Острые экстрапирамидные побочные симптомы

Острую побочную экстрапирамидную симп­томатику (ЗПС) можно подразделить на три категории:

• Паркинсонический синдром.

• Острая дистония.

• Акатизия.

Более высокая частота ЭПС связана с при­менением высокопотенцированных препара­тов, таких как галоперидол или флуфеназин.

Паркинсонический синдром характери­зуется такими явлениями, как маскообразное лицо, тремор в состоянии покоя, мышечная ригидность, шаркающая походка и двигательная заторможенность. Более мягкая форма может проявляться как притупление эмоций (внешне напоминающее апатию с отсутствием естест­венности проявления эмоций) и относительным снижением социального функционирования. Эти явления могут быть ошибочно приняты за признаки шизофренического дефицитарного синдрома или постпсихотической депрессии — (необщительность, апатия и интеллектуальное снижение). Описываемая симптоматика иден­тична идиопатическому паркинсонизму и под

дается воздействию антипаркинсонических средств (например, бензтропина). Мышечная ригидность и акинезия купируются с помощью амантадина. Иногда применение нейролепти-ков может вызывать состояние, аналогичное акинетическому мутизму, напоминающее ката-тонию, которое также купируется амантадином.

Дистопию составляют такие явления, как кривошея, запрокидывание головы, спазм гла­зодвигательных мышц и опистотонус.

Акатизией называется состояние двига­тельного беспокойства, проявляющееся насиль­ственным желанием все время находиться в движении и/или невозможностью спокойно находиться в сидячем положении. Это может ошибочно приниматься за явления психотичес­кой ажитации, которая является первичным двигательным расстройством и не поддается волевому контролю больного. Однако в отли­чие от психотической ажитации больной при акатизии испытывает субъективно неприятные ощущения, которые усиливаются при увеличе­нии дозы антипсихотического препарата и уменьшаются при назначении β-блокаторов или бензодиазепинов.

Паркинсонический синдром и акатизия часто возникают на ранних этапах лечения и являются достаточно устойчивыми. Они также могут появляться после длительного периода лечения и сочетаться с явлениями поздней дис-кинезии. Частота возникновения ЭПС не зави­сит от пола и возраста, хотя больные пожилого возраста чаще страдают от поздней дискинезии. Однако существуют половые различия в осо­бенностях проявления ЭПС (например, острая дистония или акатизия и др.).

Хотя эти осложнения имеют довольно ха­рактерную симптоматику, на практике они ча­сто не диагностируются. Это происходит в сле­дующих случаях:

• Дистония может быть принята за проявления причудливой манерности больных.

• Акатизия может быть принята за проявления ажитации.

• Паркинсоническая акинезия может быть при­нята за проявления негативной симптомати­ки — апатии или затянувшейся постпсихоти­ческой депрессии.

Лечение в остром состоянии

Точный своевременный диагноз особенно ва­жен в этой ситуации, так как ошибочная оцен­ка симптоматики как обострения психоза вле­чет за собой увеличение дозировки антипсихо­тического препарата, тогда как необходимо, наоборот, уменьшать дозировки или назначать антипаркинсонические средства. В таких слу­чаях пробное парентеральное назначение пре­паратов типа проциклидина, бензтропина или дифенингидрамина может в течение несколь­ких минут купировать проявления дистонии и тем самым помогает более точно определить диагноз.

ЭПС часто ассоциируется с трудной клини­ческой ситуацией, поскольку действия могут быть достаточно различными — назначение ан­типаркинсонических препаратов, уменьшение дозировки антипсихотического препарата, пе­реключение на другой препарат или комбина­цию этих методов. Решение должно диктоваться характером динамики состояния больного. При уменьшении выраженности психотической симптоматики и стабильном состоянии больно­го можно уменьшать дозировки основного пре­парата, при выраженной психотической симп­томатике необходимо использовать дополни­тельное назначение антипаркинсонического препарата или переключение на другой анти­психотический препарат (последнее также предпочтительно в случае, если ЭПС ограничи­вает возможности наращивания дозировки первоначального препарата).

Острая дистония обычно появляется в пер­вые дни или недели после начала лечения и мо­жет возникать даже после однократной мини­мальной дозировки нейролептика. Хотя эти со­стояния могут исчезать так же внезапно, как и появляются, их лечение должно быть интенсив­ным в силу того, что они психологически осо­бенно неприятны для больного. Иногда дистония может проявляться в виде ларингоспазма. В не­которых случаях дистонические проявления ус­тойчивы к стандартным назначениям и могут купироваться парентеральным назначением ди-азепама, кофеина бензоата или барбитуратов.

Акатизия хорошо купируется назначением пропранолола, бензодиазепинов, амантадина, антихолинергических препаратов или пере­ключением на другой антипсихотический пре­парат. Тот факт, что β-блокаторы эффективны при лечении акатизии, свидетельствует в пользу теории адренергического механизма возникно­вения осложнения. Эффективность пропрано-лола подтверждена результатами нескольких исследований с использованием двойного слепого метода [1-4]. Эти данные позволяют пред­положить более сложную этиологию акатизии, чем просто один из вариантов ЭПС. Назначе­ние бензодиазепинов (клоназепам, диазепам или лоразепам) могут также уменьшать выраженность симптоматики [3,5-10]. Эти средства назначаются в тех случаях, когда существуют противопоказания для использования пропра-нолола [11].

Профилактическое лечение

Вопрос об обязательности профилактического назначения антипаркинсонических средств всем больным, принимающим нейролептики, является спорным. Против него имеются следу­ющие аргументы:

• У многих больных ЭПС никогда не возникает.

• Упомянутое профилактическое лечение в свою очередь может вызывать осложнения в виде сухости во рту, расстройства зрения, помрачения сознания, задержки мочеиспус­кания и иногда непроходимости кишечника.

• Длительное применение этих препаратов мо­жет вызвать кариес зубов и дивертикулез.

• У больных может проявляться токсическое воздействие этих препаратов на психическое состояние, что в тяжелых случаях ведет к дез­ориентировке, расстройству кратковременной памяти и галлюцинаторным расстройствам.

• Увеличение стоимости лечения.

• Антихолинергические средства могут вызы­вать чувство эйфории, что часто ведет к зло­употреблению этими препаратами.

Вместе с тем приведем следующие аргумен­ты в его пользу:

• ЭПС часто причиняет сильные страдания боль­ному, особенно в амбулаторных условиях.

• Диагностика ЭПС достаточно сложна и часто эта симптоматика (в легких случаях) ошибочно принимается за психотические проявле­ния.

• Дополнительное назначение антипаркинсо­нических препаратов редко вызывает серьез­ные осложнения.

Исследования, в процессе которых наблю­дались больные после прекращения антипаркинсонического лечения, продемонстрировали, что не у всех больных (10-70%) в этот период развивается ЭПС. Это указывает на возможную долгосрочную профилактическую эффектив­ность антипаркинсонических препаратов.

Исследование в Spring Grove, при котором больным по принципу случайной выборки на фоне профилактического лечения перфенази-ном назначались антипаркинсонические препа­раты или плацебо, показали, что в первом случае ЭПС возникала у 10% больных, а во втором — у 27% при одинаковой динамике улучшения ос­новной клинической симптоматики [12].

Comaty и др. провели двойное слепое ис­следование с плацебо контролем, при котором после купирования острой ЭПС больным основ­ной группы назначался в качестве поддержи­вающей терапии бензтропин в малых дозах (2 мг/сут) [13]. Частота повторного возникно­вения ЭПС в основной и контрольных группах в последующие 8 дней была одинаковой.

В своей классической работе Chien и др. рандомизированно распределили больных хро­нической шизофренией на три терапевтичес­кие группы: в первой принимали флуфеназина энантат плюс ежедневно антипаркинсони­ческие средства; во втором принимали анти-паркинсонический препарат в течение 5 дней (5 мг/сут) после каждой инъекции флуфенази­на энантата и в третьей принимали флуфена­зина энантата без профилактического антипар-кинсонического лечения [14]. В первой и во вто­рой группах больных частота возникновения ЭПС составила 8-20%, а в третьей - 54%.

В одной работе, основанной на оценке ис­торий болезни, указывается, что профилакти­ческое назначение антипаркинсонических средств в значительной степени предотвращает возникновение ЭПС [15].

После трех месяцев профилактического антипаркинсонического лечения необходимо проводить постепенную отмену этих назначе­ний. При повторном возникновении ЭПС во­зобновление антипаркинсонических назначений также должно периодически сопровождаться по­пытками снижения дозировок. Опять же одним из вариантов профилактического лечения ЭПС является переключение на другой антипсихоти­ческий препарат. Наименьшую частоту возникно­вения ЭПС обеспечивает назначение оланзапи-на, сертиндола, клозапина и низких дозировок рисперидона, а наиболее часто ЭПС возникает при лечении галоперидолом, тиотиксеном, пер-феназином, трифлуоперазином и флуфенази-ном. Тиоридазин, хлорпромазин, хлорпроти-ксен и ацетофеназин занимают с этом смысле промежуточное положение.