Интенсивная терапия острой сердечно-сосудистой недостаточности у детей разного возраста.

Симптомы

Симптомысиндрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания зависят от стадии заболевания.

На стадии повышенной свертываемости крови образуются множественные тромбы в различных органах.

При тромбах в сосудах сердца и легких могут возникать эти и другие симптомы:

§ боль в груди (может распространяться на левую руку, плечо, спину, шею, челюсть, верхнюю часть живота);

§ одышка;

§ чувство нехватки воздуха;

§ холодный пот;

§ тошнота;

§ рвота.

Признаки образования тромбов в венах ног:

§ боль в ногах;

§ покраснение;

§ жар;

§ отечность.

При тромбозе сосудов головного мозга может развиваться острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт). Ему сопутствуют:

§ головная боль;

§ потеря сознания;

§ тошнота, рвота;

§ речевые нарушения;

§ слабость в мышцах или обездвиженность руки, ноги на одной стороне;

§ слабость в мышцах или обездвиженность одной стороны лица;

§ онемение преимущественно одной стороны тела.

Образование тромбов в сосудах других органов (например, почек) приводит к их повреждению и нарушению функций (почечная недостаточность).

Постепенно уменьшается количество факторов свертывания крови, так как они расходуются в процессе образования множественных тромбов. В результате ДВС переходит в стадию гипокоагуляции (снижения свертываемости крови). При этом может возникать кровотечение.

Симптомывнутреннего кровотечения (в различные внутренние органы и ткани):

§ кровь в моче – в результате кровоизлияния в мочевой пузырь, почки;

§ кровь в кале – кровоизлияние в желудочно-кишечном тракте (например, в желудке, тонком кишечнике);

§ резкая головная боль, потеря сознания, судороги и другие проявления – при кровоизлиянии в мозг.

Симптомынаружного кровотечения:

§ длительное кровотечение даже из минимальных повреждений кожи (например, из места инъекции);

§ кровотечение из носа, десен;

§ длительное обильное менструальное кровотечение у женщин;

§ точечные кровоизлияния на коже (петехии).

Таким образом, проявления синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания многообразны и зависят от стадии ДВС-синдрома, преимущественного поражения определенных органов.

Неотложная помощь и лечение ДВС- синдрома.

Цель лечения и последовательность действий Мероприятия неотложной помощи (средства действия) Критерии эффективности лечения и самоконтроля действий

1. Организационные мероприятия: Срочная госпитализация в отделение реанимации Предупреждение смертельного исхода. В стационаре необходимо обеспечить динамическое мониторирование АД, ЧСС, ЧД, сатурации О2, диуреза, коагуляционных тестов (время свертывания, МНО, Д-димера, РФМК).

2. Устранение факторов развития ДВС-синдрома (лечение основного заболевания, шока и септической интоксикации) Лечение основного заболевания и острых синдромов (острой почечной, печеночной, надпочечниковой недостаточности и т.д.), шока. Антибактериальная терапия (полусинтетические антибиотики широкого спектра действия); Инфузионная терапия (начинать лучше с введения реополиглюкина (5—10 мл/кг в сутки) и 5- 10% альбумина (в разовой дозе 10—15 мл/кг), затем дополнить общий объем жидкости солевыми растворами, глюкозой и полиглюкином); Высокие дозы глюкокортикоидов. Купирование симптомов заболевания и острых синдромов.

3. Мероприятия, направленные на купирование микротромбообразования Базисная терапия: Гепарин - в I стадии — 150—250 ЕД/кг в сутки; каждые 4—6 ч во II — до 300—400 ЕД/кг в сутки или поддерживать постоянный уровень гепарина в крови путем непрерывной инфузии его в дозе 15 ЕД/кг в 1 ч.; в III — 75—100 ЕД/кг в сутки; в I стадии, по мере улучшения состояния больного, дозу постепенно снижают до 50 ЕД/кг в сутки. Вводят гепарин не реже 4 раз в сутки (можно через каждый час) Степень гепаринизации контролируют коагуляционными тестами. Наиболее простым тестом является удлинение времени свертывания крови по Ли—Уайту. Если время свертывания не нарастает (оно должно увеличиваться в 2—3 раза по сравнению с исходным уровнем), дозу гепарина повышают до 30—40 ЕД/кг-ч. В случае удлинения этого показателя свыше 20 мин ее уменьшают до 5—10 ЕД/кгч.

4. Коррекция уровня антитромбина III и плазменных факторов Свежезамороженная плазма (СЗП) 5—10 мл/кг струйно, в дальнейшем инфузии можно повторять каждые 4—6 ч; сухую плазму 15—20 мл/кг в сутки. Во II стадии ДВС-синдрома при низком содержании антитромбина III лечение начинают с препаратов, содержащих этот фактор (заместительная терапия): альбумина, нативной и свежезамороженной плазмы Уровень антитромбина III повышается. Тест толерантности плазмы к гепарину нормлизуется.

5. Улучшение микроциркуляции и ослабления агрегации тромбоцитов Дезагреганты выраженного действия (курантил, трентал, дропериодол). Дроперидол в разовой дозе 0,1 мл/кг два раза в сутки. Вазодилятаторы (эуфиллин, папаверин, но-шпа, новокаин) - 2,4 % раствор эуфиллина (1,5—2 мг/кг через каждые 6—8 ч). Снижение агрегационной способности тромбоцитов

6. Купирование патологическогофибринолиза. Повторное введение в повышенных дозах ингибиторбв ферментов — контрикала, трасилола, гордокса. Контрикал (трасилол) в дозе 500 ЕД/кг массы. Нежелательно использовать аминокапроновую кислоту, т.к. она подавляет только фибринолиз без блокады других видов протеолиза, что чревато усилением нарушения микроциркуляции и тканевой гипоксии. Купирование геморрагического синдрома, деблокада микроциркуляции.

 7. Устранение избытка факторов коагуляции Плазмоферез при выраженных токсико-септических явлениях, почечной недостаточности, высоком содержании в плазме фибриногена и белков острой фазы, иммунокомплексной патологии, синдромах повышенной вязкости. Удаляют 500 – 1000 мл плазмы с замещением кровозаменителями и СЗП. Купирование геморрагического синдрома, острых синдромов.

8. Коррекция анемии, тромбоцитопении Показание для переливания крови: снижение гематокрита ниже 22%, гемоглобина менее 50—60 г/л и числа эритроцитов ниже 2х 1012 /л. Используют эритроцитарную массу, эритровзвесь, препараты должны быть свежие (односуточные). Повышение гематокрита выше 22%, эритроцитов более 2,5х1012 /л.

 

Интенсивная терапия левожелудочковой недостаточности(по рекомендациям Натальи Николаевны):

1. Возвышенное положение с опущенными ногами. Обеспечить проходимость ВДП (корнцанг/отсос/ пальцем). + венозный доступ.

2. Оксигенотерапия (увлажненный через 30% этанол), носовые катетеры, маска, далее ИВЛ.

3. Фуросемид 1-2мг/кг в/в болюсно+ контроль диуреза. (в норме почасовой диурез 1мл/кг).

4. Нитроглицерин 0,1-0,7мкг/кг развести в 10-20 мл физ. Раствора в\в. Это при САД более 90 мм.рт.ст. Либо перорально ½ для детей для старшего возраста или ¼ таб – для младшего.

5. 1% Морфин 0,1мл/год жизни развести в 10-20 мл физ. растворе- титровать ½ дозы в физ.растворе для младшего возраста-1-2мл, старшего- до 10 мл в/в медленно.

6. Преднизолон 2-3 мг/кг/сутв/в или в/м

7. 2,4% Эуфиллин 5-6мг/кг/сут развести в 10-15 мл физ. раствора. Для снятия бронхоспазма.

Интенсивная терапия правожелудочковой недостаточности:

Возвышенный головной конец.

Ингаляция кислородом + обеспечить проходимость дыхательных путей.

Обеспечить венозный доступ

Диуретики: Фуросемид 1-2 мг/кг

Сердечные гликозиды: Дигоксин 0,1 мл 0,025% раствора/кг.

При кардиогенном шоке, АД ниже 90 мм.рт.ст- вазопрессоры: добутамин 5мкг/кг.

8. Баро- и волюм- травма при проведении искуственной вентиляции легких у новорожденных детей.

Баротравма при ИВЛ – повреждение легких, вызванное действием повышенного давления в дыхательных путях.

Баротравма – это разрыв тканей легких или бронхов в ходе ИВЛ. Последствия разрыва → пневмоторакс или пневмомедиастенум → выключение части легких из газообмена и смещение средостения → гипоксия и нарушения гемодинамики → угроза жизни пациента.

Наиболее часто при ИВЛ баротравма происходит в зонах где альвеолы прилежат к бронхсосудистому ложу.

При баротравме воздух может попасть в интерстиций, средостение, ткани шеи, вызвать разрыв плевры и даже проникать в брюшную полость. Баротравма представляет собой грозное осложнение, которое может привести к летальному исходу. Важнейшее условие профилактики баротравмы – мониторинг показателей биомеханики дыхания, тщательная аускультация легких, периодический рентгенологический контроль грудной клетки.

Пальпация воздуха под кожей шеи или верхней половины грудной клетки – патогномоничный симптом баротравмы легких. При подозрении на баротравму необходима срочная рентгенография грудной клетки. Ранний симптом баротравмы – выявление интерстициальной эмфиземы легких, которую следует считать предвестником пневмоторакса.

При проведении ИВЛ пневмоторакс опасен из-за возможности сдавления легких, крупных сосудов и сердца. Поэтому выявленный пневмоторакс требует немедленного дренирования плевральной полости.по методу Бюллау — способ удаления жидкости и воздуха из плевральной полости с помощью трубчатого дренажа, вводимого путем прокола грудной стенки троакаром и действующего по принципу сообщающихся сосудов. На наружном конце дренажа имеется клапан из перчаточной резины для предупреждения обратной аспирации воздуха.

Волюмотравма – повреждение легочной ткани, вызванное перерастяжением альвеол при применении избыточных величин дыхательного объема (VT). Нормальное значение 6-8 мл/кг.

Дословный перевод – повреждение объёмом. В легкие было введено избыточное количество воздуха. Количество большее, чем лёгкие могут принять без повреждения. Альвеолы растянуты (перевод слова stretch), то есть повреждено большое количество альвеолярных мембран. Повреждение альвеолярных мембран приводит к повышению их проницаемости, накоплению внесосудистой воды в легких и выделению факторов системной воспалительной реакции, что к развитию в тканях дистрофических и некробиотических изменений, определяющих функциональную недостаточность соответствующего органа.

В отделениях реанимации и интенсивной терапии лечение данного состояния проводится согласно с утвержденными протоколами. Которые включают в себя применение препаратов, которые снизят силу системного воспаления, в основном это гормональные стероидные препараты. Также применяется антибактериальная терапия. Возможно назначение сразу трех антибиотиков из разных групп с различным механизмом действия и направленные на самый широкий спектр микроорганизмов, с последующей сменой препаратов и их доз. В любом случае будет проводитсядезинтоксикационная терапия направленная на уменьшение концентрации вредных продуктов обмена в крови.

По мере выявления остальных опасных симптомов терапия будет – симптоматической (в вопросе не указана интенсивная терапия, поэтому тут вкратце и без режима дозирования).