Описательно-феноменологический подход 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Описательно-феноменологический подход



Одно время диагноз шизофрения приме­нялся настолько широко, что почти всем больным с наличием психотической симп­томатики независимо от степени выра­женности выставлялся этот диагноз. И на­против, диагноз биполярного расстрой­ства использовался очень ограниченно и выставлялся только в наиболее классичес­ких случаях. Действительно, одно время чис­ло больных шизофренией среди всех госпита­лизированных больных в США было в два раза выше, чем в Великобритании. И наоборот, ди­агноз аффективного расстройства выставлялся в Великобритании в пять раз чаще, чем в Со­единенных Штатах. В целях изучения этого рас­хождения было проведено научное исследова­ние с использованием систематизированной и структурированной схемы истории болезни, в основу которой было положено стандартизо­ванное описание текущего психического состо­яния. Исследование проводилось среди психи­чески больных в Бруклине, США, и в Лондоне, Великобритания [10,11].

В результате в Нью-Йорке многим больным диагноз шизофрения был изменен на диагноз аффективное расстройство, и, как правило, это были психотические варианты депрессивных или маниакальных состояний. Это исследова­ние показало, что многие больные, которым в Соединенных Штатах выставлялся бы диагноз шизофрения, в Великобритании диагностиро­вались бы как больные манией или депрессией.

Диагностические подходы в американской психиатрии начали существенно меняться с появлением специфических диагностических критериев, а также с появлением новых возмож­ностей эффективных способов лечения (напри­мер, препараты лития). Эти критерии первона­чально были сформулированы Feighner и Robins (критерии Фейхнера) и позже расширенны Spitzer, Endicott и Robins в RDC критерии (ди­агностические критерии для научных исследо­ваний), которые стали основой для разработки DSM-III, DSM-III-R и DSM-IV [12-14]. Кроме того, что этот подход носит более наглядный характер, он одновременно подтверждает значение эмпирических данных для разработки четких критериев включения и исключения, валид-ность и надежность которых затем доступна тщательной проверке.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность шизофрении в боль­шинстве стран мира равна приблизительно

1%. В то время как распространенность этого заболевания немного выше в более низких со­циально-экономических классах, в некоторых странах социальная принадлежность родителей пробандов больных шизофренией соответст­вует картине в общей популяции населения [15-17]. Это свидетельствует в пользу гипотезы "социального смещения", в которой говорится о переходе больных шизофренией в более низ­кие социальные слои общества в результате нарушения их социального функционирования. В западном полушарии существует тенден­ция, указывающая на преобладание среди боль­ных шизофренией лиц, рожденных поздней зимой или ранней весной. Это наблюдение предполагает возможное влияние вирусных инфекций на материнский организм и плод с наибольшей вероятностью в течение первого триместра [18, 19]. У женщин начало болезни наступает в среднем на 6 лет позже, чем у муж­чин, и болезнь протекает у них легче. Но во время менопаузы заболеваемость увеличивает­ся, что в целом уравнивает картину заболевае­мости шизофренией среди мужчин и женщин.

СИМПТОМАТИКА

Шизофрения характеризуется позитивной (про­дуктивной) симптоматикой, такой как бредо­вые идеи и галлюцинации, наблюдающиеся на фоне ясного сознания и не связанные с выра­женными аффективными нарушениями. Она также ассоциируется с нарушениями в позна­вательной сфере, такими как утрата последо­вательности и соскальзывание мыслей. Нега­тивная симптоматика (например, бедность речи и содержания мышления, утрата способнос­ти к общению, анергия, апатия и безволие и т.д.) может быть первичной (т.е. дефицитарный синдром) или может являться производной та­ких сопутствующих состояний, как дисфория или неврологические побочные эффекты, вы­званные лекарственными препаратами. Доста­точно типичными являются также нарушения в эмоциональной сфере.

Бредовые идеи — ложные убеждения, кото­рых придерживается больной, несмотря на не­опровержимые доказательства обратного. Бре­довые идеи у больного шизофренией обычно не поддаются разубеждению. Существуют ха­рактерные для шизофрении виды бреда, среди которых преобладают идеи персекуторного типа, а также представления о различных при­чудливых телесных изменениях.

Галлюцинации — это ложное восприятие без наличия реального сенсорного стимула. Чаще всего наблюдаются слуховые галлюцинации в виде различных голосов, которые звучат как внутри тела, так и снаружи. Они могут носить угрожающий или критикующий характер, а так­же понуждать больного к различным нелепым поступкам (так называемые императивные или повелительные галлюцинации). Могут встре­чаться также зрительные галлюцинации. Относи­тельно редко наблюдаются обонятельные гал­люцинации (например, неприятные запахи, ис­ходящие из тела больного) или тактильные гал­люцинации (например, ощущение ползающего внутри тела животного или мурашек на коже).

Для кататонии с элементами негативизма характерно длительное двигательное оцепене­ние, восковая гибкость в сочетании с нелепыми позами и гримасами. Кататоническая симпто­матика не является специфичной для шизофре­нии, так как она может встречаться в психоти­ческих состояниях при других заболеваниях.

Шнейдер описал симптомы первого ранга при шизофрении, где галлюцинации и бредо­вые идеи считаются типичными для таких боль­ных [20, 21]. К этим симптомам относятся:

Звучащие мысли (т. е. больной слышит свои мысли, как бы произносимые вслух).

Обсуждающие голоса (например, когда два или больше голоса обсуждают или спорят по поводу каких-то проблем, при этом иногда говоря о больном в третьем лице).

Голоса, комментирующие поступки больного.

• Идеи физической подчиняемости воздейст­вию извне.

• Ощущения отнятия мыслей под действием чу­жой воли, при которых больной чувствует пустоту внутри головы.

Чувство "сделанности" извне собственных мыслей.

Чувство открытости мыслей (т. е. когда мысли больного независимо от его воли мо­гут слышать окружающие).

Желания, поступки и чувства, не принадле­жащие больному и являющиеся результатом внешнего воздействия.

Бредовое восприятие (т. е. когда больной по-бредовому толкует реально воспринимаемые явления).

Подобная продуктивная симптоматика яв­лялась показанием для проведения интенсив­ной терапии. Эти симптомы редуцировались (как минимум частично) под действием типич­ных нейролептиков. Негативная симптоматика, ведущая к формированию дефекта психической деятельности, является устойчивой к действию типичных нейролептиков и редуцируется при применении новых антипсихотиков (таких как клозапин, рисперидон, оланзапин, сертиндол).

ТЕЧЕНИЕ

В некоторых исследованиях приводится оценка прогноза шизофрении в период, предшество­вавший появлению антипсихотических препа­ратов [22-24]. В большинстве из них плохой прогноз связывался с ранним проявлением по­степенно формирующихся, в основном нега­тивных симптомов и медленным нарастанием психотической симптоматики в отсутствие провоцирующих факторов. Эти больные отли­чались в детстве нелепым и асоциальным пове­дением, и обычно в дальнейшем они никогда не вступали в брак [25-28].

Катамнестические наблюдения за боль­ными с подтвержденным диагнозом ши­зофрения показывают, что приблизитель­но у 95% больных проявления этого забо­левания наблюдаются на протяжении всей жизни и при этом диагноз практичес­ки никогда не пересматривается в сторону аффективной патологии [29,30].

У них часто также отмечались:

• Низкая успеваемость в школе.

Несколько сниженные показатели IQ.

• Отклонения в развитии познавательной и двигательной сферы.

• Расстройства координации зрительно-двига­тельной сферы.

Осложнения в проприоцептивной и вести­булярной сферах.

Напротив, прогноз был благоприятнее у больных с благополучными преморбидными личностными качествами и более типичным социальным функционированием в детском возрасте, у которых шизофреническая симпто­матика развивалась в ответ на какие-либо про­воцирующие факторы и в более позднем воз­расте. У них также можно отметить наличие в семейном анамнезе указаний на аффективную патологию. В клинической картине у таких больных также отмечается аффективная симп­томатика. Это привело к появлению понятий процессуальной и реактивной шизофрении с соответствующими плохим и благоприятным прогнозами [31,32].

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

В 1976 г. Johnstone, Crow и соавт. применили но­вую для того времени методику компьютерной томографии (СТ) для исследования больных ши­зофренией и получили данные о незначитель­но увеличенных размерах желудочков мозга у этих больных по сравнению с представителя­ми контрольной группы здоровых лиц [33]. В действительности это явление было впервые описано в 1927 г., когда Jacoby и Winkley сооб­щили об увеличении желудочков мозга при проведении пневмоэнцефалографии, что было подтверждено в ряде исследований в 30-х го­дах [34]. Более того, больные, у которых размер желудочков был относительно большим, отли­чались большими нарушениями в познаватель­ной сфере, относительной выраженностью не­гативной и скудностью продуктивной симпто­матики. Большой интерес вызвало предложение Crow рассматривать степень увеличения желу­дочков мозга в сопоставлении с выраженностью негативной симптоматики у больного. Дальней­шие исследования с использованием компью­терной томографии и ЯМР подтвердили, что у многих больных шизофренией наблюдается расширение желудочков мозга и связанная с этим корковая атрофия, особенно в височной доле и ядрах гиппокампа [35-38]. Хотя у боль­ных шизофренией не обнаруживается такое нарушение, как гидроцефалия, многочисленные исследования слепым методом с использовани­ем различных способов рентгенографии под­тверждают полученные данные. Необходимо подчеркнуть, что атрофия желудочков и корко­вая атрофия имеют статистическую значимость. Таким образом, несмотря на то что это наруше­ние наблюдается у 30-40% больных шизо­френией, оно значительно превышает таковую в контрольной группе здоровых, а также среди больных с другой психической патологией.

Имеются также свидетельства, что у мате­рей больных шизофренией отмечается высокая частота осложнений во время беременности и родов. Кроме того, у больных шизофренией отмечаются явления минимальной мозговой дисфункции и нарушения в развитии, связан­ные с внутриутробной патологией. Как прави­ло, это наблюдается у больных шизофренией с зафиксированным при исследованиях расши­рением желудочков мозга.

Таким образом, увеличение желудочков мозга и атрофия коры головного мозга поло­жительно коррелируют со следующими показа­телями:

Негативной симптоматикой.

Низкими результатами выполнения некото­рых нейропсихологических тестов.

• Наличием неврологических признаков мини­мальной мозговой дисфункции.

• Недостаточной реакцией на проводимое лечение.

Ухудшением прогноза.

И, наконец, существуют свидетельства, что у больных шизофренией снижен церебральный кровоток, особенно в области лобных долей, В этой области снижается также метаболизм глю­козы, который измеряется с помощью позитрон-эмисссионной томографии. Это особенно проявляется при выполнении психологических тестов со стимульным материалом, который активизирует деятельность мозга в лобных до­лях (например, Wisconsin Card Sort Test).

С точки зрения нозологической система­тики такие больные соответствуют описанному Крепелиным типу болезни с неблагоприятным прогнозом.



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2021-01-08; просмотров: 47; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.19.244.187 (0.016 с.)