Поздние (тардивные) экстрапирамидные побочные симптомы

Поздняя (тардивная) дискинезия представляет собой следующие патологические насильствен­ные движения, обычно ассоциирующиеся с дли­тельной (не менее двух лет) нейролептической терапией [16]:

• Комплекс насильственных движений челюстно-лицевой мускулатуры.

• Движения губами по типу чмоканья, сосания (напоминает хоботковый рефлекс).

• Хореоатетоидные движения языка.

• Жевательные движения челюстей.

• Хорееподобные и атетоидные движения ко­нечностей и частей тела.

• Любая комбинация этих симптомов.

У некоторых больных поздняя дискинезия может проявляться в течение первого года ин­тенсивной нейролептической терапии. В работе Капе показано, что у больных молодого возрас­та (в среднем 29 лет) частота возникновения поздней дискинезии составила 4% ежегодно в течение первых 5 лет [17]. Этот процент не­сколько выше у больных пожилого возраста. При длительном наблюдении выясняется, что число больных с явлениями поздней дискине­зии становится постоянным, по всей видимос­ти, за счет того, что возникновение новых случаев осложнения уравнивается числом больных со спонтанным выздоровлением. Чаще всего появление поздней дискинезии связано с уменьшением дозировки или отменой нейро-лептического препарата. Симптомы осложне­ния исчезают во время сна, а их интенсивность колеблется в период бодрствования больного. У некоторых больных эти проявления усилива­ются в состоянии волнения и в психотравми-рующих ситуациях.

В большинстве случаев эта симптоматика не прогрессирует и проявляется достаточно умеренно, но у некоторых больных она может быть столь выражена, что ведет к инвалидиза-ции больного. В настоящее время не существует надежных предикторов вероятности возникно­вения поздней дискинезии, но при этом в не­которых работах указывается, что назначение атипичных антипсихотических препаратов (клозапин, рисперидон) может вызвать анти-дискинетический эффект у отдельных больных [17]. Совершенно очевидно, что оценка всех "за" и "против" должна являться важной частью пла­нирования профилактического нейролептического лечения.

Другие поздние синдромы

От поздней дискинезии следует отличать позд­нее (но в целом возникающие несколько раньше поздней дискинезии) проявление различной экстрапирамидной симптоматики — дистонии, акатизии и др. Распространенность поздней дистонии составляет 1,5%. Она достаточно ус­тойчива даже после отмены нейролептиков и, видимо, имеет иное происхождение, чем поздняя дискинезия, так как последняя ухудшается при назначении антихолинергических препаратов, эффективных при дистонии. Лечение поздней дистонии включает отмену (по возможности) нейролептика, назначение антихолинергичес­ких средств и препаратов, вызывающих истоще­ние дофаминовой системы, таких как резерпин или тетрабеназин.

Факторы риска

Ведущим фактором риска как в плане час­тоты возникновения, так и в плане тяжести и длительности поздней дискинезии, является возраст. Наибольшему риску подверга­ются женщины пожилого возраста, а также по­жилые больные, страдающие аффективными расстройствами. В последнем случае при диаг­ностических сомнениях предпочтительно ис­пользовать для профилактического лечения ста­билизаторы настроения, а не нейролептики.

Различные аспекты терапии

Для больных с повышенной чувствительностью к лекарственной терапии наиболее важным ас­пектом профилактического лечения является подбор минимально эффективной дозировки антипсихотического препарата. Применение антипаркинсонических средств может усиливать проявления поздней дискинезии, а назначение резерпиноподобных препаратов или средств, повышающих содержание ацетилхолина в голов­ном мозге (физостигмин, холин, лецитин), уменьшает их выраженность [18]. Трактовка ре­зультатов подобного лечения осложнений не­однозначна. Во многих случаях после отмены нейролептиков происходит спонтанное исчез­новение симптомов поздней дискинезии. С дру­гой стороны, у некоторых категорий больных частота спонтанного развития признаков по­здней дискинезии достигает 50% [19]. В то же, время еще за столетие до появления нейролеп­тиков Крепелин описал явления поздней д кинезии у больных шизофренией.