

В истории болезни должны быть представлены вопросы социальной адаптации и реабилитации, в частности, тактика врача-педиатра при решении вопроса обучаемости после вы­писки из стационара и всех видов экспертизы.

СТРУКТУРА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

История болезни имеет следующие составные части:

1. паспортная часть
2. запись дежурного врача приемного отделения
3. обследование больного куратором:

а) жалобы

б) данные субъективного анамнеза

в) данные объективного анамнеза

д) развитие настоящего заболевания

е) соматический статус

ж) неврологический статус

з) психическое состояние.

4. Предварительный диагноз и его обоснование.

5. План обследования и лечения.

6. Экспериментально-психологическое обследование.

7. Лабораторные данные.

9. Дифференциальный диагноз.

10. Окончательный диагноз (развернутый).

11.Лечение данного заболевания.

12. Дневник.

13. Эпикриз.

I. Паспортные данные

На титульном листе отметить фамилию, имя, отчество больного, год рождения, адрес больного или близких родст­венников, род занятий, место работы или учебы. Для инва­лидов группа инвалидности по психическому или сомати­ческому заболеванию.

II. Запись дежурного врача

Дата данного поступления в больницу. Кем достав­лен больной (родственниками, медработниками, мили­цией и т. д.). Какие из симптомов заболевания по­служили основанием для направления в психиатрическое учреждение. Описать ведущий психопатологический синдром. Отмечается также сознание, особенности поведения. При описании соматического состояния отмечается только имею­щаяся патология, но обязательно описывается состояние пи­тания, кожные покровы. При наличии ушибов, ссадин и других следов побоев или повреждений их описание производится тщательно и при необходимости составляется акт с подпи­сью дежурного врача, персонала приемного покоя и сопровождаю­щих лиц.

Если больной поступает повторно в данную больницу, то обязательно собирается катамнез (состояние и поведение больного с момента последней выписки до настоящего поступ­ления) — работоспособность после последней выписки, поддер­живающая терапия, причина настоящего обострения