Экстракорпоральные методы детоксикации при острой почечной недостаточности. Показания, методы проведения.

Экстракорпоральные методы детоксикации — это лечебные методы, основанные на элиминации из организма токсических веществ методами физической химии: диализом, фильтрацией, адсорбцией. К ним относится: 1. Лимфосорбция. 2. Гемодиализ. 3. Гемосорбция. 6 4. Плазмаферез. 5. Цитоферез. 6. Иммуноферез. 7. Плазмосорбция. 8. «Искусственная печень» (детоксикация на аппарате Прометей). 9. Энтеросорбция. 10. Применение ксеноселезенки и ксенопечени. 11. Перфузия крови через живые диссоциированные аллогенные или ксеногенные печеночные клетки. 12.Квантовая фотомодификация крови. 13.Внутрисосудистое лазерное облучение крови. Опишу самые популярные:

Гемодиализ. Для его проведения используется аппарат «искусственная почка». Он состоит из диализатора, в котором и происходит очистка крови от уремических токсинов, и монитора, с помощью которого обеспечивается контроль скорости протекания крови и диализирующей жидкости, температуры и химического состава диализирующего раствора, величины трансмембранного давления и другие параметры. Для приготовления диализата используется вода, солевой раствор (концентрат). Но использование неочищенной водопроводной воды недопустимо из-за содержания большого количества загрязнителей, которые вызывают у диализных больных различные патологические проявления. Во всем мире в качестве стандарта для гемодиализной воды приняты требования ААМI (TheAssociationforAdvancementMedicalInstrumentation), разработанные в США. Это является уровнем 1 /10 стандарта питьевой воды, т. е. вода должна быть в 10 раз чище питьевой.Диализат необходимо деаэрировать. В воде содержится большое количество растворенных газов, главным образом, азота и кислорода. Их тем больше, чем ниже температура воды и выше давление в системе водоснабжения. Если не выполнить деаэрацию, то растворенные газы попадут в кровь, но уже в виде мелких пузырьков и попадут в гемоциркуляцию. Происходит непрерывнаямикроэмболизация больного наподобие кессонной болезни. Поэтому все современные аппараты имеют блок деаэрации.корпоральнойдетоксикации организма. Показания. Гемодиализ и его модификации в настоящее время широко применяются для лечения больных с почечной недостаточностью, а в стадии анурии являются единственно возможным средством спасения жизни больного.Недостатки: нарушение обмена кальция и фосфора, возможна гиперфосфатемия (диетотерапия — ограничение продуктов богатых фосфором: брынза, творог, печень, орехи, сыры, йогурт, рыба, бобовые, витамин Д; применение фосфор-биндеров, которые связывают фосфор в кишечнике, гидроокись алюминия, карбонат кальция, ацетат кальция); – озноб в 100 % случаев — вина медработника (не заводской физиологический раствор, несоблюдение стерильности, нарушение срока годности растворов); – гипотензия — самое частое осложнение (высокая скорость ультрафильтрации, избыточное удаление воды, прием гипотензивных препаратов перед гемодиализом, влияние ацетатного буфера, анемия (гемоглобин ниже 100 г/л)); – мышечные судороги из-за чрезмерного удаления воды, низкое содержание натрия в диализате; – гипертензия может развиться из-за высокого содержания натрия в диализате, нужно увеличить скорость фильтрации, т. к. возможна гипергидротация; – тромбоз экстракорпорального круга из-за неадекватной антикоагуляции; – зуд из-за реакции на гемодиализатор, гиперфасфатемия, аллергия на гепарин, однако причины до конца не изучены; – гемолиз из-за гиперкалиемии и др. причин (гемолизированную кровь возвращать больному нельзя!!!); – воздушная эмболия (необходимо всегда проверять возвратную магистраль и следить за мониторингом).

ГЕМОСОРБЦИЯ (ГЕМОПЕРФУЗИЯ).Это метод экстракорпоральной детоксикации, с помощью которого возможно удалять из крови водорастворимые и жирорастворимые токсические субстанции различной молекулярной массы. Используются физический и химический методы: адсорбции и абсорбции на определенном сорбенте токсических веществ, а также ионный обмен на ионообменных смолах. По мнению Н. А. Лопаткина и Ю. М. Лопухина (1989), все разрабатываемые и применяемые в клинике сорбенты можно разделить на 2 группы:

1. Неспецифические, изготавливаемые на основе активированных углей и ионообменных смол, позволяющие удалять из организма широкий спектр токсических веществ.

2. Специфические, аффинные сорбенты и иммуносорбенты. Аффинные сорбенты позволяют избирательно извлекать из очищаемой среды или белковые, или липидные, или другие соединения за счет присущего на поверхности матрицы-носителя лиганда, обладающего сродством с конкретным соединением. В настоящее время создаются селективные сорбенты: – противолейкозного действия (лигандом является аспарагиназа); – используемые в лечении фенилкетонурии (лиганд — фенилаланинаммиаклиаза); – разрушающие мочевину (лиганд — уреаза); – разрушающие мочевую кислоту (лиганд — урикиназа); – извлекающие из крови фенол (лиганд — глюкоронилтрансфераза);

Показания к применению: Экстренные: 1. Острые лекарственные отравления и отравления химическими ядами. От быстроты включения в комплексную терапию гемосорбции зависит жизнь больного. Эффект заметен уже через 30 минут. Предсорбционная подготовка не нужна. 2. Острая печеночная недостаточность. Может входить в предоперационную подготовку и послеоперационное ведение, если острая печеночная недостаточность развилась на фоне острых и хронических хирургических заболеваний. 3. Все виды острого гемолиза. Гемосорбция позволяет вывести свободный гемоглобин из крови, сочетается с гемодиализом. 4. Абстинентный и алкогольный синдром. 5. Синдром включения при реплантации конечностей в микрохирургии. 6. Распространенный гнойный перитонит. 7. Острый некротизирующий панкреатит с ферментативным перитонитом. 8. Ожоговая болезнь в стадии токсемии. 9. Обширные эпифасциальные и забрюшинные флегмоны. 10.Сепсис. 11. Миостенический криз. 19 12. Тяжелые нефропатии беременных с эклампсией. 13.ДВС-синдром (в последнее время он рассматривается литературе как протеиназный взрыв). 14. Бронхиальный статус. 15. При синдроме отторжения в трансплантологии. Плановые: 1. Распространенный псориаз и псориатический артрит. 2. Наследственные пигментные гепатозы (Жильбера и др.). 3. Семейная наследственная гиперхолестеринемия. 4. Саркоидоз Бека. 5. Бронхиальная астма. 6. ИБС. 7. Системные коллагенозы. 8. Рассеянный склероз. 9. При химиотерапии опухолевых заболеваний. 10. Гломерулонефриты.

Аппарат для гемосорбции состоит из колонки с сорбентом, роликового насоса, магистралей, монитора. В основном используется веновенозный контур. Из центральной вены происходит забор крови. Она поступает на колонку с сорбентом, затем очищенная кровь после колонки поступает в организм через периферическую вену. Предсорбционная подготовка в экстренных случаях проводится реаниматологом в отделении реанимации. Главное ее условие — это устранение гиповолемии. С целью улучшения микроциркуляции показано переливание дезагрегантов (трентал, курантил, пентоксифилин, реополиглюкин и др.). Необходима коррекция белка (переливание альбумина, плазмы).

Плазмаферез — это метод детоксикации организма, с помощью которого вместе с удалением части плазмы снижается интоксикация путем выведения токсических или патобиологических субстанций.За один сеанс можно удалять от 600 до 1500 мл плазмы. Для разделения крови на плазму и форменные элементы используют два основных принципа: гравитационный и фильтрационный. Гравитационный основан на отделении форменных элементов от плазмы под действием центробежной силы во вращающихся роторах-делителях. При фильтрационном методе для разделения крови на ее составные части в аппаратах используют специальные мембраны-фильтры вместо роторов-делителей. Это более прогрессивная технология, но в наших условиях она мало доступна. Причинами являются отсутствие промышленного производства отечественныхплазмафильтров и дороговизна импортных. Для замещения удаленной плазмы желательно использовать сбалансированные электролиты (квинтасоль, дисоль, ацесоль, хлосоль и др.), растворы глюкозы, а также препараты крови: альбумин, иногда плазма. Темп и объем восполнения электролитного, белкового обмена. Показания: – приобретенные нарушения жирового обмена–наследственная гиперхолестеринемия – бронхиальная астма; – аутоиммунные заболевания; – псориаз; – рассеянный склероз– хроническая печеночная недостаточность; – абстинентный синдром; – химиотерапии; – миеломная болезнь; – синдром эндогенной интоксикации (редко) при различных гнойно-септических заболеваниях.

12. Оротрахеальная интубация у детей. Техника выполнения. Выбор размера эндотрахеальной трубки.

Шаг 1. позиционирование головы пациента – принюхивающиеся положение. Это положение состоит в мягком сгибании шеи к груди (35°) и сильном разгибании головы к шее (угол 80–85° между саггитальной осью головы на уровне носа и длинной осью шеи) в атлантоокципитальном суставе, что способствует лучшему выравниванию осей зрения, глотки и гортани. “ Когда человек хочет вдохнуть глубже воздух, он инстинктивно принимает данное положение”.

Шаг 2. Открывание рта - рот широко открывают, клинок вводят по правой стороне ротоглотки, стараясь избежать повреждения зубов. Язык смещают влево и поднимают клинком вверх, к своду глотки. Кончик изогнутого клинка вводят в валлекулу (ямку, располагающуюся на передней поверхности надгортанника), приподнимая при этом кончиком прямого клинка собственно надгортанник.

Шаг 3. Выполнение ларингоскопии - рукоятку ларингоскопа продвигают вверх и вперед перпендикулярно к нижней челюсти, пока в поле зрения не появятся голосовые связки. Необходимо избегать опоры на зубы.

 Шаг 4. Введение трубки и удаление ларингоскопа – в правую руку берут эндотрахеальную трубку и проводят ее через раскрытую голосовую щель. Манжетка должна располагаться в верхних отделах трахеи. Ларингоскоп выводят изо рта, вновь стараясь избежать повреждения зубов.

Шаг 5. Раздувание манжеты, фиксация и контроль трубки - чтобы уменьшить повреждение слизистой оболочки трахеи, манжетка заполняется минимальным объемом, обеспечивающим герметичность при искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Для подтверждения нахождения трубки в трахее сразу же после интубации необходимо провести аускультацию над легкими и в области эпигастрия, а также оценить капнографическую кривую на мониторе. При малейших сомнениях относительно положения трубки благоразумнее удалить трубку и вентилировать больного через лицевую маску. Если же трубка находится в трахее её закрепляют в нужном положении тесёмками или с помощью специального набора для фиксации эндотрахеальной трубки.

Абсолютные показания к интубации

Операции, производимые в условиях общей анестезии с применением миорелаксантов. 2. Оперативные вмешательства, при которых либо невозможно, либо проблематично поддержание проходимости верхних дыхательных путей в связи с нарушениями вентиляции легких (положение Фовлера, Тренделенбурга, на животе, с поднятым валиком и др.). 3. Обширные и длительные операции на органах грудной клетки и брюшной полости, а также операции с использованием микрохирургической техники. 4. Внутригрудные оперативные вмешательства, сопровождающиеся операционным пневмотораксом. 5. Оперативные вмешательства на голове, лицевом скелете, шее: в челюстнолицевой хирургии, оториноларингологические вмешательства, при которых возможно попадание крови и секрета в трахею, обширные и продолжительные стоматологические вмешательства, интракраниальные операции. 6. Отсутствие спонтанного дыхания (апноэ). 7. Остро развившиеся или прогрессирующие нарушения ритма дыхания. 8. Тахипноэ более 40 в минуту при отсутствии гипертермии и выраженной гиповолемии. 9. Нарастающие гипоксемия (рO2a60)и/или гиперкапния, несмотря на ингаляцию увлажненного кислорода, купирование болевого синдрома, коррекцию гиповолемии, устранение тяжелых нарушений метаболизма.

Размеры эндотрахеальной трубки. N.B! дети до 8 лет - применять трубки без манжетки .

Дети – диаметр трубки = (возраст/4) + 4 мм. Длина трубки примерно=(возраст/2) + 12 см.

Еще есть вот такие данные: младенцы – до 4 кг - 2.5 мм (безманжеточная). 1-6 мес 4-6 кг – 3.5 мм (безманжеточная). 7-12 мес - 6-9 кг – 4.0 мм (безманжеточная). 1 год 9 кг – 4.5 мм (безманжеточная). 2 года 11 кг – 5.0 мм (безманжеточная). 3-4 года 14–16 кг - 5.5 мм (безманжеточная). 5-6 лет 18–21 кг – 6.0 мм (безманжеточная). 7-8 лет 22-27 кг – 6.5 мм (безманжеточная). 9-11 лет 28-36 кг – 7.0 мм (c манжетой). n 14 лет и взрослые 46+ кг – 7.0 – 8.0 мм (c манжетой).