Последствия, связанные с отказом от лечения

Перевод абстрактных рассуждений о праве на отказ в реальную действительность дает воз­можность увидеть более опасные последствия отказов, чем казалось на первый взгляд. Напри­мер, известны достоверные данные, демонстри­рующие, что в лечении такого тяжелого забо­левания, как шизофрения применение психо­терапии самостоятельно, без медикаментозного лечения, не дает эффекта [8,9]. Таким образом, эффективных альтернативных, менее жестких вариантов лечения не существует, и поэтому другой выбор — это оставить больного вообще без какого-либо лечения.

Доказано, что отклонение отказа больного в судебном порядке отрицательно отражается на его состоянии и чаще всего занимает не­сколько месяцев (в среднем около четырех). От­сутствие лечения в этот период может нанести серьезный вред самому больному, другим, окру­жающим его больным, их близким, а также зна­чительно отразиться на длительности госпитали­зации. Наиболее важный момент для проведения лечения упускается в тех случаях, когда закон тре­бует рассмотреть отклонение решения больного только в судебном порядке, и необходимо всегда взвешивать, насколько данная отсрочка в лечении повлияет на процесс выздоровления.

Большинство контролированных испыта­ний длится только несколько недель, поэтому лонгитудинальное исследование May и соавт. по сравнению эффективности психотерапии и лекарственной терапии является особенно цен­ным [8, 9]. Больные шизофренией по принципу случайной выборки были разделены на две группы, в одной из которых назначались анти­психотические средства, а в другой меди­каментозная терапия не проводилась. После шестимесячного периода больным из группы, в которой изначально не проводилась медика­ментозная терапия, назначалось активное ле­карственное вещество. Оказалось, что у боль­ных, не получавших лечения на протяжении первых 6 месяцев болезни, ее течение в после­дующие 3-5 лет было более тяжелым и гос­питализировались они в два раза чаще, чем больные в группе с первоначально проведенной лекарственной терапией. Следовательно, это исследование подтверждает высокую ве­роятность отрицательных последствий для больного отсутствия эффективного ле­чения на ранних этапах болезни.

Необходимость периодической повторной оценки назначений

Как можно гарантировать больному соблюде­ние его прав в последующем? В первую очередь, речь идет о гарантированном законом и инст­руктивными материалами в большинстве шта­тов обязательном периодическом пересмотре проводимого лечения. Во-вторых, должна суще­ствовать практика пересмотра лечения по ини­циативе больного, так чтобы больной имел пра­во высказывать сомнения и задавать вопросы по поводу лечения.

СОБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫМ ЛЕЧЕБНЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Следующей важной проблемой после подтверж­дения дееспособности больного и получения его согласия с планом лечения является соблюдение больным лечебных рекомендаций.

Под таким соблюдением понимается следование больным предложенному спе­циалистом плану лечения. Обычно же, и это в лучшем случае, предписанные средства при­нимаются намного реже и нерегулярно, а иногда и наоборот, чаще, чем рекомендовано врачом. Большинство причин, по которым не соблюда­ются рекомендации врача, можно подразделить на следующие группы:

• Рассудочные соображения.

• Временный каприз.

• Категоричный отказ.

• Замешательство.

• Ятрогенные сомнения.

В действительности все проницательные диагностические суждения врача и его блестя­щие лечебные рекомендации чаще всего оста­ются лишь академическими построениями из-за их несоблюдения больным.

Факторы, препятствующие соблюдению больным терапевтических рекомендаций

Признание и умение лучше распознавать эти факторы позволят сократить распространен­ность несоблюдения больным рекомендаций. Часто здесь играют роль такие факторы, как ярлык психически больного, отрицание психи­ческой болезни и нарушение интеллектуальных функций как составная часть болезни, а также забывчивость как один из наиболее весомых факторов. Часто мешает выполнению лечебных рекомендаций появление побочных эффектов, которые больной не считает побочными или о которых врач расспрашивает неадекватно. К этим факторам можно добавить отставленность клинического действия многих психотропных препаратов, а также появление признаков обо­стрения после прекращения лечения. В связи с этим понятие профилактики и предотвращения обострений следует тщательно обсуждать с больным. И наконец, необходимо, чтобы на решение больного следовать рекомендациям врача не влияла стоимость лечения (см. разд. "Стоимость лечения" данной гл.).

Действия, способствующие соблюдению терапевтических рекомендаций

Поскольку несоблюдение режима является по­вседневным фактором клинической практики, необходимо постоянно контролировать его с помощью как непосредственных опросов боль­ного, так и косвенно, время от времени проверяя регулярные записи в дневнике назначений, пересчитывая оставшиеся лекарства и/или про­водя лекарственный мониторинг.

Очень важно выделить и усилить те момен­ты, которые способствуют соблюдению тера­певтического режима. Важнейшим из них для укрепления готовности больного следовать вра­чебным рекомендациям является максимальная поддержка активной роли больного как участ­ника лечебного процесса на всех этапах плани­рования и применения терапии. Эта поддерж­ка предполагает общение на доступном уров­не, формирующее практическое понимание предпосылок для конкретного вида лечения. Взаимодействие в рамках лечебного процесса всегда должно основываться на эмпатии и пол­ном доверии. Решающим фактором часто ока­зывается участие и поддержка семьи и бли­жайшего окружения. И наконец, всегда необ­ходимо акцентировать внимание на положи­тельном влиянии лекарственной терапии на качество жизни больного и по возможности прибегать к наиболее простому режиму при­ема лекарств. Больной и его окружение должны быть хорошо осведомлены о ранних признаках, указывающих на возможное начало обострения (например, расстройство сна как продромаль­ный симптом маниакального состояния), что предполагает повторную клиническую оценку и соответствующие терапевтические меро­приятия.

ОКОНЧАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Вопрос об окончании лечения может быть под­нят по инициативе самого больного, по пред­ложению врача или по взаимной договоренно­сти между врачом и больным. В этих обстоя­тельствах следует подробно обсудить с врачом возможность рецидива болезни с учетом соот­ношения между снижением токсичного и по­бочных эффектов благодаря прекращению ле­чения, с одной стороны, и вероятностью обо­стрения, с другой. Отчасти процедура отмены состоит в обозначении возможной продро­мальной симптоматики, при появлении кото­рой больной должен быть повторно осмотрен с диагностической целью и, возможно, вновь риступить к медикаментозному лечению, что­бы предотвратить полное развитие психотичес­кого эпизода. Однако установка на распознава­ние признаков приближающегося эпизода мо­жет быть не самой рациональной (и даже рискованной) стратегией при некоторых бо­лезнях (см. обсуждение периодической анти­психотической поддерживающей терапии в гл. 5).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Адекватное соблюдение больным терапевтичес­ких рекомендаций является основным факто­ром, предопределяющим успех лечения. Как указывалось в этом разделе, готовность больно­го следовать терапевтическим предписаниям зависит от нескольких факторов. Наибольшее значение, видимо, имеет способность врача доброжелательно и доступно рассказать боль­ному о своих терапевтических представлениях.

Литература

1. Leibenluft E. Sex is complex. Am J Psychiatry 1996; 153 (8): 969-972.

2. Appelbaum PS, Grisso T. Assessing patients' capa­cities to consent to treatment. N Engl J Med 1988; 319:1635-1638.

3. Janicak PG, Bonavich PR. The borderland of auto­nomy: medical-legal criteria for capacity to con­sent. J Psychiatry Law 1980; 8: 361-387.

4. Stanley B, Guido J, Stanley M, Shortell D. The eld­erly patient and informed consent: empirical findings. JAMA 1984; 252: 1302-1306.

5. Roth LH, Meisel A, Lidz CW. Test of competency to consent to treatment. Am J Psychiatry 1977; 134: 279-284.

6. Appelbaum PS. The right to refuse treatment with antipsychotics medications: retrospect and pros­pect. Am J Psychiatry 1988; 145:413-419.

7. Brackel J, Davis JM. Taking harms seriously: in­voluntary mental patients and the right to refuse treatment. Indiana Law Review 1991; 25 (2): 429-473.

8. May PRA. Treatment of schizophrenia: a compar­ative study of five treatment methods. New York: Science House, 1968.

9. May PRA. Rational treatment for an irrational dis­order: what does the schizophrenic patient need? Am J Psychiatry 1976; 133:1008-1012.

Лекарственный менеджмент